Lampiran 12

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

AUDIT DOKUMENTASI PENERAPAN

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
Petunjuk:
Berikan tanda (V) bila kegiatan dilakukan
Berikan tanda (O) bila kegiatan tidak dilakukan

No Aspek yang dinilai Kode Berkas Rekam Medik Keterangan

Pasien

A Pengkajian

1 Mencatat data yang dikaji

sesuai dengan pedoman v v v v v v v v v v
pengkajian

2 Data dikelompokan ( bio-psiko-

v v v v v v v v v v
sosial-spiritual )

3 Data dikaji sejak pasien masuk

v v v v v v v v v v
sampai pulang

4 Masalah dirumuskan
berdasarkan kesenjangan antara
v v v v v v v v v v
status kesehatan dengan norma
dan pola fungsi hidup

SUB TOTAL 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

TOTAL 40

PROSENTASE 4%

B Diagnosa

1 Diagnosa keperawatan
berdasarkan masalah yang telah v v v v v v v v v v
dirumuskan

2 Diagnosa keperawatan iagno

v v v v v v v v v v
dirumuskan

3 Merumuskan iagnose
v v v v V v v v v v
keperawatan risiko
 SUB TOTAL 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

TOTAL 30

PROSENTASE 3%

C Perencanaan

1 Rencana tindakan berdasarkan

v v v v v v v v v v
Dx. Keperawatan

2 Rencana tindakan disusun

v v v v v v v v v v
menurut urutan prioritas

3 Rumusan tujuan mengandung

komponen pasien/subyek,
v v v v v v v v v v
perubahan prilaku, kondisi
pasien danatau kriteria

4 Rencana tindakan mengacu

pada tujuan dengan kalimat v v v v v v v v v v
perintah, terinci dan jelas

5 Rencana tindakan
menggambarkan keterlibatan v v v v v v v v v v
pasien /keluarga

6 Rencana tindakan
menggambarkan kerjasama v v v v v v v v v v
dengan tim kesehatan lain

SUB TOTAL 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

TOTAL 60

PROSENTAS 6%

D Tindakan

1 Tindakan dilaksanakan
mengacu pada rencana v v v v v v v v v v
keperawatan

2 Perawat mengobservasi respons

pasien terhadap tindakan v v v v v v v v v v
keperawatan

3 Revisi tindakan berdasarkan

v v v v v v v v v v
hasil evaluasi

4 Semua tindakan yang telah

dilaksanakan dicatat ringkas v v v v v v v v v v
dan jelas
 SUB TOTAL 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

TOTAL 40

PROSENTASE 4%

E Evaluasi (CPPT)

1 Evaluasi mengacu pada tujuan v v v v v v v v v v

2 Hasil evaluasi dicatat dan

v v v v v v v v v v
diverifikasi

SUB TOTAL 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

TOTAL 20

PROSENTASE 2%

F Catatan Asuhan
Keperawatan

1 Menulis pada format yang baku v v v v v v v v v v

2 Pencatatan dilakukan sesuai

dengan tindakan yang v v v v v v v v v v
dilaksanakan

3 Pencatatan ditulis dengan

jelas,ringkas,istilah yang baku v v v v v v v v v v
dan benar

4 Setiap melakukan
tindakan/kegiatan, perawat
mencantumkan paraf/nama jela, v v v v v v v v v v
dan tanggal,jam dilakukan
tindakan

5 Berkas catatan keperawatan

disimpan sesuai dengan v v v v v v v v v v
ketentuan yang berlaku

SUB TOTAL 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

TOTAL 50

PROSENTASE 5%

Cara pengisian Instrumen :

1. Mahasiswa di ruangan yang melakukan audit
2. Kolom 3 terdiri dari 10 sub kolom yang diisi kode rekam medik pasien sesuai dengan
urutan pulang pada waktu evaluasi. Tiap sub kolom hanya digunakan untuk satu berkas
rekam medik yang dinilai. Rekam medik yang telah dinilai diberi tanda supaya tidak
dinilai ulang
3. Pada tiap kolom diberi tanda “ V “ bila aspek yang dinilai ditemukan. Sedangkan apabila
aspek yang dinilai tidak ditemekan diberi tanda “ O “
4. Kolom keterangan diisi sesuai bila penilaian dianggap perlu mencantumkan penjelasan
atau bila ada keraguan penilaian
5. Sub total diisi sesuai dengan hasil penjumlahan jawaban nilai “ V “ yang ditemukan pada
masing- masing kolom
6. Total diisi dengan hasil penjumlahan sub total.
7. Tiap variabel dihitung prosentasenya dengan cara :

Total
Persentase = ……………………………………………….. X 100 %
Jumlah berkas X Jumlah aspek yg dinilai