SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MINTA PINDAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama ...........................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir: .

Jenis Kelamin ...........................................................................................

Agama .................................................................. ., .
Jurusan ..........................................................................................
Jabatan Yang Dilamar : ..

Alam at

Status Perkawinan

Nomor HP

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya dinyatakan lulus dan
diangkat menjadi CPNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pidie Jaya, saya akan
mengabdi dan tidak akan mengajukan permintaan pindah keluar dari Pemerintah
Kabupaten Pidie Jaya dengan alasan apapun minimal 10 (seputuh) tahun sejak diangkat
sebagai PNS, dan apabila saya tetap mengajukan pindah maka saya bersedia mengundurkan
diri/diberhentikan sebagai PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan diketahui oleh orang
tua/suami/istri* selaku saksi, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala sanksi atau tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Pidie Jaya,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar .

............... , 2021

Saksi Yang membuat pernyataan

Orang Tua/ Suami/lstri
Materai
10.000

( ) ( )

Catatan:
*Saksi disesuaikan dengan penandatangan