LAPORAN KASUS

Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Multipel dan

Penggunaan Zat Psikoaktif Lainnya.

Oleh :

SHERIN ADHA HADIA, S.KED

Pembimbing : dr. Fitta Deskawaty, SpKJ

 1

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BATAM

RUMAH SAKIT UMUM RAJA AHMAD TABIB

KEPULAUAN RIAU

2021

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. S

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/ Tgl Lahir : Dumai, 29 September 2001

Usia : 19 tahun

Agama : Islam

Suku : Melayu

Pendidikan : SMA

Alamat : Jln. Kijang Kencana

Tanggal Masuk RS : 06 Juni 2021

Tanggal Wawancara : 07 Juni 2021

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Berdasarkan

Autoanamnesis :

Dilakukan di Rumah Sakit Umum Raja Ahmad Thabib pada tanggal 07 Juni

2021 pukul 10.30 WIB. Pasien adalah seorang laki-laki berinisial Nn. S,

berusia 19 tahun, suku melayu, beragama islam saat ini tinggal di Jl. Kijang

Kencana seorang diri.

 2

Heteroanamnesis

Didapatkan dari Abang Kandung pasien Tn. L, 27 tahun. Dilakukan di

Rumah Sakit Umum Raja Ahmad Thabib pada tanggal 07 Juni 2021 pukul

12.00 WIB.

Kebenaran anamnesis dapat dipercaya.

RIWAYAT PASIEN

A. Keluhan utama

Pasien datang ke Rumah Sakit Umum Raja Ahmad Thabib bersama

abangnya, dengan keluhan mendengar suara-suara tambahan.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara tambahan. Pasien

pertama kali mendengar suara tambahan sejak ia duduk di bangku sekolah

dasar. Pasien sering mendengar suara yang mengatakan “kamu tidak

berguna” dan kadang sesekali melihat bayangan seorang laki-laki bertubuh

besar. Untuk mengalihkan fikirannya pasien memilih untuk mendengarkan

music. Pasien mengaku mengalami trauma masa kecil yang sering sekali

mendapatkan perlakuan tidak wajar oleh ibunya. Pasien mengaku sering

mendapatkan kekerasan verbal maupun fisik. Pasien mengaku tertekan

hingga sekarang yang sudah menduduki bangku kuliah semester 3 jurusan

Bahasa Inggris di Universitas Maritim Raja Ali Haji. Pasien mengaku

bahwa mengambil jurusan bahasa inggris adalah kemauan ibunya. Pasien

merasa terpaksa, tertekan, lelah, dan tidak sanggup melanjutkan hidupnya.

 3

Pasien merasa semakin tidak bersemangat untuk hidup ketika ayahnya

meninggal. Ayah pasien telah menderita stroke pada tahun 2011 dan

menghembuskan nafas terakhirnya di tahun 2014. Menurut pengakuan

pasien, ayahnya adalah saksi yang melihat pasien yang sering

mendapatkan kekerasan oleh ibunya. Ayah pasien membela pasien dengan

cara meminta abang pasien membawa pergi dirinya. Berdasarkan

heteroanamnesis, Tn. L sebagai abang kandung pasien mengakui apa yang

selama ini dialami oleh pasien adalah benar. Pasien sering mendapatkan

kekerasan verbal bahkan fisik karena pasien sering melawan ibunya.

Pasien adalah seorang yang sangat tertutup. Pengakuan Tn. L, pasien

sering mengeluh mengerjakan pekerjaan rumah, karena sebelumnya yang

mengerjakan pekerjaan rumah adalah abang-abangnya. Pasien dianggap

terlalu manja dan tidak bisa diandalkan oleh ibunya. Hingga tiba pada

suatu hari pasien mencoba bunuh diri dengan pisau, dan membuat Tn. L

berfikir bahwa apa yang dilakukan oleh adiknya adalah hal yang tidak

wajar, dan akhirnya membawa pasien berobat ke psikiater. Berdasarkan

pengakuan Tn. L pasien pernah datang sekali sendirian ke praktek

psikiater sekitar ½ tahun yang lalu.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat gangguan jiwa sebelumnya, tidak ada.

Riwayat gangguan jiwa pada keluarga tidak ada.

D. Riwayat Gangguan Mental dan Emosi

 4

Terdapat Riwayat gangguan emosi tidak stabil. Pasien sering merasa

tertekan oleh perlakuan ibunya yang menuntut dirinya untuk sempurna.

E. Riwayat Medis

1. Kondisi Medis Umum

Riwayat penyakit fisik sebelumnya tidak ada

2. Riwayat Trauma

Trauma Psikis : Terdapat trauma psikis. Pasien merasa mendapat

tekanan.

Trauma Fisik : Tidak ada

3. Gangguan Neurologi

Riwayat gangguan neurologis tidak ada

F. Riwayat Sosial Keluarga dan Status Marital Orang Tua

Keluarga pasien hidup dalam social budaya Melayu dengan keadaan

ekonomi yang cukup. Saat ini pasien tinggal sendiri di sebuah kamar kos.

Pasien saat ini tidak bekerja. Pasien adalah seorang mahasiswa semester 3

jurusan bahasa inggris. Kebutuhan ekonomi keluarga di peroleh dari ibunya

yang berprofesi sebagai seorang guru SD di Daek kabupaten Lingga.

G. Riwayat Pendidikan dan Fungsi Sekolah saat ini

Pasien merupakan lulusan SMA

Pasien adalah seorang mahasiswa semester 3 jurusan bahasa inggris di

UMRAH Tanjungpinang.

H. Riwayat Hubungan dengan Teman Sebaya

Pasien nyaman berbicara dan bergaul dengan beberapa teman sebaya.

 5

I. Riwayat Psikiatrik dan Medik Keluarga

Riwayat gangguan jiwa pada keluarga, tidak ada

J. Pemeriksaan Fisik Saat Ini

Status Internus: keadaan umum baik, fungsi saluran cerna, pernapasan dan

kardiovaskular dalam batas normal.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 07 Juni 2021 pada pukul 10.30 di

Rumah Sakit Umum Raja Ahmad Tabib.

Penampilan Fisik

Seorang perempuan yang tampak sesuai dengan usianya. Kondisi fisik

tampak lemah, berperawakan besar, tinggi badan sesuai usia, status gizi

tampak gemuk dan kulit sawo matang. Pasien berambut keriting memakai

kaos hitam dan celana panjang, kebersihan diri baik, ekspresi wajah

tampak depresi.

Perilaku Motorik

Selama dilakukan pemeriksaan pasien berperilaku normal dan kooperatif.

Interaksi Orangtua – Anak : pasien terlihat memiliki hubungan yang

tidak dekat dengan ibunya.

1. Bicara dan Berbahasa

Pada saat wawancara klinis Pasien kooperatif. Pasien tampak tenang.

2. Emosi

Mood : Kesan depresi

 6

Afek : Terbatas

Keseuaian : sesuai

3. Pikiran dan Persepsi

Bentuk pikiran : Autistik

Isi pikiran : Pasien ingin mengakhiri hidupnya

Gangguan pikiran : Kesan terganggu

Riwayat Ilusi dan halusinasi : Terdapat halusinasi audiotorik dan visual

Konsentrasi : Baik

4. Sensorium dan Kognisi

Kesadaraan : Compos mentis

Memori Immediate, Recent, Recent past, Remote : Tidak terganggu

Orientasi terhadap Waktu, Tempat dan Orang : Baik

Konsentrasi dan perhatian : Cukup

Berfikir abstrak : Baik

Kognisi : Sesuai dengan usia

5. Wawasan terhadap Penyakit

Tilikan derajat 4, pasien menyadari penyakitnya, tetapi tidak tau

penyebabnya.

6. Penilaian

Penilaian sosial : Kesan Terganggu

Penilaian terhadap tes : Tidak terganggu

IV. Pemeriksaan Penunjang

 7

1. Psikologi

V. FORMULASI BIOPSIKOSOSIAL

Pasien Perempuan berinisial Nn. S, berusia 19 tahun, anak ke-4

dari 4 bersaudara. Pasien dibesarkan dalam kultur melayu, dalam ajaran

agama Islam. Pasien merupakan mahasiswa semester 3 jurusan Bahasa

Inggrisdi Umrah. Saat ini pasien tinggal seorang diri di sebuah kamar kos

di jln. Kijang Kencana.

VI. RINGKASAN PENEMUAN

Pasien seorang perempuan berinisial Nn. S, berusia 20 tahun, anak

ke-4 dari 4 bersaudara. Pasien dibesarkan dalam kultur melayu, dalam

ajaran agama Islam. Saat ini pasien tinggal sendiri di sebuah kamar kos di

jln. Kijang Kencana.

VII.DIAGNOSA MULTIAXIAL

Axis I : F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif

Axis II : Belum ada diagnosa

Axis III : Belum ada diagnosa

Axis IV : Masalah berkaitan dengan keluarga

Axis V : Global Assessment of Functioning (GAF) saat ini 50-61 :

(gejala sedang), disabilitas sedang.

VIII. DIAGNOSA DIFERENSIAL

 8

IX. Gangguan afektif

1. F20.0 Skizofrenia Paranoid

DAFTAR MASALAH

1. Masalah berkaitan dengan keluarga

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad Sanationam : dubia ad malam

XI. RENCANA TERAPI MENYELURUH

A. Psikoterapi suppotif

Sebagai Dokter Umum, pemilihan farmako terapi sesuai dengan SKDI

yaitu single drugs dan initial dose.

Aripiprazole 1 x 10 mg per hari.

Cpz, chlorporazine (cegukan)

Clozapine

 Dewasa: Dosis awal 10-15 mg, 1 kali sehari. Dosis pemeliharaan 15 mg, 1

kali sehari. Penyesuain dosis dilakukan dengan jarak minimal 2 minggu.

Dosis maksimal tidak lebih dari 30 mg per hari.

B. Psikoterapi

Memotivasi pasien supaya minum obat teratur dan control kepada

psikiater, memberikan informasi pada pasien mengenai penyakitnya.

 9

Memotivasi pasien untuk menghilangkan pikiran-pikiran yang membuat

dirinya sakit.

C. Edukasi

1. Edukasi keluarga mengenai penyakit pasien

2. Edukasi keluarga agar belajar menerima kondisi pasien

3. Edukasi mengenai penyakit pasien dan tidak mengucilkannya

4. Edukasi bahwa kerja sama keluarga sangat diperlukan untuk

memastikan pasien minum obat teratur dan control teratur.