PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA

DINAS PENDIDIKAN
UPTD. SD NEGERI 02 PETATAL
Jln. Lintas Sumatera Km 130 Petatal Kecamatan Datuk Tanah Datar
Kode Pos 21254 – Email : uptd.sdn02petatal@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
SEKOLAH SEHAT DISIPLIN PENCEGAHAN PENYEBARAN COVID-19
Nomor surat : 422/ 16 / SDN-02 /2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : A S M I N A H, S.Pd

NIP / No. KTP : 19630818 198404 2 005
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : UPTD. SD Negeri 02 Petatal
Alamat Instansi : Jl. Lintas Sumatera Km 130 Petatal

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia menjadi Sekolah Tangguh Disiplin Pencegahan Penyebaran COVID-19
2. Sanggup melaksanakan pembelajaran tatap muka pada tahun pelajaran 2020/2021 dengan
mengikuti protokol kesehatan pencegahan penyebaran COVID-19.
3. Sanggup menyediakan sanitasi dan sarana kebersihan seperti toilet bersih, sarana cuci
tangan memakai sabun dengan air mengalir atau cairan pembersih (hand sanitizer), dan
penyemprotan disinfektan secara berkala.
4. Sanggup menyediakan alat pengukur suhu tubuh jenis thermogun.
5. Sanggup menerapkan area wajib masker atau pelindung wajah (face shield).

Demikian surat pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Petatal,
Diketahui Oleh Yang Membuat Pernyataan
Korwil Kec. Datuk Tanah Datar Ka UPTD SDN 02 Petatal

MOH. HUSIN, S. Pd A S M I N A H, S.Pd

NIP.19710621 199305 1 001 NIP. 19630818 198404 2 005
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................
NIK : ......................................................
Pekerjaan : ......................................................
Alamat : ......................................................

Selaku Orang Tua/ Wali dari :

Nama : ......................................................
NIK : ......................................................
Kelas : ......................................................
NISN : ......................................................

Dengan ini saya selaku orang tua dari siswa tersebut di atas, menyetujui dan memberikan izin kepada
anak saya untuk dapat mengikuti pembelajaran tatap muka pada tahun pelajaran 2020/2021 dengan
mengikuti protokol kesehatan yang telah diatur oleh Sekolah, dan saya akan mendukung sepenuhnya
serta memfasilitasi kegiatan yang dilakukan oleh anak saya dan UPTD SD Negeri 06 Pematang Rambai
demi kesehatan dan keselamatan bersama.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesadar-sadarnya serta tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pematang Rambai, 22 April 2021

Orang Tua / Wali

(.....................................)