ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

M DENGAN DIAGNOSA MEDIS

DIABETES MELLITUS

Disusun Oleh :

ERWIN AGA CAHYA PRATAMA ( 20650205)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.M DENGAN DIAGNOSA MEDIS
DIABETES MELLITUS

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.M
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Diagnosa Medis : Diabetes mellitus
II. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri pada kaki bagian kiri.
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengatakan nyeri pada kaki bagian kiri ,tampak ada luka dan kaki
tampak berwarna kehitaman dan keluar pes dengan bau yang tidak sedap.
P : Luka gangren
: Seperti ditusuk-tusuk
R : Kaki sebelah kiri
S : Skala 3
T : Sewaktu-waktu
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti yang
diderita pasien dan tidak ada riwayat penyakit menurun lainnya.
V. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dahulu
 VI. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)
ADL Di Di Rumah Sakit
Rumah

Pola 3 x sehari 3x sehari( habis setengah porsi karena mual)

pemenuhan - Nasi - Bubur
kebutuhan - Lauk (tahu,tempe, telur, - Ayam, tahu tempe bacem.
nutrisi dan terkadang daging ayam. - Sayur bening
cairan (Makan - Sayur bening, tumis. - Pantangan : rendah garam
dan - Minum air putih - Upaya melakukan diet rendah garam
Minum) - Tidak ada pantangan

Pola Eliminasi - Jumlah : 2-4x sehari - Jumlah : 1-2x sehari

BAK : - Keluhan : tidak ada - Keluhan tidak ada
- Warna : kuning - Warna : kuning

-Jumlah : 2x sehari - Jumlah : 3-5x hari sekali

BAB :
-Warna : kuning - Warna : kuning
-Bau : ammonia - Bau : ammonia

Pola Istirahat - Tidur malam : 5-8 jam - Tidur malam : 7 jam

Tidur - Tidur siang : 1-3 jam - Tidur siang : 2 jam
- Total : 8-11jam/hari - Total : 9 jam/hari
- Masalah : tidak ada - Mempermudah : ditemani keluarga
- Mempersulit : tidak ada -

Pola Kebersihan - Frekuensi mandi : 2x sehari Frek mandi : 2xsibin/hari

Diri (PH) - Frekuensi : mencuci rambut Frek mencuci rambut : tidak keramas
2xseminggu Frek gosok gigi : tidak gosok gigi
- Frekuensi gosok gigi : 2x/hari Potong kuku : tidak pernah
- Potong kuku : 3hari sekali
Aktivitas Lain - Pergi ke sawah - Tidak ada aktifitas lain kecuali tirah baring
VII. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaaan umum
Pasien tampak pucat, lemah
TD : 130/90 mmHg
RR : 20x/menit
Suhu : 38,3 C
Nadi : 85x/menit
b. Review of system (ROS)
1. Kepala
Inspeksi : Kepala bersih, rambut berwarna hitam, tidak ada bekas
jahitan, tidak ada bekas luka, tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
2. Muka
Inspeksi : Muka simetris, tidak ada bekas luka
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3. Mata
Inspeksi : bentuk mata simetris, pupil isokor, mata tampak sembab,
tidak ada penurunan penglihatan, sklera berwarna putih,
konjungtiva berwarna merah muda
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada mata
4. Telinga
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada serumen, tidak ada benjolan
pada telinga
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
5. Hidung
Inspeksi : bentuk simetris, terdapat sekret, tampak ada cairan yang
keluar dari hidung, adanya pernfasan cuping hidung.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
6. Mulut
Inspeksi : mukosa bibir lembab, gigi berwarna putih , gigi tidak
caries
7. Leher
Inspeksi : tidak ada luka pada leher , tidak ada benjolan pada leher
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
8. Payudara dan ketiak : tidak terkaji karena pasien menolak dilakukan
pemeriksaan
9. Thorax
Inspeksi : kulit dada berwarna coklat, bentuk dada simetris,
pergerakan dada lambat dan dalam, penggunaan otot bantu
pernafasan, pernafasan diafragma meningkat
10. Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada fraktur,
pasien tampak menggunakan otot bantu pernafasan dada
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus kanan kiri sama
Perkusi : hipersonor
Auskultasi : suara nafas ronchi
11. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak di ics 5
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba pada mid
clavikula sinistra
Perkusi : suara jantung pekak
Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2 normal ( lup) (dup) terdengar reguler
12. Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen agak membesar, tidak ada bekas jahitan,
tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar
Perkusi : tympani
Auskultasi : bising usus 12x/menit
13. Sistem integumen
a. Kebersihan : pada kulit kaki kiri tampak ada gangren dengan
diameter luka 5 cm
b. Kehangatan : suhu tubuh pasien dingin
c. Warna : warna kulit pasien kecoklatan
 d. Turgor : turgor kulit baik, CRT <3detik
e. Kelembapan : kulit tampak kering
f. Kelainan pada kulit : terdapat gangren pada kaki bagian kiri
14. Ekstremitas
a. Kesimetrisan otot : -
b. Pemeriksan oedema : tidak ada oedema
c. Kelainan- kelainan pada ekstermitas dan kulit : pada kaki kiri
tampak ada gangren dengan pes dan mengeluarkan bau tidak
sedap
15. Genetalia dan sekitarnya : -
16. Status neurologis :
a. Tingkat kesadaran : composmentis
GCS : 15 E= 4, V=5 M=6
 ANALISA DATA
Nama : Tn.M Umur : 35 Tahun

Tgl/jam Kelompok data Masalah Kemungkinan

penyebab
13/01/2021 -DS : Nyeri akut Agen pencedera
Jam 13.00 Pasien fisik
mengatakan
nyeri pada kaki
bagian kiri.
-DO :
1. Pasien
tampak pucat
2. Pasien
tampak
meringis
3. Pasien
tampak gelisah.
P: Luka gangren
:Seperti
ditusuk-tusuk
R : Kaki sebelah
kiri
S : Skala 3
T:Sewaktu-
waktu

13/01/2021 -DS : Resiko Penyakit kronis

Jam 13.00 Pasien infeksi (mis.diabetes
mengatakan mellitus)
lukanya
mengeluarkan
pes dan berbau
 tidak sedap
-DO:
TD : 130/90
mmHg
RR : 20x/menit
Suhu : 38,3 C
Nadi :
85x/menit
1. Terdapat luka
gangren dikaki
sebelah kiri
2. Kaki sebelah
kiri tampak
mengeluarkan
pes
3. Kaki sebelah
kiri tampak
berwarna hitam
13/01/2021 DS: - Intoleransi Tirah baring
Jam 13.00 DO : aktivitas
TD : 130/90
mmHg
RR : 20x/menit
Suhu : 38,3 C
Nadi :
85x/menit
1.Pasien tampak
pucat
2. Pasien
tampak lemah
3. Pasien hanya
berbaring
ditempat tidur
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tgl muncul Diagnosa Tgl teratasi Ttd

Keperawatan
1 13/01/2021 Nyeri akut -
Jam 13.00 berhubungan
dengan Agen
pencedera
fisik
2 13/01/2021 Resiko -
Jam 13.00 infeksi
berhubungan
dengan
Penyakit
kronis
(mis.diabetes
mellitus)
3 13/01/2021 Intoleransi -
Jam 13.00 aktivitas
berhubungan
dengan tirah
baring
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn.M Umur : 35 Tahun

Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri Akut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
D.0077 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan tingkat nyeri menurun  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Pengertian : Kriteria Hasil: frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Pengalaman sensorik Memburu Cukup Sedang Cukup Membaik  Identifikasi skala nyeri
atau emosional yang k Memburu Membaik
berkaitan dengan k
kerusakan jaringan 1 Frekuensi nadi
aktual atau fungsional,   1 2 3 4 5
dengan onset mendadak 2 Pola nafas
atau lambat dan   1 2 3 4 5
berintensitas ringan Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
hingga berat yang Meningka Menurun
berlangsung kurang dari
t
3 bulan.
3 Keluhan nyeri
  1 2 3 4 5
4 Meringis
  1 2 3 4 5
5 Gelisah
1 2 3 4 5
6 Kesulitan tidur
1 2 3 4 5
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

Risiko Infeksi Tingkat Infeksi Pencegahan infeksi

Observasi:
D.0142 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Monitor tanda gejala infeksi lokal dan
glukosa derajat infeksi menurun. sistemik
Pengertian : Kriteria Hasil: Terapeutik
 Batasi jumlah pengunjung
Berisiko mengalami Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
peningkatan Meningka Menurun
terserang oganisme t
patogenik 1 Demam

  1 2 3 4 5

2 Kemeraha
n
1 2 3 4 5

3 Nyeri

1 2 3 4 5

4 Bengkak

1 2 3 4 5

Memburu Cukup Sedang Cukup Membaik

k Memburu Membai
k k
 5 Kadar sel darah putih

  1 2 3 4 5

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Intoleransi Toleransi Aktivitas Manajemen Energi
aktivitas Observasi:
D.0056 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
diharapkan toleransi aktivitas meningkat. mengakibatkan kelelahan
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor pola dan jam tidur
Ketidakcukupan Menurun Cukup Sedang Cukup Meningka  Monitor kelelahan fisik dan emosional
energi untuk Menurun Meningka t Edukasi
melakukan t  Anjurkan tirah baring
aktivitas sehari- 1 Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari  Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
hari   1 2 3 4 5 Terapeutik:
2 Kekuatan tubuh bagian atas dan bawah
 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
  1 2 3 4 5
stimulus
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
3 Keluhan lelah
  1 2 3 4 5
4 Dispnea saat aktivitas
  1 2 3 4 5
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Tn.M Umur : 35 Tahun

No Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan TTD

Dx
1. 14-01-2021  Identifikasi lokasi, karakteristik,
10.00 WIB durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri non
verbal
 Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
 Monitor efek samping
penggunaan analgetik

2 14-01-2021 Observasi:
10.00 WIB
 Monitor tanda gejala infeksi
lokal dan sistemik
Terapeutik

 Batasi jumlah pengunjung

 Berikan perawatan kulit pada
daerah edema
 Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
 Pertahankan teknik aseptik pada
pasien berisiko tinggi
3 14-01-2021  Identifikasi gangguan fungsi
10.00 WIB tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
 Monitor pola dan jam tidur
 Monitor kelelahan fisik dan
emosional
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Tn.M Umur : 35 Tahun

No Dx Tgl/Jam Catatan Perkembangan Ttd

1 15-01-2021 S : Pasien mengatakan nyeri
berkurang pada kaki bagian
kiri
O:
-Pasien tampak masih
meringis
-Pasien tampak gelisah
-Pasien tampak tidak tenang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi
dihentikan,pasien pulang

2 15-01-2021 S : Pasien mengatakan luka

pada kaki kiri sudah tidak
mengeluarkan pes
O:
-Luka tampak mengering
-Kaki kiri sudah tidak
berwarna hitam
-Pasien tampak tenang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi
dihentikan,pasien pulang

3 15-01-2021 S:-
O:
-Pasien tampak tenang
- Pasien tampak duduk
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi
dihentikan,pasien pulang