SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang Bertanda tangan dibawah Ini :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menghibahkan sebidang tanah dan segala sesuatu yang
ada diatasnya dengan uraian sebagai berikut:
1. Letak tanah :
Jalan :
RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
2. Batas-batas Tanah
Sebelah timur berbatasan dengan jalan raya
Sebelah barat berbatasan dengan Rumah Iwan
Sebelah utara berbatasan dengan Irwan Pide
Sebelah Selatan berbatasan dengan Yosep Nara dan Rafael Toda
3. Bidang tanah tersebut saya hibahkan kepada :
Nama :
Alamat :
Luas Tanah :
Tahun : 2021 bulan Mei
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata tidak benar maka saya bersedia
dituntut dimuka Hakim, baik secara Pidana maupun secara Perdata.

Temkuna, ….,…………..2021
Yang Menerima Hibah Yang Memberi Hibah

SAKSI-SAKSI

Nama : Nama :
TTL : TTL :
Pekerjaan : Pekerjaan :
NIK : NIK :
Alamat : Alamat :

Tanda Tangan Tanda Tangan

Mengetahui dan Membenarkan

Kepala Desa Humusu Wini

Alfridus Bana, S.Pd