Lampiran 1

FORMULIR AUDIT RUANG ISOLASI

Bulan :
Ruang :
Pelaksanaan
No Indikator Di Ruang Perawatan Ket
Ya Tidak
2. Penempatan Kamar terpisah dengan pintu tertutup
pasien diwaspadai transmisi melalui udara
kekontak
Kamar terpisah atau kohort dengan
ventilasi di buang keluar dengan exhaus
4. Transport Dibatasi, bila perlu saja
Pasien diberi APD (masker)
pasien
Pasien di beri informasi untuk
infeksius
dilibatkan kewaspadaanya agar tidak
terjadi transmisi (etika batuk)
Keluarga pendamping pasien di edukasi
oleh petugas agar menjaga kebersihan
tangan
Keluarga pendamping pasien di edukasi
oleh petugas agar menggunakan APD
dengan baik dan benar.

SKOR = YA X 100%
YA + TIDAK

TIM PPI

Ns.Louicie Goni