FORMULIR PENGKAJIAN

KEPERAWATAN
DEWASA

IDENTITAS
Nama Jenis Kelamin :
Umur : Status Marital :
Agama : Penanggung Jawab :
Suku : Alamat :
Pendidikan : Tgl. MRS :
Pekerjaan : Tgl. Pengkajian :
Alamat : No. Reg :
Dx. Medis :
RIWAYAT SAKIT & KESEHATAN
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat penyakit saat ini :

3. Penyakit yang pernah diderita:

4. Penyakit yang pernah diderita keluarga :

5. Riwayat alergi :  Ya  Tidak Jelaskan : ....................................

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :  baik  sedang  lemah

2. Kesadaran :
□ compos mentis  sopor  somnolent  coma  lain-lain :
Tanda Vital :
Tensi : Nadi: Suhu: Pernafasan :
3. Pola nafas :
Irama : □teratur  tidak teratur
Jenis :  dispnoe  kussmaul  ceyne stokes  lain-lain :
Suara nafas : □ vesikuler  stridor  wheezing  ronchi
 lain-lain :tidak ada
Sesak nafas :  ya □ tidak
Batuk :  ya □ tidak Jelaskan : ................................
Masalah Keperawatan

4. Kardiovaskuler :
Irama Jantung : vreguler  irreguler S1/S2 tunggal :  ya  tidak
Nyeri dada :  ya □ tidak
Bunyi jantung : □ normal  murmur  gallop  lain-lain :
CRT : □< 3 detik  > 3 detik
Akral : □ hangat  panas  dingin basah  dingin kering
Masalah Keperawatan :

5. Persyarafan :
 GCS : Eye :4 Verbal :5 Motorik :6
Reflek fisiologis: v patella □ triceps □ biceps  lain-lain :
Reflek patologis: -babinsky - budzinsky - kernig - :tidak ada
Istirahat/tidur : jam/hari
Gangguan tidur :  ada v tidak Jenis: .................
Masalah Keperawatan :tidak ada masalah

6. Penginderaan :
a. Mata
Gerakan mata vnormal  tidak , Jelaskan………
Bentuk mata vnormal  tidak , Jelaskan………
Pupil: v isokor  anisokor  lain-lain: Palpebra: cekung  tidak
Konjungtiva:  anemis □ tidak
Sklera:  ikterus □tidak
Lensa :  keruhv tidak
Visus ka/ki…………………………………….
Gangguan penglihatan:  ya v tidak
Alat bantu  ya □ tidak
Lain-lain:
b. Telinga
Bentuk telinga vnormal  tidak , Jelaskan………

Gangguan pendengaran:  ya v tidak Jelaskan :...........

Alat bantu :  ya □tidak

Lain-lain:
c. Hidung
Bentuk: vnormal  tidak Jelaskan :...........
Gangguan penciuman:  ya vtidak Jelaskan :...........
Lain-lain:
Masalah Keperawatan tidak ada masalah

7. Perkemihan :
Kebersihan : □bersih  kotor
Urine : Jumlah: Warna : Bau :
Alat bantu (kateter): □ ya  tidak
Kandung kemih : membesar  ya □ tidak
Nyeri tekan  ya □ tidak
Gangguan :  anuria  oliguria  retensi □nkontinensia
 nocturia  lain-lain :
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

8. Pencernaan :
Nafsu makan: □ baik  menurun
Porsi makan: □habis tidak Jelaskan:
Minum:pakai NGT jumlah:2000cc/hari jenis minuman:susu
Mulut dan Tenggorokan
Mulut: □bersih  kotor  berbau
 Mukosa: □ lembab  kering  stomatitis
Tenggorokan:  sakit menelan/ nyeri telan □kesulitan menelan
 pembesaran tonsil  lain-lain :
Abdomen
Perut:  tegang  kembung  ascites  nyeri tekan, tidak ada
Peristaltik:30 x/menit
Pembesaran hepar:  ya □tidak Jelaskan:............
Pembesaran lien:  ya □ tidak Jelaskan:............
BAB: 1x/hari Teratur  ya  tidak Lain-lain:
Konsistensi Bau: Warna:
Masalah Keperawatan:
Muskuloskeletal & Integumen :
Kemampuan pergerakan sendi:  bebas v terbatas Jelaskan:.........
Kekuatan otot:

Kulit: □ lembab  kering  eksoriasis

Warna kulit:  ikterus  sianosis  kemerahan
 pucat  hiperpimentasi
Turgor: □ baik  sedang  jelek
Oedema:  ada □ tidak ada Lokasi:......... Lain-lain:.....…
Luka/luka gangren:  ya  tidak Jelaskan : ................................

Masalah Keperawatan

9. Endokrin :
Pembesaran tyroid:  ya □ tidak
Pembesaran limfe:  ya □tidak
Hiperglikemia:  ya □ tidak Hipoglikemia:  ya □ tidak
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

10. Personal hygiene :

Kebersihan secara umum: □ bersih  kotor  berbau
Mandi: hari Sikat gigi: x/hari
Keramas: /hari
Kebersihan kuku □ bersih  kotor
Ganti pakaian: 2x/hari
Masalah keperawatan

11. Psikologis – Sosial – Spiritual :

Ketaatan menjalankan ibadah: □ taat  tidak taat  kadang-kadang
Kegiatan dalam menjalankan ibadah:baik
 Orang yang paling berharga/berarti: ya
Hubungan dengan teman & lingkungan sekitar: baik
Perasaan saat ini: cemas  stres □ biasa saja/tenang
Masalah Keperawatan:tidak ada masalah

Data Penunjang (Lab/ Foto/ dll.) :

Terapi yang didapat:

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

SURABAYA .
Pengambil data,

____naniklusianah__