45

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Tanggal masuk RS : 03 Maret 2019

Taggal pengkajian : 06 Maret 2019

No REG : 455964

Ruangan/Bangsal : Penyakit Dalam Wanita

Diagnosa Medis : CKD (chronic kidney disease)

1. Identitas

a. Identitas klien

Nama : Ny. L

Jenis kelamin :P

Umur/tanggal lahir : 49 thn/04 - juli - 1969

Status perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : swasta

Alamat : Jln Ponegoro

 46

b. Identitsa penanggung jawab

Nama : Tn.S

Jenis kelamin :L

Umur/tanggal lahir : 52 thn

Status perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Hubungan dengan klien: Suami klien

Alamat : Jln Ponegoro

2. Keluhan Utama

a. Saat masuk RS : Sesak,tangan dan kaki bengkak.

b. Saat dikaji : Klien mengatakan bengkak pada kedua tangan

dan kaki, cepat lelah saat melakukan aktivitas berlebihan dan pusing,

sering mual saat makan, dan terkadang badan terasa gatal.

3. Riwayat keluhan utama

Klien datang dengan keluhan bengkak pada kelopak mata dan kedua kaki ±

1 bulan. klien mengeluh sesak, nyeri pada dada sebelah kiri, sakit kepala.

Klien memiliki riwayat Hipertensi dan juga riwayat DM. sebelumnya klien

pernah dirawat di RS Marthen Indey 2 hari,lalu dirujuk ke RS DOk II.

 47

4. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan didalam keluarganya memiliki riwayat hipertensi dan

DM.

Genogram :

49
 48

5. Pola kesehatan fungsional

a. Persepsi sehat/pola penanganan kesehatan.

1) Klien mengatakan bengkak pada mata dan kedua kaki.

2) Klien sudah dirawat 2 hari di RSMarthen Indey.

3) 2 bulan yang lalu klien sempat berobat ke Surabaya namun tidak

ada perubahan.

4) Klien lupa nama obat yang pernah dikonsumsi.

b. Pola nutrisi
Table 3.1 pola nutrisi
MAKANAN / 24 JAM
POLA MAKAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi 3x 2-3x
Jenis makanan Nasi dan laup-paup Bubur
Porsi makanan 1 porsi 7-8 sendok
Keluhan Baik Kurang
MINUMAN / 24 JAM
POLA MINUM SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi Jarang Sering
Jenis minuman Air putih Air putih
± 400 ml
Klien hanya
Jumlah ± 800 ml membasahi bibirnya
saat kering karena
dibatasi minumnyaa
 49

c. Pola eliminasi
Table 3.2 pola eliminasi
BAB

BAB SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi 1x 1x

Konsistensi Lunak Lunak

Warna Cokelat Cokelat

BAK
POLA MINUM SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi 3-4 x Terpasang pampers
Jumlah ± 500 ml 800 ml
Warna Kuning Kuning pekat

d. Pola aktivitas
Table 3.3 pola aktivitas

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Mobilitas rutin Berjualan di warung Duduk diatas tempat
tidur,berjalan ke
kamar mandi
Waktu senggang Nonton Tv bercerita
Penggunaan alat bantu Tidak ada Dibantu oleh
keluarga

e. Pola personal hygine

Table 3.4 pola personal hygine

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Mandi 2x sehari 1x sehari dibantu
oleh keluarga
Mencuci rambut 2x seminggu Belum
Menggosok gigi 2x sehari 2x sehari
Menggunting kuku Saat kuku panjang Belum
Genetalia Hygene Terja/bersih Tidak terkaji
 50

f. Pola istirahat dan tidur

Table 3.5 pola istirahat dan tidur

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Jam tidur siang Jarang tidur siang 1-2 jam
Jam tidur malam 6-7 jam 7-8 jam
Pengantar tidur Doa Doa
Gangguan tidur Tidak ada Kondisi ruangan
yang panas
Perasaan waktu bangun Segar lemas

g. Pola persepsi kognitif

1) Klien tidak ada masalah pada orientasi tempat, waktu, dan orang.

2) Klien tidak ada masalah pada ingatan.

3) Klien tidak ada kesulitan saat berkonsentrasi.

4) Klien mengatakan perlu mempelajari tentang jadwal cuci darah jika

klien pulang nanti.

h. Pola hubungan dan peran

1) Klien bertempat tinggal besama suami.

2) Klien diantar ke RS bersama suaminya.

3) Klien memiliki hubungan yang harmonis bersama suami dan

anaknya.

i. Pola reproduksi seksual

1) Klien tidak ada masalah dengan hubungan suami istri.

j. Pola menajemen stress-koping

 51

1) Klien mengatakan saat klien mengalami stress, klien mendengarkan

lagu untuk menghilakan stressnya.

k. Pola kepercayaan dan nilai.

1) Klien beragama islam.

2) Tidak ada kepercayaan yang bertentangan dengan tindakan medis

maupun keperawatan.

3) Klien aktif dalam mengikuti kegiatan keagamaan

6. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum : Sakit sedang.

b. Kesadaran

Kuantitatif : 15 I=4 V=5 M=6.

Kualitatif : Composmentis.

c. Tanda-tanda vital

Tekana darah : 140/80 mmHg.

Nadi :72 x/m.

RR : 22 x/m.

Suhu badan : 36,7 0c.

Spo2 : 93 %.

d. Berat badan

Sebelum sakit : 43 kg.

Saat sakit : 51 kg.

 52

e. Tinggi badan : 154 cm

f. Kepala

Inspeksi :Warna rambut hitan dan beruban, penyebaran rambut

merata.

Palapasi : Tidak ada nyeri tekan.

g. Muka

Inspeksi : Bentuk wajah oval, terdapat edema pada muka.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

h. Mata

Inspeksi : Edema pada palpebral, scela tidak ikterik, konjungtiva

anemis.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

Reflex cahaya : Pupil kana/kira isokor.

i. Hidung

Inspeksi : Tidak terdapat polip, keadaan septum baik, tidak

terdapat secret.

Palpasi : Tidak ad nyeri tekan pada keempat sinus.

 53

j. Telinga

Inspeksi : Lubang telinga sedikit kotor, klien tidak

menggunakan alat Bntu pendengaran.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

Fungsi pendengaran : Fungsi pendengaran klien baik.

k. Mulut

Inspeksi : Mukosa bibir kering, pucat, warna gusi pucat.

Kemampuan bicara : Kemampu bicara klien baik.

l. Leher.

Inspeksi : Tidak terlihat pembesaran kelenjar tyroid.

Palpasi : Kelenjar tyroid tidak teraba.

m. Thorax

Inspeksi : Bentuk dada normal, terpasangan CDL pada

dada sebelah kiri.

Frekuensi : 22 x/m.

Irama : Teratur/reguler.

Sifat pernafasan : Pernafasan dada/ikut gerak nafas.

Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), tidak ada suara

tambahan.

Perkusi : Terdengar sonor.

 54

Palpasi : tidak ada krepitasi.

n. Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.

Auskultasi : Bunyi BJ I-II regular.

Perkusi : Terdengar pekak.

Palapsi : Ictus cordis tidak teraba.

o. Abdomen

Inspeksi : Bentuk perut datar.

Auskultasi : Bising usus 18 x/m.

Perkusi : Terdenagar timpani.

Palpasi : Tidak ada pembesaran limpa/hepar.

p. Ekstremitas

Atas

Motorik : Kekuatan ka/ki.

44

Terdapat edema pada bagian ekstremitas ka/ki.

Klien dapat merasakan kangsangan nyeri saat diberikan rangsangan.

Bawah

Motorik : Kekuatan ka/ki 4 4

Gaya berjalan : Klien memerlukan bantuandari kelurga

Babinski ka/ki : Negatif

Terdapat edema pada ekstremiras bawah ka/ki

 55

q. Status Neurologis

Syaraf-syaraf kranial:

1) N. I (Olfaktorius)

Klien dapat membedakan bau-bauan seperti tembakau dan kopi.

2) N. II (Optikus)

Klien dapat membaca dengan jarak 15 cm.

3) N. III, IV, VI (Okulomotorius, Toklearis, Abdusen)

Kontraksi pupil: saat diberi rabgsang cahaya pupil mengecil.

Gerakan bola mata: dapat mengikuti gerakan 8 arah.

Pergerakan bola mata: dapat bergerak keatas dan kebawah.

4) N. V (Trigeminus)

Reflek kornea ketika diberi rangsang menggunakan kapas

mengedip.

5) N. VII (Fasialis)

Klien dapat mengekspresikan wajahnya, klien dapat tersenyum,

mengangkat alis, dan mengerutkan dahi.

6) N. VIII (Acustikus)

Klien dapat mendengar menggunakan tes bisik dan bunyi arloji.

7) N. IX dan X (Glosofaring & Vagus)

Klien dapat menelan dan dapat merasakan manis dan asam.

 56

8) N. XI (Assesoris)

Klien dapat memalingkan kepala kearah kanan dan kiri dan dapat

mengangkat bahu.

9) N. XII (Hipoglosus)

Klien dapat menggerakkan lidah keatas, bawah, kanan dan kiri.

r. Genetalia : Tidak terkaji

s. Kulit : Turgor kulit kembali lambat, kemerahan pada tangan

dan kaki

Turgor kulit kembali lambat

CRT > 2 detik

Akral teraba dingin.

 57

7. Pemeriksaan diagnostik

a. Hasil lab

Nama : Ny. L

Tanggal lahir : 01-07-1969

Ruang : Penyakit Dalam Wanita

Tanggal : 05-03-2018

No MR : 455954

Ket klinis : CKD V

Table 3.6 pemeriksaan diagnostik

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Nematolohi
Nematologi rutin
Kadar hemoglobin L 4,3 g/dl 11.0-14.7
Hitung hematorik L 14,09 % 35,2-46,7
Hitung jumlah lekosit 23 10ᶺ3/uL 3,37-8,38
Hitung jumlah trobosit L 1,09 10ᶺ3/uL 140-400
Hitung jumlah eritrosit L 1.80 10ᶺ3/uL 3.69-5,46

Kimia darah
Glukosa darah sewaktu H.206 mg/dl < 140
Albumin L 3.0 g/dl 3.5-5,2

Na K cl
Kalium darah 4,28 mEq/L 3.50-5.30
Natrium darah L 132,10 mEq/L 1,35-148
Cl darah L.0.1.70 mEq/L 98-106
Calcium lon L. 0.98 mEq/L 1,15-1,35
 58

b. Radiologi USG Abdomen

Hepar :Besar normal ochoparenchym heterogen tak meningkat

VH/VP: kesan normal HBD/CBD : kesan normal

Gall bladder : Besar normal dinding tak menebal, tak tampak batu

Lien : Besar normal echoparenchym baik tak tampak

perubahan ST riletur

Pancreas :Besar normal echoparenchym baik tak tampak

pembesaran pada ST riletur

Ginjal kanan : Besar normal echocortekx meningkat batas sinus

cortex iregular tak tampak batu RI-PI menurun

Ginjal kiri : Besar normal echocortekx meningkat batas sinus

kortex ireguler tak tampak ectasis tak tampak batu RI-PI menurun

Vesika urinarial : Besar normal dinding tak menebal mukosa

regular

Kesan : Pyelonephritis bilateral.

 59

8. Terapi medis
Table 3.7 tabel terapi medis
Tanggal 06 Mater 2019

Nama obat Dosis Cara pemberian waktu

No
1. Katropil 1 x 10 mg Oral 06.00
2 Amolodipin 1x 10 mg Oral 18.00
3 Spinorolakton 1x 100 mg Oral 06.00
4 ISDN 2x 5 mg Oral 06.00,18.00
5. Furosemit 2x1 (10mg) Injeksi 07.00,19.00
6 OMZ 2 x1 (5mg) Injeksi 07.00,19.00
7. Ondansentrol 3x1 (5mg) Injeksi 15.00,23.00,07.00
8. Nacl 09% + biknat 5 20 tts IVFD Selama 3 hari
tts
9. Nicardipin + Nacl 50 cc IVFD Tanggal 06 Tep off
tanggal 7
 60

9. Klasifikasi data - IWL : 510 cc/24 jam

Balance : 859 – 1310 = -450 cc
 61

10. Analisa data

DS/DO Etiologi Problem

1. DS : Klien mengatakan Retensi Na Kelebihan volume
 Badan bengkak pada cairan
kaki dan tangan
 Lemah/lemas Total CES naik
 Berat badan naik
selama sakit
DO : Klien tampak
Tek kapiler naik
 Edema pada kaki dan
tangan
 Edema pada palpebral
 BB 51 kg Vol .interistisial anik
 Td : 140/80mmHg
 Nadi : 72x/m
 RR : 22x/m Edema
 Sb : 36,70c
 Urine : 800 cc
 Terdapat piting Preoad naik
edema
 Input:
Intake : Beban jantung naik
- Minum : 400 cc/ 24
jam
- IVFD : 209 cc/24 Hipertrofi ventrikel kiri
jam
- Transfusi : 250 cc/ 24
jam
Output: Payah jantung
- Urin : 800 cc/ 24
jam
 IWL : 510 cc/24 jam Cop turun
Balance: 859 – 1310
= - 450 cc
Aliran darah ginjalturun

RAA turun

Retensi Na & H2o naik

 62

2. DS : klien mengatakan : Sekresi protein terganggu

 Nafsu makan menurun Nutrisi kurang
 Saat makan klien
merasa mual dan Sindrom uremia
muntah
DO : klien tampak
A:
Gangguan keseimbangan
 TB : 154 cm
asam-basa
 BB : 51 kg
 LILA : 25 cm
 IMT : 51/(1,54)2 =
21 Prod asam naik
B:
 HB : 4,3 g/dl
 Albumin : 3,0 g/dl As.lambung naik
C:
 Pasien tampak lemas
D: Nausea,vomitus
Diet Protein

3. DS : Klien Suplai darah ginjal turun Ketidak efektifan

mengatakan perfusi jaringan perifer
 Pusing
 Mudah lelah saat GFR turun
melakukan aktuvitas
berlebihan
DO : Klien tampak
GGK
 Bibir kering dan
pucat
 Konjungtiva anemis
 Akral dingin Sekresi eritropoitis
 CRT > 2 detik menurun
 HB : 4,3 g/dl
Spo2 : 94 %
Produksi HB turun

Oksihemoglobin turun

Suplai o2 kasar turun

 63

Intoleransi aktivitas
4. DS : Klien mengatakan : Suplai darah ginjal turun
 Kelin mengatakan
nafsu makan menurun
 Klien mudah lelah saat GFR turun
melakukan aktivitas
DO : klien tampak :
 Saat berakttivitas
dibantu oleh keluarga
GGK
HB 4,3 gm/dl

Sekresi eritropoitis turun

Produk Hb turun

Oksihemoglobin turun

Suplai o2 kasar turun

5. DS : Klien Mengatakan : Sekresi protein terganggu Gangguan intregitas

 Badan terasa gatal, kulit
pada tangan dan kaki
DO : Klien tampak : Sindrom uremia
 Kaki dan tangan
kemerahan
 Klien sering mengaruk
kaki dan tangan
Bibir kering dan
Perpospatemia
pucat

Pruritis
 64

B. Diagnosa keprawatan prioritas

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penambahan berat badan dalam

waktu sangat singkat.

2. Nutrisi kurang berhubungan dengan mual dan muntah.

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan

sirkulasi darah ke perifer.

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan berhubungan dengan keletihan.

5. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan pruritus, gangguan status

metabolik sekunder.
 65

C . Asuhan keperawatan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY L DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CKD (CHONIC KIDNEY DISEASE), DIRUANG PENYAKIT DALAM WANITA
RSUD JAYAPURA
Nama : Nn. L Tanggal Masuk : 03-03-
2019
Umur : 49 Thn Tanggal Pelaksanaan : 06-03-
2019
Ruangan : Penyakit dalm Wanita No. RM : 4559 64
Dx. Medis : CKD (chonic kidney disease) V

TUJUAN DAN
DIAGNOSA TGL / PARA
NO KRITERIA INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN JAM F
HASIL
1. Kelebian volume Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Mengetahui 06 Mar 1. Mengobservasi Tgl
cairan berhubungan tindakan TTV : keadaan umum 2019 TTV 06/03/2019
dengan penambahan keperawatan selama - TD, Nadi, klien. R: Jam: 20.00
berat badan dalam 3 x 24 jam RR, SB. 08.00 - TD 140/80
waktu singkat. diharapkan mmHg
S : klien
kelebihan volume 2. Monitor 2. Menghindari - Nadi 72 x/m
DS: cairan dapat teratasi, kelebihan pemasukan cairan - RR 22x/m
mengatakan
- Klien mengatakan dengan kriteria hasil cairan. yang berlebihan. - SB 36,70c bengkak
badan bengkak : 3. Kaji lokasi 3. Mengobserfasi 08.05 2.Memonitor belum
pada kaki dan 1. Tercapainya dan luas lokasi dan luas kelebihan volume berkurang.
 66

tangan. kepatuahan edema. edema. cairan.

Lemah dan lemas pembatasan diet R: O : klien
- Berat badan naik dan cairan. 4. Batasi 4. Cairan yang - Produksi urin tampak :
saat sakit. masukan masuk sesuai 800cc/24 jam. - klien edema
DO: 2. Piting edema cairan. kebutuhan.
pada
Klien tampak : berkurang. 08.15 3.Mengkaji lokasi
- Edema pada kaki 5. Hitung 5. Menghindari dan luas edema.
palpebral
dan tangan. balance pemasukan cairan R: tidak
- Edema pada 3. Tanda-tanda vital cairan. berlebihan. - Edema pada berkurang.
palpebral. dalam batas palpebral. - edema pada
- BB 51 kg normal. 6. Lanjutkan 6. Mempermudah 4. Membatasi kaki dan
- Td 140/80 mmHg program kerja ginjal dalam masukan cairan. tangan tidak
- Nadi 72x/m 4. Menunjukan tindakan filtrasi di luar R: bekurang.
- RR 22x/m pengeluaran HD. tubuh.  Input:
- SB 36,70c urine normal 08.25 Intake : Intake :
-Produksi urine 800 (0,5-1 7. Lanjutkan 7. Membantu - Minum : 400 cc/ - Minum :
cc kg/BB/jam. instruksi mengeluarkan 24 jam 400cc/24
-Terdapat piting dokter cairan berlebihan. - IVFD: 209 jam
edema 5. Edema dalam cc/24 jam - IVFD :
Intake : berkurang. pemberian - Transfusi : 250 209cc/24
- Minum : 400 terapi cc/ 24 jam. jam
cc/ 24 jam diuretic - Transfusi :
- IVFD : 209 sesuai 859 250cc/24
cc/24 jam indikasi. jam
- Transfusi : 250 cc/ Output:
24 jam 08.45 5.Balance cairan = - Urin :800 cc/
Output: I – O : 859 – 24 jam
- Urin : 800 cc/ 24 1310 = - 450 cc - IWL : 510
jam cc/24 jam
- IWL : 510 Balance: 859
cc/24jam – 1310 = -
Balance: 859 – 450 cc
1310 = - 450 cc

A : Masalah
 67

belum teratasi.

P: Lanjutkan
intervensi.
Nutrisi kurang dari Setelah dilakukan 1. Anjurkan 1. Dapat meningkatkan 06 Mar 1.Menganjurkan Tgl
2. kebutuhan tubuh tindakan klien makan masukan kalori 2019 klien makan 06/03/2019
berhubungan dengan keperawatan 3x 24 sedikit tapi sesuai kebutuhan. sedikit tapi sering. Jam : 14.00
mual, muntah dan jam diharapkan sering. 08.50 R:
kerapuan kapiler pemenuhan 2. Memberikan - klien dan S : Klien
yang diantadengan. keseimbangan 2. Berikan pengetahuan pada keluarga megerti mengatakan :
DS : Klien nutrisi pada klien informasi klien dan kelarga dan paham - Saat makan
mengatakan : terpenuhi dengan tentang nutrisi saat penting denagan anjuran klien merasa
- Nafsu makan kriteria hasil : kebutuhan dan dalam proses perawat. mual.
menurun. 1. Mampu pentingnya penyembuhan.
- Saat makan mengidentifikasi nutrisi. 08.55 2.Memberikan
klien merasa kebutuhan 3. Meningkatkan nafsu informasi tentang O : klien
mual dan nutrisi. 3. Lakukan oral makan klien. kebutuhan nutrisi. tampak :
muntah. hygine R: - Makan 6-7
DO : 2. Tidak ada tanda- sebelum - Klien dan sendok.
Klien tampak : tanda malnutrisi. makan. 4. Merangsang nafsu keluarga
makan. mengerti tentang A:
A: 3. Tidak terjadi 4. Berikan air informasi yang - TB:154 cm
- TB : 154 cm penurunan berat hangat 5. Membantu dalam diberikan - BB :51 kg
- BB : 51 kg badan yang sebelum proses perawat. - LILA:25
- LILA : 25 cm drastic. makan penyembuhan. cm
- IMT : 09.00 3. Melakukan oral - IMT:
51/(1,54)2 = 21 5. Monitor 6. Menstimulus hygime. 51/(1,54)2
B: jumlah keinginan klien R: = 21
- HB : 4,3 g/dl nutrisi dan untuk makan. - Saat makan dan B:
- Albumin : 3,0 kalori. setelah makan - HB:4,3
g/dl 7. Bau menyengat mulut klien g/dl
C: mempengaruhi dibersihkan. - Albumin
- Pasien tampak selera makan klien. 3,0 g/dl
lemas 6. Bersihkan 8. Karena mual dan 09.05 4. Memberikan air C:
D: dan rapikan muntah dapat hangat sebelum - Pasien
 68

- Diet Protein lingkungan mempengaruhi makan. tampak

klien. pemenuhan nutrisi. R: lemas
- Klien minum air - Tidak
7. Hindari klien 9. Pemberian sebelum makan. menghabis
dari bau makan/diet sesuai kan
menyengat. dengan masalah 09.10 5.Memonitor jumlah makanan.
kesehatan. nutrisi dan kalori. D:
8. Monitor R: - Diet
mual, - Klien makan 6-7 Protein.
muntah. sendok.

9. Kolaborasi 6.Membersihkan
dengan tim 09.20 dan merapikan A : masalah
gizi dalam lingkungan klien. belum
pemberian R: teratasi.
diet protein. - Keluarga klien
selalu merapikan
linkungan klien P : lanjutkan
setelah makan. intervensi.

09.23 7.Menghindari klien

dari bau
menyengat.
R:
- Membersihkan
lingkungan klien
yang kotor dan
dau.

09.25 8.Monitor mual,

muntah.
R:
- Klien tampak
mual saat
makan.
 69

Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Memamtau keadaan 06/03/2 1. Memonitor TTV Tgl 06/03/2019
perfusi jaringan tindakan TD,Nadi, RR, umum. 019 R: Jam : 14.00
3. perifer berhubungan keperawatan selama SB, SpO2. 08.00 - TD : 140/80
dengan penurunan 3 x 24 jam 2. Mengetahui denyud mmHg S: klien
sirkulasi darah ke ketidakefektifan 2. Monitor nadi dalam batas - Nadi : 72x/m mengatakan
perifer. jaringan perifer komperhensif normal dan CRT - RR : 22 x/m - Pusing.
DS : dapat teratasi dari sirkulasi tidak lebih dari > 2 - SB : 36,70c - Mudah lelah
Klien mengatakan dengan kriteria perifer detik. - Spo2 : 93% saat
- Pusing. hasil: (denyut nadi berjalan.
- Mudah lelah 1. Tidak terjadi perifer, 2.Memonitor
saat melakukan penurunan CRT,warna 3. Mengetahui apakah komperhensif dari O: klien
aktuvitas kesadaran. dan suhu) ada edema pada 08.10 sirkulasi perifer tampak
berlebihan. perifer. (CRT) - KU : lemah
DO : Klien tampak 2. Tekanan systole 3. Observasi R: - TTV
- Bibir kering dan dan diastole edema perifer 4. Melancarkan aliran - CRT > 2 detik TD: 140/80
pucat dalam batas darah ke jaringan mmHg
- Konjungtiva normal. 4. Ubah posisi perifer. 08. 14 3.Obsevasi edema Nadi 72x/m
anemis setia 2 jam perifer RR : 22x/m
- Edema pad kaki 3. Tidak ada 5. Mencegah R: CRT > 2 detik
dan tangan ortostatik 5. Monitor terjadinya - Edema pada kaki
- CRT > 2 detik hipertensi. adanya peradangan pada dan tangan A: Masalah
- HB : 4,3 g/dl tromboplebitis pembuluh arah. belum teratasi.
- Spo2 : 94 %. 4. Tidak ada 08.25 4.Mengubah posisi
tanda-tanda 6. Berikan 6. Memenuhi jumlah setiap 2 jam. P: Lanjutkan
peningkatan transfuse Hb dalam batas R: intervensi.
tekanan sesuai dengan normal. - Memposisikan
intracranial. program kaki dan tanagan
dokter yaitu lebih rendah dari
5. CRT tidak > 2 250 cc/ 24 jantung.
detik dan jam.
Tidak terjadi 08.35 5.Memonitor
edema pada adanya
perifer. tromboplebitis.
R:
- Edema pada
 70

pergelangan
tangan dan kaki.
Intoleransi Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Mempengaruhi 1. .Memonitor TTV Tgl 06/03/2019
4. aktivitas tindakan TD, Nadi, RR. pemilihan 08.00 R: Jam : 14.00
berhubungan keperawatan selama intervensi. - TD : 140/80
dengan suplai 3 x 24 jam 2. Kaji mmHg S: klien
diharapkanmampu kemampuan 2. Mencegah - Nadi :72 x/m mengatakan
oksigen dan
melakukan aktivitas klien untuk terjadinya - RR : 22x/m - Saat merubah
nutrisi yang ADL secara mandiri melakukan kardiopulmonal posisi klien
menurun. dengan kriteria aktivitas dari upaya jantung 09.15 2. mengkaji tidak merasa
DS : hasil: dan paru untuk kemampuan pusing.
Klien mengatakan 1. Klien mampu 3. Ubah posisi membawa oksigen klien untuk
- Kelin melakukan tiap 2 jam ke jaringan. melakukan O: klien
mengatakan aktivitas ADL secara aktivitas. tampak
nafsu makan secara mandiri. perlahan dan 3. Hipotensi R: - Lelah
menurun. pantau postural/hipoksin - Klien hanya - TD : 140/80
- Klien mudah 2. Mampu terhadap menyebabkan biasa berjalan mmHg
lelah saat berpindah pusing. pusing. ke kamar - Nadi :
melakukan dengan atau mandi untuk 72x/menit
aktivitas. tanpa bantuan 4. Ciptakan 4. Meningkatkan membersihkan - RR : 22 x/m
DO : alat. lingkungan istirahat untuk tubuh. - Klien tidur
klien tampak : yang aman menurunkan setelah
- Saat berakttivitas dan nyaman kebutuhan oksigen 10.00 3.Mengubah posisi melakukan
dibantu oleh 3. Berpartisipasi yang berlebihan. tiap 2 jam perlahan aktivitas.
keluarga dalam aktivitas 5. Bantu klien dan pentau terhadap - Dibantu
- HB 4,3 gm/dl fisisk tanpa dalam 5. Bantu dalam pusing. keluarga
disertai melakukan pemenuhan R: dalam
peningkatan aktivitas aktivitas klien. -Klien mengatakan pemenuhan
tekanan darah, sehari-hari saat merubah ADL.
nadi, dan RR. 6. Menghindarkan posisi klien tidak
6. Anjurkan klien dari resiko merasa pusing. A: Masalah
kepada klien jatuh. belum teratasi.
untuk 4.Menciptakan
melaporkan 10.15 lengkungan yang P: Lanjutkan
bila tidak aman dan nyaman. intervensi.
 71

mampu untuk R:
beraktivitas Klien tidur saat
selesai melakukan
aktivitas.

5. Membantu klien
dalam pemenuhan
10.20 ADL
R:
- Klien dibantu
keluarga dalam
pemenuhan ADL.

6.Menganjurkan
kepada klien untuk
10.25 melapor bila tidak
mampu untuk
beraktivitas.
R:
- Klien dan
keluarga mengerti
pesan yang
disampaikan
perawat.
Kerusakan Setelah dilakukan 1. Kaji integritas 1. Mencegah 10.30 1. Mengkaji Tgl 06/03/2019
integritas kulit tindakan kulit dan terjadinya lesi integritas kulit Jam : 14.00
5. berhubungan keperawatan 2x 24 turgor kulit. dan turgor kulit.
dengan pruritus, jam diharapkan 2. Agar terhindar dari R: S : Klien
kerusakan integritas 2. Jaga rasa pruris. - Kulit kering. mengatakan :
gangguan status
kulit dapat teratasi kebersihan - Rasa gatal
etabolic sekunder dengan kriteria kulit agar 10.35 2. Menjaga sering
yang ditandai hasil: tetap bersih 3. Membantu kebersihan kulit mncul.
dengan : 1.Integritas kulit dan kering. pemenuhan darah agar tetap bersih - Terutama
DS : yang baik dapat kejaringan perifer. dan lembab. pada bagian
klien dipertahankan. R: tangan,
 72

mengatakan : 3. Mobilisasi - Klien selaluh kaki, dan

- Badan terasa 2.Perfisi jaringan klien setiap 2 4. Mengetshui apakah mengeringkan belakang.
gatal, pada tangan baik. jam sekali. terjadi kemerahan bagian tubuh
dan kaki. pada kulit. yang basah. O : klien
DO : tampak :
Klien tampak : 4. Monitor kulit 10.45 3. Memonitor kulit - Mengaruk
- Kaki dan tangan 3.Mampu akan adanya 5. Menyerap sisa-sisa akan adanya tangan dan
kemerahan. melindungi kulit kemerahan. metabolic/keringat kemerahan. kaki.
- Klien sering dan agar klien tidak R: - Kemerahan
mengaruk kaki mempertahankan merasakan pruris. - Tangan klien pada tangan
dan tangan. kelembaban kulit 5. Anjurkan kemerahan pada dan kaki.
- Bibir kering dan dan perawatan klien memakai area yang gatal.
pucat. alami. baju yang 6. Mengurangi pruris A : Masalah
longgar. yang dirasakan. 10.55 4. Menganjurka belum teratasi.
klien memakai
baju yang P : lanjutkan
6. Oleskan lotion longgar. intervensi.
atau minyak R:
pada daerah - Klien memakai
yang gatal. baju yang
longgar dan
serap keringat.

11.00 5. Mengoleskan
lotioan/minyak
pada daerah yang
gatal.
R:
- Saat badan klien
gatal klien
mengolesi
minyak telon
pada bagian
tubuh yang gatal.
 73

D. Evaluasi
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. L Tanggal MRS : 03/03/2019

Umur : 49 tahun Tanggal Pengkajian : 06/03/2019
Ruangan : Penyakit Dalam Wanita No. Reg : 4559 64
Diagnosa Medis : CKD (chonic kidney disease) V
Catatan Perkembangan Tanggal 07 Maret 2019
 74

HARI/TGL NO. DX JAM CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) EVALUASI PARAF

Jumat, 07 1 08.00 S : Klien mengatakan bengkak pada kaki dan S : badan masi bengkak pada kaki
Maret 2019 tangan dan tangan.

O : Klien tampak : O : klien tampak :

- Bengkak pada palpebral - klien bengkak pada kaki dan
- Bengkaka pada kaki dan tangan tangan.
- bengkak pada palpebral.
A : Masalah belum teratasi - TD : 140/90 mmHg
- Nadi : 82x/m
P: Lanjutkan intervensi - RR : 22x/m
- SB 36,50C
I: Intake :
08.15 1. Observasi TTV : - Minum : 400 cc/ 24 jam
- TD, Nadi, RR, SB - IVFD : 209 cc/24 jam
R: - Transfusi : 250 cc/ 24 jam
- TD : 140/90 mmHg Output:
- Nadi : 82x/m - Urin : 800 cc/ 24 jam
- RR : 22x/m - IWL : 510 cc/24 jam
- SB 36,50C Balance: 859 – 1310 = - 450
cc
08.20 2. Monitor kelebihan cairan.
R:
Intake : A : Masalah belum teratasi.
- Minum : 400 cc/ 24 jam
- IVFD : 209 cc/24 jam P : Lanjutkan intervensi.
- Transfusi : 250 cc/ 24 jam
Output:
- Urin : 800 cc/ 24 jam
- IWL : 510 cc/24 jam Balance: 859 – 1310 =
- 450 cc

08.35 3. Kaji lokasi dan luas edema.

 75

R:
- Bengkak pada kaki dan tangan.
- Bengkak pada palpebral.

09.00 4. Monitor masukan cairan

R:
Input:
Intake :
- Minum : 400 cc/ 24 jam
- IVFD: 209 cc/24 jam
- Transfusi : 250 cc/ 24 jam.

859 c
10.00 5.Balance cairan =
I – O : 859 – 1310 = - 450 cc

Jumat, 07 2 08.25 S : Klien mengatakan : S : Klien mengatakan masi sering

Maret 2019 Saat makan klien masih merasa mual. mual saat makan.

O : klientampak : O : Klien tampak :

- makan hanya 8 sendok. - Menghabiskan makan 8 sendok.
- Bising usus 20 x/m - lemas
- lemas - Lingkungan sekitar klien bersi.
- Tidak tecium bau menyengat pada
A : Masalah belum teratasi. lingkunga sekitar klien.
- Bising usus 20x/m
P : Lanjutkan intervensi. A:
- TB : 154 cm
I: - BB : 51 kg
09.10 1. Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering. - LILA : 25 cm
R: - IMT : 51/(1,54)2 = 21
- klien dan keluarga megerti dan paham B:
denagan pendapat perawat. - HB : 4,3 g/dl
- Albumin : 3,0 g/dl
09.20 2. Memberikan informasi tentang kebutuhan C:
 76

nutrisi. - Pasien tampak lemas

R: - Tidak menghabiskan makanan
- Klien dan keluarga mengerti tentang informasi D:
yang berikan perawat. - Diet Protein.

09.30 3. Melakukan oral hygime. A : masalah belum teratasi.

R:
- Saat makan dan sedelum makan mulut klien P : lanjutkan intervensi.
dibersihkan.
4. Memberikan air hangat sebelum makan.
R:
09.40 - Klien minum air sebelum makan.

5. Memonitor jumlah nutrisi dan kalori.

R:
- Klien makan 8 sendok.

10.00 6. Membersihkan dan merapikan lingkungan

klien.
R:
- Lingkungan sekitar klien bersih.

10.20 7. Menghindari klien dari bau menyengat.

R:
- Tidak ada bau menyengat di lingkungan
sekitar klien.

10.24 8. Monitor mual, muntah.

R:
- Klien masi sering mual saat makan.

Selasa, 07 3 S: klien mengatakan : S: klien mengatakan

Maret 2019 08.15 - Pusing. - Masih pusing saat selesai
- Mudah lelah saat berjalan. beraktivitas.
- Mudah lelah saat berjalan.
 77

O: klien tampak :
- Lemah. O: klien tampak
- KU : lemah
A: Masalah belum teratasi. - TTV
TD: 140/90 mmHg
P: Lanjutkan intervensi. Nadi 82x/m
RR : 23x/m
I: Spo2 : 93%
08.25 1. Memonitor TTV CRT > 2 detik
R:
- TD : 140/90 mmHg A: Masalah belum teratasi.
- Nadi : 82x/m
- RR : 23 x/m P: Lanjutkan intervensi.
- SB : 36,50c
- Spo2 : 93%

08.35 2. Memonitor komperhensif dari sirkulasi perifer

(CRT).
R:
- CRT : > 2 detik.
08.45
3. Obsevasi edema perifer.
R:
- Edema pada kaki dan tangan.

08.55 4.Mengubah posisi setiap 2 jam.

R:
- Memposisikan kaki dan tanagan lebih rendah
dari jantung.

5.Memonitor adanya tromboplebitis.

09.05 R:
- Edema pada pergelangan tangan dan kaki.

Jumat 07 4 10.00 S: klien mengatakan : S: klien mengatakan masih merasa

 78

Maret 2019 - Sedikitp pusing saat melakukan aktivitas pusing saat melakukan aktivitas.

O: klien tampak O: klien tampak

- Lelah. - Lelah.
- Klien berjalan memegan
A : masalah belum teratasi. tempok/dibantu keluarga.
- TD : 14/90 mmHg.
P : Lanjutkan intervensi. - Nadi : 82 x/m.
- RR : 23 x/m.
I:
10.10 1.mengkaji kemampuan klien untuk melakukan A: Masalah teratasi.
aktivitas
R: P: lanjutkan intevensi intervensi.
- Klien hanya biasa berjalan ke kamar mandi
10.15 untuk membersihkan tubuh.
2. Memonitor TTV
R:
- TD : 140/90 mmHg.
- Nadi :82 x/m.
- RR : 23x/m.

10.20 3. Mengubah posisi tiap 2 jam perlahan dan

pentau terhadap pusing.
R:
-Klien mengikuti instruksi perawat.

10.35 4. Menciptakan lengkungan yang aman dan

nyaman.
R:
- Laken klien diganti.
- Klien merasanya nyaman.

5.Membantu klien dalam pemenuhan ADL.

11.00 R:
- Kebutuhan ADL klien dibantu keluarga dan
 79

perawat.

11.05 6.Menganjurkan kepada klien untuk melapor bila

tidak mampu untuk beraktivitas.
R:
- Klien meminta bantuan pada perawat saat
klien ingin berjalan keluar ruangan dengan
mengunakan kursi roda.
Jumat 07 5 09.05 S: Klien mengatakan : S: klien mengatakan
Maret 2019 - tangan dan kaki masih gatal - gatal berkurang saat
dioleskan minyak telon.
O : klien tampak : - Rasa gatal muncul saat
- Mengaruk tangan dan kaki. berkeringat.
- Kemerahan pada tangan dan kaki.
O : klien tampak
A : Masalah belumteratasi. - Kemerahan pada tangan dan kaki

P : Lanjutkan intervensi. A: Masalah belum teratasi.

I : P: Lanjutkan intervensi.
09.15 1. Mengkaji integritas kulit dan turgor kulit
R:
- Turgor kulit kembali tambat

09.30 2.Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan

kering.
R:
- Klien mengeringkan bagian tubuh yang basah.
10.00 3.Memobilisai klien tiap 2 jam .
R:
- Klien miring kanan,dan posisi semifowller tiap
2 jam.

10.70 4.Memonitor kulit akan adanya kemerahan

R:
 80

- Kemerahan berkurang.

5.Menganjurka klien memakai baju yang longgar

10.45 R:
- Klien memakai baju yang longgar dan serap
keringat.

10.55 6.Mengoleskan lotioan/minyak pada daerah yang

gatal.
R:
- Oleskan minyak telon pada area yang gatal.

Nama : Ny. L Tanggal MRS :

03/03/2019
Umur : 49 tahun. Tanggal Pengkajian :
06/03/2019
Ruangan : Penyakit Dalam Wanita. No. Reg : 45 59 64
Diagnosa Medis : CKD (chonic kindey disease) V
Catatan Perkembangan Tanggal 08 Maret 2019.
 81

HARI/TGL NO. DX JAM CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) EVALUASI

jumat, 08 1 14.00 S : klien mengatakan bengkak pad kaki dan tangan S : Kliwn mwngatakan badan masih
Maret 2019 berkurang setelah dilakukan cuci darah. bengkak pada kaki dan tangan.

O : klien tampak : O : klien tampak :

- Bengkak pada palpebral sedikit berkurang. - klien bengkak pada kaki dan
- Bengkak pada kaki dan tangan sedikit berkurang. tangan sedikit berkurang.
- bengkak pada palpebral sedikit
A : Masalah belum teratasi. berkurang.
- TTV
P: Lanjutkan intervensi. TD : 140/90 mmHg.
Nadi : 93 x/m.
I: RR : 22 x/m.
1. Observasi TTV : SB : 36,10c
14.08 - TD, Nadi, RR, SB Intake :
R: - Minum : 400 cc/ 24 jam
- TD : 140/90 mmHg - IVFD : 209 cc/24 jam
- Nadi : 93x/m - Transfusi : 250 cc/ 24 jam
- RR : 22x/m Output:
- SB 36,10C - Urin : 850 cc/ 24 jam
- IWL : 510 cc/24 jam
2. Monitor kelebihan cairan. - Balance: 859 – 1360 = - 501 cc
15.00 R:
Intake : A : Masalah belum teratasi.
- Minum : 400 cc/ 24 jam
- IVFD : 209 cc/24 jam P: Lanjutkan intervensi.
- Transfusi : 250 cc/ 24 jam
Output:
- Urin : 850 cc/ 24 jam
- IWL : 510 cc/24 jam
- Balance: 859 – 1360 =
- 501 cc
 82

3. Kaji lokasi dan luas edema.

15.45 R:
- Bengkak pada kaki dan tangan sedikit berkurang.
- Bengkak pada palpebral.

4. Monitor masukan cairan

R:
16.20 Input:
Intake :
- Minum : 400 cc/ 24 jam
- IVFD : 209 cc/24 jam
- Transfusi : 250 cc/ 24 jam.

859 cC
5.Membatasi masukan cairan.
18.15 R:
- Minum 400 cc/24 jam.

6.Balance cairan =
18.20 I – O : 859 – 1360 = - 501 cc

7.Melanjutkan isntruksi doketr dalam pemberian

19.00 terapi.
R:
- terapi furosemit 2 x 1 (10 mg)

jumat, 08 2 S : Klien mengatakan : S : Klien mengatakan sering mual saat

Maret 2019 14.00 Masih mual saat makan. makan.
O : Klien tampak :
O : klientampak : - Menghabiskan makan 6 sendok.
- makan hanya 6 sendok. - Bising usus 22 x/m.
- BB 51 kg. A:
- Bising usus 22 x/m. - TB : 154 cm
- BB : 51 kg
 83

A : Masalah belum teratasi. - LILA : 25 cm

- IMT : 51/(1,54)2 = 21
P : Lanjutkan intervensi. B:
- HB : 4,3 g/dl
I: - Albumin : 3,0 g/dl
14.10 1. Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering. C:
R: - Pasien tampak lemas.
- klien dan keluarga megerti dan paham denagan - Tidak menghabiskan makanan.
pendapat perawat. D:
- Diet Protein.
14.20 2. Melakukan oral hygine.
R: A : masalah belum teratasi.
- Mulut klien selalu dibersihkan.
P : lanjutkan intervensi.
14.36 3. Memberikan air hangat sebelum makan.
R:
- Klien minum air sebelum makan.

4. Memonitor jumlah nutrisi dan kalori.

14.40 R:
- Klien makan 6 sendok.
15.00 5. Membersihkan dan merapikan lingkungan klien.
R:
- Lingkungan sekitar klien bersih.

6. Menghindari klien dari bau menyengat.

15.20 R:
- Tidak ada bau menyengat di lingkungan sekitar
klien.

15.25 7. Monitor mual, muntah.

R:
- Klien masi sering mual saat makan.

17.35 8. Melanjutkan tindakan diet protein.

 84

R:
- Klien mengonsumsi makan deit protein.

Selasa, 08 3 16.040 S: klien mengatakan S: klien mengatakan

Maret 2019 - Masih merasa pusing saat balik dari kamar - Pusing saat balik dari kamar
mandi. mandi
- Mudah lelah saat berjalan. - Mudah lelah saat berjalan

O: klien tampak O: klien tampak

- Lemah. - KU : lemah
- TTV
TD: 150/80 mmHg
A: Masalah belum teratasi. Nadi 90x/m
RR : 23x/m
P: Lanjutkan intervensi. Spo2 : 94%
CRT > 2 detik
17.00 I:
1. Memonitor TTV A: Masalah belum teratasi.
R:
- TD : 150/80 mmHg P: Lanjutkan intervensi.
- Nadi : 90x/m
- RR : 23 x/m
- SB : 36,40c
- Spo2 : 94%
17.10
2. Memonitor komperhensif dari sirkulasi perifer
(CRT)
R:
- CRT : > 2 detik
17.20
3. Obsevasi edema perifer.
R:
- Edema pada kaki dan tangan.
17.45
4. Memonitor adanya tromboplebitis.
 85

R:
- Edema pada pergelangan tangan dan kaki.
Jumat 08 4 17.25 S: klien mengatakan sedikit S: klien mengatakan sedikit
Maret 2019 Pusing saat melakukan aktivitas Pusing saat melakukan aktivitas

O: klien tampak O: klien tampak

- Lelah. - Klien berjalan memegan
tempok/dibantu keluarga saat dari
A : masalah belum teratasi. kamar mandi.

P : Lanjutkan intervensi. A: Masalah belum teratasi.

I: P: lanjutkan intervensi.
17.35 1.mengkaji kemampuan klien untuk melakukan
aktivitas
R:
- Klien hanya biasa berjalan ke kamar mandi
untuk membersihkan tubuh.

17.55 3. Mengubah posisi tiap 2 jam perlahan dan pantau

terhadap pusing.
R:
-Klien mengikuti instruksi perawat.

18.00 4. Menciptakan lingkungan yang aman dan nyaman.

R:
- Lingkungan klien dibersihkan
- Klien merasanya nyaman.

18.20 5.Membantu klien dalam pemenuhan ADL.

R:
- Klien ke kamar mandi di bantu oleh keluarga.

Jumat 08 5 16.015 S: Klien mengatakan gatal pada tangan dan kaki S: klien mengatakan :
Maret 2019 - sudah tidak merasa gatal pada kaki
 86

O : klien tampak dan tangan, setelah klien mengosok

- Mengaruk tangan dan kaki. minyak pada area yang gatal.
- Kemerahan pada tangan dan kaki.
- O : klien tampak
A : Masalah belumteratasi. - Kemerahan pada tangan dan kaki
berkurang
P : Lanjutkan intervensi.
I : A: Masalah teratasi.
16.25 1. Mengkaji integritas kulit dan turgor kulit
R: P: Lanjutkan intervensi.
- Kulit tampak kering.

16.30 2.Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan

kering.
R:
- Klien mengeringkan bagian tubuh yang basah.

16.40 4.Memonitor kulit akan adanya kemerahan

R:
- Kemerahan berkurang.

17.14 5.Menganjurkan klien memakai baju yang longgar

R:
- Klien memakai baju yang longgar.

17.25 6.Mengoleskan lotioan/minyak pada daerah yang

gatal.
R:
Oleskan minyak telon pada area yang gatal.
87
88