STATUS PASIEN NEUROLOGI

SHERIN ADHA HADIA, S.KED

Pembimbing: dr. Helda Juliani Siahaan, Sp. S

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BATAM
RUMAH SAKIT
HJ. BUNDA HALIMAH
KOTA BATAM
2021
 I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 34 Tahun
Suku Bangsa : Melayu
Agama : Islam
Alamat : Batu Aji
Status : Menikah
Pekerjaan : Karyawan kantoran
Tanggal Masuk RS : 28 Juni 2021
 Anamnesa
Keluhan Utama
Nyeri pada pinggang kiri yang menjalar ke tungkai bawah

Telaah
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pinggang kiri yang menjalar ke
tungkai bawah. Nyeri yang dirasakan setiap hari. Nyeri seperti tegang,
dan pegal Nyeri bertambah ketika pasien duduk yang lama dan nyeri
berkurang ketika pasien berbaring. Kesemutan (-), kelemahan anggota
gerak (-). Pasien mengaku pernah berobat ke praktek dokter
umum namun keluhannya tidak berkurang. Pasien sehari-hari
bekerja sebagai pegawai kantoran dengan sistem kerja duduk
yang lama dihadapan komputer.
 III. RIWAYAT PASIEN
C. Riwayat Penyakit Dahulu

 
Pasien mengalami nyeri pinggang.

D. Riwayat Penggunaan Obat

Pasien mengkonsumsi 2 macam obat, namun lupa

namanya.
Pasien sudah 2x menjalani fisioterapi.
 III. Anamnesa Traktus

Traktus Traktus Traktus

Sirkulatorius Respiratorius Digestivus
• Nyeri dada • Sesak (-) • Mual (-)
(-) • Batuk (-) • Muntah (-)
• Hipertensi (-)
• Pilek (-) • BAB
Normal
 III. Anamnesa Traktus

Traktus Penyakit Intoksikasi &

Urogenitalis Terdahulu dan Obat2an
Kecelakaan
• Nyeri pinggang
• Tidak ada
• BAK
yang dirasakan
Normal 3 tahun yang lalu
• Riwayat terjatuh
(-)
• Asam urat (-)
• Hipertensi (-)
• DM (-)
 PEMERIKSAAN JASMANI

PEMERIKSAAN KEPALA DAN RONGGA DADA

UMUM DAN ABDOMEN
LEHER
• Inspeksi :TDP
• TD: 120/75mmHg • Bentuk dan Posisi: • Perkusi :TDP
• Nadi: 88x/menit Normocepal • Palpasi :TDP
• Frekuensi Nafas: • Pergerakan: DBN • Auskultasi :TDP
20x/menit • Kelainan Panca Indera:
• Temperatur: 36 DBN
• Kulit dan Selaput Lendir: • Rongga Mulut dan Gigi:
DBN DBN
• Kelenjar dan Getah • Kelenjar Parotis: DBN
Bening: TDP • Desah: DBN
• Persendian: DBN • Dan lain-lain
 STATUS NEUROLOGI
Sensorium: Composmentis

PERANGSANGA PENINGKATAN
KRANIUM N MENINGEAL TEKANAN
INTRAKRANIAL
• Bentuk : TDP • Kaku Kuduk : TDP • Muntah :-
• Fontanella : TDP • Tanda Kerniq: TDP • Sakit Kepala : -
• Palpasi : TDP • Tanda Brudzinski I : TDP • Kejang :-
• Perkusi : TDP • Tanda Brudzinski II : TDP
• Auskultasi : TDP
• Transiluminasi:TDP
 SARAF OTAK / NERVUS KRANIALIS
NERVUS I Meatus Nasi Dextra Meatus Nasi Sinistra
Normosmia: + +
Anosmia : - -
Parosmia : - -
Hiposmia : - -

NERVUS II Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra (OS)

Visus : DBN DBN
Lapangan Pandang
Normal: + +
Refleks Ancaman:
Fundus Okuli
 SARAF OTAK / NERVUS KRANIALIS

NERVUS III, IV, VI Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra (OS)

Gerakan Bola Mata: DBN DBN
Nistagmus : - -
Pupil
Lebar: 3mm 3mm
Bentuk : Bulat Bulat
Refleks Cahaya Langsung :+ +
Refleks Cahaya Tidak Langsung :+ +
Rima Palpebra : 7mm 7mm
Deviasi Konjugate : - -
Fenomena Doll’s Eye : Tidak di lakukan pemeriksaan
Strabismus : - -
 SARAF OTAK / NERVUS KRANIALIS

NERVUS V Kanan Kiri

Motorik
Membuka dan Menutup Mulut : DBN DBN
Palpasi Otot Masseter & Temporalis : DBN DBN
Kekuatan Gigitan: DBN DBN
Sensorik
Kulit : DBN DBN
Selaput Lendir : DBN DBN
Refleks Kornea Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Langsung : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Tidak Langsung : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Refleks Masseter : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Refleks Bersin : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
 
 SARAF OTAK / NERVUS KRANIALIS

NERVUS VII Kanan Kiri Motorik

Mimik : + +
Simetris
Kerut Kening : + +
Menutup Mata : + +
Meniup Sekuatnya : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Memperlihatkan Gigi : + +
Tertawa : + +
Sensorik
Pengecapan 2/3 Depan Lidah :+ +
Produksi Kelenjar Ludah :DBN DBN
Hiperakusis : - -
Refleks Stapedial : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
 SARAF OTAK / NERVUS KRANIALIS
NERVUS VIII Kanan Kiri Auditorius
Pendengaran : DBN DBN
Test Rinne : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Test Weber : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Test Schwabach: Tidak dilakukan Pemeriksaan
Vestibularis
Nistagmus : - -
Reaksi Kalori : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Vertigo : - -
Tinnitus : - -

NERVUS XI Kanan Kiri

Mengangkat Bahu : DBN DBN
Fungsi Otot Sternocleidomastoideus: DBN DBN
NERVUS IX, X
 
Pallatum Mole : Simetris
Uvula : Medial NERVUS XII
Disfagia :- Lidah
Disartria :- Tremor: -
Disfonia :- Atrofi : -
Refleks Muntah: TDP Fasikulasi :-
Pengecapan 1/3 Belakang Lidah: Ujung Lidah Sewaktu Istirahat: Medial
DBN Ujung Lidah Sewaktu Dijulurkan: Medial
 SISTEM MOTORIK
: DBN  
Trofi Tonus Otot
Kekuatan Otot : DBN

  ESD : ESS : 55555

55555
55555 55555
  EID : EIS :
55555 55555
55555 55555
Sikap (Duduk – Berdiri – Berbaring)  
: DBN
Gerakan Spontan Abnormal    
:-
 Tremor
 Khorea :-  

 Ballismus :-  

 Mioklonus :-  

 Atetosis :-  

 Distonia :-  

 Spasme :-  

 Tic :-  

 Dan lain-lain :-  
 TEST SENSIBILITAS
Eksteroseptif : Nyeri (+), Raba (+)
Proprioseptif : Gerak (+), Posisi (+), Rasa nyeri dalam (+)
Fungsi Kortikal untuk Sensibilitas
Stereognosis : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Pengenalan Dua Titik : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Grafestesia : Tidak dilakukan Pemeriksaan
REFLEKS
Refleks Fisiologis Kanan Kiri
Biceps : ++ ++
Triceps : ++ ++
Radioperiost : ++ ++
APR : ++ ++
KPR : ++ ++
Strumple :
Refleks Patologis
Babinski : - -
Oppenheim : - -
Chaddock : - -
Gordon : - -
Schaefer : - -
Hoffman - Tromner : - -
Klonus Lutut : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Klonus Kaki : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Refleks Primitif : Tidak dilakukan Pemeriksaan
 KOORDINASI
Lenggang
SARAF OTAK / NERVUS KRANIALIS
: Tidak dilakukan Pemeriksaan
Bicara : Dapat berbicara dengan jelas
Menulis : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Percobaan Apraksia : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Mimik : Simetris
Test Telunjuk – Telunjuk : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Test Telunjuk – Hidung : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Diadokhokinesia : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Test Tumit – Lutut : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Test Romberg : Tidak dilakukan Pemeriksaan
VEGETATIF
Vasomotorik : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Sudomotorik : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Pilo – Erektor : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Miksi : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Defekasi : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Potens dan Libido:Tidak dilakukan Pemeriksaan
 
VERTEBRA
Bentuk
Normal: DBN
Scoliosis : (-)
Hiperlordosis : (-)
Pergerakan
Leher : (-)
Pinggang : (-)
TANDA PERANGSANGAN RADIKULER
Laseque :+
Cross Laseque :+
Test Lhermitte : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Test Naffziger : Tidak dilakukan Pemeriksaan

GEJALA-GEJALA SEREBELAR
Ataksia :-
Disartria :-
Tremor :-
Nistagmus :-
Fenomena Rebound :-
Vertigo :-
Dan lain-lain

GEJALA-GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL
Tremor :-
Rigiditas :-
Bradikinesia :-
Dan lain-lain :
 FUNGSI LUHUR
Kesadaran Kualitatif: DBN
Ingatan Baru : DBN
Ingatan Lama : DBN
Orientasi
Diri : DBN
Tempat : DBN
Waktu : DBN
Situasi : DBN
Intelegensia : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Daya Pertimbangan : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Reaksi Emosi : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Afasia
Ekspresif : (-)
Represif : (-)
Apraksia : (-)
Agnosia
Agnosia Visual : (-)
Agnosia Jari-jari : (-)
Akalkulia : (-)
Disorientasi Kanan-kiri : (-)
 Kesimpulan Pemeriksaan

 Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pinggang kiri yang menjalar ke tungkai
bawah. Nyeri yang dirasakan setiap hari. Nyeri seperti tegang, dan pegal Nyeri
bertambah ketika pasien duduk yang lama dan nyeri berkurang ketika pasien
berbaring. Kesemutan (-), kelemahan anggota gerak (-). Pasien mengaku pernah
berobat ke praktek dokter umum namun keluhannya tidak berkurang. Pasien
sehari-hari bekerja sebagai pegawai kantoran dengan sistem kerja duduk yang
lama dihadapan komputer.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengalami nyeri pinggang.

Riwayat Penggunaan Obat: Pasien mengkonsumsi 2 macam obat, namun lupa
namanya.
Pasien sudah 2x menjalani fisioterapi.
 Status Present

Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6

TD : 120/75mmHg
Nadi : 88x/menit
Frekuensi Nafas: 20x/menit
Temperatur: 36
 Status Present
Sensorium : Composmentis E4V5M6
Peningkatan tekanan intracranial : (-)

Nervus I Dalam batas normal

Nervus II Dalam batas normal
Nervus III Dalam batas normal
Nervus IV Dalam batas normal
Nervus V Dalam batas normal
Nervus VI Dalam batas normal
Nervus VII Dalam batas normal
Nervus VIII Dalam batas normal
Nervus IX Dalam batas normal
Nervus X Dalam batas normal
Nervus XI Dalam batas normal
Nervus XII Dalam batas normal
 Sistem Motorik Spasme (+) pada bahu dan leher
Tes sensibilitas Dalam batas normal
Refleks fisiologi ++ / ++
Refleks patologis Tidak terdapat kelainan
Koordinasi Dalam batas normal
Vegetatif Dalam batas normal
Vertebra Dalam batas normal
Tanda perangsangan radikular Laseque, Cross Laseque (+)
Gejala serebelar Tidak terdapat kelainan
Gejala Ekstrapirmidal Tidak terdapat kelainan
Fungsi luhur Dalam batas normal
 DIAGNOSA

DIAGNOSA FUNGSIONAL Nyeri radikuler pinggang hingga tungkai bawah sinistra

DIAGNOSA ETIOLOGIK Trauma discus intervertebralis

DIAGNOSA ANATOMIK Radiks n. Ischiadicus

DIAGNOSA BANDING : 1. HNP Lumbosacral
2. Low Back Pain
3. Radikulopati Lumbosacral

DIAGNOSA KERJA :
 PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa Medikamentosa

Fisioterapi Analgetik NSAID

Pemasangan korset Muscle Relaxan
Mobilisasi bertahap Analgetik Ajuvan
Edukasi pasien dan
keluarga Mecobalamin 2x1
Meloxicam 3x1
 Pemeriksaan Penunjang

Rontgen Vertebrae Lumbosacral AP Lateral

MRI vertebrae lumbal

PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Fungsionam : Dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam