Lampiran 1 Surat Ketersediaan Mahasiswa Mengikuti KKN

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MAHASISWA

MENGIKUTI KKN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sara Wati

NIM : 17051020
Program Studi/Jurusan : Pendidikan Matematika
Fakultas : Keguruan dan Ilmu Pendidikan

Menyatakan bersedia/tidak bersedia menjadi peserta dan mengikuti mata kuliah

Kerja Nyata pada Program Kuliah Kerja Nyata (KKN) mahasiswa Universitas
Aahan tahun 2021 pada masa pandemic Covid-19. Bersama ini pula saya
menyatakan dengan sebenarnya bahwa segala konsekuensi dalam mengikuti
program KKN ini menjadi tanggung jawab pribadi dan tidak akan menuntut pihak
manapun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa ada unsur
pemaksaan didalam pembuatannya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kisaran, Maret 2021

Yang membuat pernyataan,

Sara Wati
NPM. 17051020
Lampiran 2. Surat Pernyataan Orang Tua/Wali

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ardin
Alamat : Dusun 1 Urung Pane
No.HP/WA : 082367023099

Adalah benar orang tua/wali dari mahasiswa

Nama : Sara Wati

NIM : 17051020
Program Studi/Jurusan : Pendidikan Matematika
Fakultas : Keguruan dan Ilmu Pendidikan

Menyatakan menyetujui/tidak menyetujui anak tersebut di atas untuk mengikuti

mata kuliah Kuliah Kerja Nyata pada program Kuliah Kerja Nyata (KKN)
mahasiswa Universitas Asahan Tahun 2021 pada masa pandemi Covid-19.
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kisaran, Maret 2021

Yang membuat pernyataan,

Ardin

Lampiran 3. Surat Pernyataan Mahasiswa Mengikuti Protokol Kesehatan

 SURAT PERNYATAAN MAHASISWA MENGIKUTI
PROTOKOL KESEHATAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sara Wati

NIM : 17051020
Program Studi/Jurusan : Pendidikan Matematika
Fakultas : Keguruan dan Ilmu Pendidikan

Menyatakan bersedia/tidak bersedia mengikuti anjuran pemerintah mengenai

protokol kesehatan yang tertuang dalam pedoman pencegahan dan pengendalian
corona virus disease (Covid-19) yang diterbitkan oleh Direktorat Jendral
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Per Maret 2020, dalam peningkatan
kewaspadaan terhadap resiko penularan infeksi COVID-19, bertanggung jawab
atas kesehatan dan keselamatan pribadi selama pelaksanaan KKN mahasiswa
Universitas Asahan Tahun 2021 di desa mitra
Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebaik-baiknya

Yang membuat pernyataan,

Sara Wati
NPM. 17051020

Lampiran 4 Formulir Pendaftaran KKN

 FORMULIR PENDAFTARAN KKN MAHASISWA
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENGETAHUAN
UNIVERSITAS ASAHAN TAHUN 2021
1. Nama : Sara Wati
2. NPM : 17051020
3. SKS telah lulus :
4. IPK Terakhir :
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
7. Alamat : Dusun 1 Urung Pane
8. Penyakit dengan
Perawatan Khusus :
9. No Hp/WA : 082238553191
10. Email : watisara106@gmail.com
11. Program Studi : Pendidikan Matematika
12. Fakultas : Keguruan dan Ilmu Pendidikan
13. Nama Orang Tua/Wali: Ardin
14. Alamat : Dusun 1 Urung Pane
15. No Hp/WA : 082367023099
16. Lokasi KKN :
Provinsi : Sumatera Utara
Kabupaten : Asahan
Kecamatan : Air Joman
Desa/Kelurahan : Punggulan