FORMAT LAMARAN CASN KAB.

GARUT TAHUN 2021

[TEMPAT*],[TGL_LAMARAN*]

Kepada
Perihal : Lamaran Calon (PNS/PPPK **] Yth. BUPATI GARUT
dari Jenis Formasi (UMUM/ di -
CUMLAUDE/DISABILITAS **] GARUT
Kabupaten Garut Tahun 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP : ...................................................................................
Gelar Depan : ........................
Gelar Belakang : ........................
TEMPAT LAHIR : ...................................................................................
TANGGAL LAHIR : ........../........../.................(DD/MM/YYYY)
USIA : ........................ Tahun ........................ Bulan
JENIS KELAMIN : 1. PRIA 2. WANITA **)
AGAMA : 1. ISLAM 2. K. PROTESTAN 3. K. KATOLIK
4. HINDU 5. BUDHA **)
STATUS PERKAWINAN : 1. BELUM KAWIN 2. KAWIN 3. JANDA 4. DUDA **)
JABATAN YANG DILAMAR : ..........................................................................................
KUALIFIKASI PENDIDIKAN : ..........................................................................................
IJAZAH / STTB : NO.: ........................................................................
TANGGAL ........../........../......................
INDEKS PRESTASI KOMULATIF (IPK) : ..................................................................
NAMA SEKOLAH (ALUMNI) : ..........................................................................................
ALAMAT RUMAH (LENGKAP): ..........................................................................................
..........................................................................................
Kode Pos ….....................................
NO. TELEPON : RUMAH :........................... HP : ....................................
EMAIL : .............................................................

Bermaksud mengajukan lamaran untuk mengikuti Seleksi Penerimaan

(CPNS/PPPK**) Kabupaten Garut Tahun Anggaran 2021, formulir pendaftaran dan
berkas persyaratan lamaran telah saya unggah pada website https://sscasn.bkn.go.id
dan bersama surat ini saya menjamin semua informasi atau data yang diisikan dalam
formulir pendaftaran adalah berdasarkan Dokumen Asli secara benar dan dapat
dipertanggungjawabkan. Apabila data yang diisikan tidak benar, maka saya dinyatakan
gugur dan tidak dapat diproses lebih lanjut serta bersedia dilaporkan ke pihak Kepolisian
setempat.

Demikian agar maklum.

Hormat Saya,

Tandatangan di atas
Materai Rp. 10.000

…………………………….
( Nama Jelas)

Keterangan
* : Isi sesuai dengan keadaan
** : Pilih sesuai dengan keadaan