LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. M DENGAN MASALAH PRIORITAS NYERI KRONIK

PADA PASIEN TUMOR OTAK

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Oleh :

Cindy Nilasari Savitri

NIM. 40220006

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. M DENGAN MASALAH PRIORITAS NYERI KRONIK

PADA PASIEN TUMOR OTAK

DEPARETEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama : Cindy Nilasari Savitri

NIM : 40220006

Nama Institusi : Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri

Kediri, ………………………

Mengetahui

Dosen pembimbing Kaprodi

…………………………………... …………………………………...

NIK. ……………………… NIK. ………………………

 LAPORAN PENDAHULUAN

TUMOR OTAK

A. Definisi

Tumor otak primer adalah tumor yang tumbuhlangsung dari jaringan intrakranial,
baik dari otak itu sendiri, central nervus system, maupun selaput pembungkus otak
(selaput meningen). (American Brain Tumor Association (ABTA), 2012).
Tumor intrakranial termasuk juga lesi desak ruang, ( lesi/ bekas organ yang
karena proses pertumbuhannya dapat mendesak organ yang ada disekitarnya, sehingga
organ tersebut mengalami gangguan) jinak maupun ganas yang tumbuh di otak meningen
dan tengkorak (Ariani,2012)
Tumor adalah satu pertumbuhan abnormal di jaringan otak yang bersifat jinak
(benign) ataupun ganas (malignant), membentuk massa dalam ruang tengkorak kepala
(intrakranial) atau disusun tulang belakang (medulla spinalis). Apabila sel tumor berasal
dari jaringan otak itu sendiri disebut tumor otak primer dan bila berasal dari organ-organ
lain disebut sebagai (metastasis) seperti kankerparu, kanker payudara, dan kanker
prostate disebut sebagai tumor otak sekunder (Harsono, 2015).
B. Etiologi

Penyebab dari tumor otak belum dapat diketahui secara pasti, namunada faktor
risiko yang dapat meningkatkan kejadian penyakit tersebut. Menurut (Herbert B.
Newton, 2016).

1. Genetik
Riwayat tumor otak dalam satu anggota keluarga jarang ditemukan kecuali pada
Meningioma, Astrocytoma dan Neurofibroma dapat dijumpai pada anggota-anggota
sekeluarga. Sklerosis tuberose atau penyakit Struge-Weber yang dapat dianggap
sebagai manisfestasi pertumbuhan baru memperlihatkan faktor familial yang jelas.
Selain jenis neoplasma tersebut tidak ada bukti-bukti yang kuat untuk memikirkan
adanya faktor-faktor hereditas yang kuat pada neoplasma.
2. Radiasi
Jaringan dalam sistem saraf pusat peka terhadap radiasi dan dapat mengalami
perubahan degenerasi namun belum ada bukti radiasi dapat memicu terjadinya suatu
glioma. Meningioma pernah dilaporkan terjadi setelah timbulnya suatu radiasi .
 3. Virus
Banyak penelitian tentang inokulasi virus pada binatang kecil dan besar yang
dilakukan dengan maksud untuk mengetahui peran infeksi virus dalam proses
terjadinya neoplasma tetapi hingga saat ini belum ditemukan hubungan antara infeksi
virus dengan perkembangan tumor pada sistem saraf pusat.
C. Patofisiologi

Tumor otak menyebabkan gangguan neurologis progresif yang disebabkan oleh

dua faktor yaitu gangguan fokal oleh tumor dan kenaikan tekanan intracranial (TIK).
Gangguan fokal terjadi apabila terdapat penekanan pada jaringan otak dan infiltrasi atau
invasi langsung pada parenkim otak dengan kerusakan jaringan neuron.
Perubahan suplai darah akibat tekanan yang ditimbulkan tumor yang tumbuh
menyebabkan nekrosis jaringan otak. Akibatnya terjadi kehilangan fungsi secara akut
dan dapat dikacaukan dengan gangguan serebrovaskular primer.
Serangan kejang sebagai manifestasi perubahan kepekaan neuron akibat
kompresi, invasi, dan perubahan suplai darah ke dalam jaringan otak.
Peningkatan TIK dapat diakibatkan oleh beberapa faktor seperti bertambahnya
massa dalam tengkorak, edema sekitar tumor, dan perubahan sirkulasi CSS. Tumor ganas
menyebabkan edema dalam jaringan otak yang diduga disebabkan oleh perbedaan
tekanan osmosis yang menyebabkan penyerapan cairan tumor. Obstruksi vena dan
edema yang disebabkan oleh kerusakan sawar di otak, menimbulkan peningkatan volume
intracranial dan meningkatkan TIK.
Peningkatan TIK membahayakan jiwa jika terjadi dengan cepat. Mekanisme
kompensasi memerlukan waktu berhari-hari atau berbulan-bulan untuk menjadi efektif
dan oleh karena itu tidak berguna apabila tekanan intracranial timbul cepat. Mekanisme
kompensasi ini meliputi volume darah intrakranial, volum CSS, kandungan cairan
intrasel, dan mengurangi sel-sel parenkim otak. Kenaikan tekanan yang tidak diatasi
akan mengakibatkan herniasi untuk serebellum.
Herniasi unkus timbul jika girus medialis lobus temporalis bergeser ke inferior
melalui insisura tentorial karena adanya massa dalam hemisfer otak. Herniasi menekan
mesensefalon, menyebabkan hilangnya kesadaran dan menekan saraf otak ke-3. Pada
herniasi serebellum, tonsil serebellum tergeser ke bawah melalui foramen magnum oleh
suatu massa posterior.
 Kompresi medulla oblongata dan terhentinya pernapasan terjadi dengan cepat.
Perubahan fisiologis lain yang terjadi akibat peningkatan intrakranial yang cepat adalah
bradikardia progresif, hipertensi sistemik, dan gangguan pernapasan. ( Ariani, 2015)

D. Manifestasi Klinis

Manifestasi Klinis mungkin tidak spesifik yang dapat disebabkan oleh edema dan
peningkatan TIK atau spesifik yang disebabkan oleh lokasi anatomi tertentu.
1. Perubahan Status Mental
Seperti pada gangguan neurologis atau bedah syaraf, perubahan tingkat kesadaran
atau sensoris dapat ditemukan. Perubahan status emosional dan mental, seperti letargi
dan mengantuk, kebingungan, disorientasi, serta perubahan kepribadian dapat
ditemukan.
2. Sakit kepala
Merupakan gejala awal pada 20% penderita dengan tumor otak yang kemudian
berkembang menjadi 60%. Nyerinya tumpul dan intermitten. Nyeri kepala berat juga
sering diperhebat oleh perubahan posisi, batuk, maneuver valsava dan aktivitas fisik.
Muntah ditemukan bersama nyeri kepala pada 50% penderita. Nyeri kepala ipsilateral
pada tumor supratentorial sebanyak 80 % dan terutama pada bagian frontal. Tumor
pada fossa posterior memberikan nyeri alih ke oksiput dan leher. 
Sakit kepala dapat terbatas atau keseluruhan. Biasanya intermiten dengan durasi
meningkat dan dapat diperparah dengan perubahan posisi atau mengejan. Sakit kepala
parah dan berulang pada klien yang sebelumnya bebas sakit kepala atau sakit kepala
berulang di pagi hari yang frekuensi dan keparahannya meningkat dapat menandakan
suatu tumor intrakranial dan membutuhkan pengkajian lebih lanjut.
3. Mual dan Muntah
Manifestasi klinis mual dan muntah dipercaya terjadi karena tekanan pada
medula, yang terletak pusat muntah. Klien sering mengeluhkan sakit kepala parah
setelah berbaring di ranjang. Saat sakit kepala makin nyeri, klien juga dapat
mengalami mual atau muntah yang spontan. Selama episode muntah biasanya nyeri
kepala akan berkurang.
4. Papiledema
Kompresi pada nervus kranialis kedua, nervus optik, dapat menyebabkan
papiledema. Mekanisme patofisiologis yang mendasari hal ini masih belum
diapahami. Peningkatan tekanan intrakranial mengganggu aliran balik vena dari mata
 dan menumpuk darah di vena retina sentralis. Juga dikenal sebagai “Choked disc”,
papiledema umum pada klien dengan tumor intrakranial dan mungkin merupakan
manifestasi awal dari peningkatan tekanan intrakranial. Papiledema awal tidak
menyebabkan perubahan ketajaman penglihatan dan hanya dapat dideteksi dengan
pemeriksaan oftalmologis. Papiledema parah dapat bermanifestasi sebagai penurunan
tajam penglihatan.
5. Kejang
Kejang, fokal atau umum, sering ditemui pada klien dengan tumor intrakranial,
terutama tumor hemisfer serebral. Kejang dapat parsial atau menyeluruh. Kejang
parsial biasanya membantu membatasi lokasi tumor.

E. Pemeriksaan Penunjang

1. CT Scan dan MRI

Memperlihatkan semua tumor intrakranial dan menjadi prosedur investigasi
awal ketika penderita menunjukkan gejala yang progresif atau tanda-tanda penyakit
otak yang difus atau fokal, atau salah satu tanda spesifik dari sindrom atau gejala-
gejala tumor. Kadang sulit membedakan tumor dari abses ataupun proses lainnya.
2. Foto Polos Dada
Dilakukan untuk mengetahui apakah tumornya berasal dari suatu metastasis
yang akan memberikan gambaran nodul tunggal ataupun multiple pada otak.
3. Pemeriksaan cairan serebrospinal
Dilakukan untuk melihat adanya sel-sel tumor dan juga marker tumor. Tetapi
pemeriksaan ini tidak rutin dilakukan terutama pada pasien dengan massa di otak yang
besar. Umumnya diagnosis histologik ditegakkan melalui pemeriksaan patologi
anatomi, sebagai cara yang tepat untuk membedakan tumor dengan proses-proses
infeksi (abses cerebri).
4. Biopsi Stereostatik
Dapat digunakan untuk mendiagnosis kedudukan tumor yang dalam dan untuk
memberikan dasar-dasar pengobatan dan informasi prognosis.
5. Angiografi Serebral
Memberikan gambaran pembuluh darah serebral dan letak tumor serebral.
6. Elektroensefalogram (EEG)
Mendeteksi gelombang otak abnormal pada daerah yang ditempati tumor dan
dapat memungkinkan untuk mengevaluasi lobus temporal pada waktu kejang.
F. Penatalaksanaan

1. Pembedahan
Tumor jinak sering kali dapat ditangani dengan eksisi komplet dan pembedahan
merupakan tindakan yang berpotensi kuratif, untuk tumor primer maligna, atau
sekunder biasanya sulit disembuhkan. Pembedahan tumor biasanya harus melalui
diagnosis yang histologis terlebih dahulu.
2. Terapi Medikamentosa
a. Antikonvulsan untuk epilepsi
b. Kortikosteroid (dekstrametason) untuk peningkatan tekanan intrakranial. Steroid
juga dapat memperbaiki defisit neurologis fokal sementara dengan mengobati
edema otak
c. Kemoterapi diindikasikan pada beberapa kasus glioma, sebagai ajuvan
pembedahan dan radioterapi dengan pengawasan unit spesialistik neuro onkologi.
3. Terapi Radiasi
Radioterapi konvensional menghantarkan radiasi menggunakan akselerator linier.
Dosis standar untuk tumor otak primer kurang lebih 6.000 Gy yang diberikan lima
kali seminggu selama 6 minggu. Untuk klien dengan tumor metastasis, dosis standar
radiasi kurang lebih 3.000 Gy. Dosis pasti akan bergantung pada karakteristik tumor,
volume jaringan yang harus diradiasi biasanya diberikan dalam periode yang lebih
pendek untuk melindungi jaringan normal di sekitarnya. Bentuk lain dari terapi
radiasi, walaupun tidak dianggap konvensional dan belum tersedia luas, adalah terapi
radiasi partikel berat, radioterapi neutron cepat, terapi fotodinamik, dan terapi
tangkapan neutron boron. Walaupun penggunaannya luas, terapi radiasi bukan tanpa
konsekuensi

G. WOC
 ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

A. Pengkajian
Pengkajian keperawatan yang menyeluruh dan akurat sangat penting dalam merawat
pasien yang memiliki masalah saraf. Perawat perlu waspada terhadap berbagai perubahan
yang kadang samar dalam kondisi pasien yang mungkin menunjukkan perburukan
kondisi.
1. Anamnesa
a. Data Demografi
Identitas pada klien yang harus diketahui diantaranya: nama, umur, agama,
pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, alamat, jenis kelamin, status perkawinan,
dan penanggung biaya.
b. Keluhan utama
Biasanya klien mengeluh nyeri kepala yang hilang timbul dan durasinya makin
meningkat
c. Riwayat penyakit saat ini
Klien mengeluh nyeri kepala saat perubahan posisi dan dapat meningkat dengan
aktivitas, vertigo, muntah proyektil, perubahan mental seperti disorientasi, letargi,
papiledema, penurunan tingkat kesadaran, penurunan penglihatan atau
penglihatan double, ketidakmampuan sensasi (parathesia atau anasthesia),
hilangnya ketajaman atau diplopia.
d. Riwayat penyakit dahulu
Klien pernah mengalami pembedahan kepala atau trauma kepala
e. Riwayat penyakit keluarga
Adakah penyakit yang diderita oleh anggota keluarga yang mungkin ada
hubungannya dengan penyakit klien sekarang, yaitu riwayat keluarga dengan
tumor kepala.
f. Pengkajian psiko-sosio-spiritual
Perubahan kepribadian dan perilaku klien, perubahan mental, kesulitan
mengambil keputusan, kecemasan dan ketakutan hospitalisasi, diagnostic test dan
prosedur pembedahan, adanya perubahan peran
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada klien dengan tomor otak meliputi pemeriksaan fisik umum per
system dari observasi keadaan umum, pemeriksaan tanda-tanda vital, B1 (breathing),
B2 (Blood), B3 (Brain), B4 (Bladder), B5 (Bowel), dan B6 (Bone).
a. Pernafasan B1 (Breath)
Adanya peningkatan irama pernafasan (pola napas tidak teratur) dan sesak napas
terjadi karena tumor mendesak otak sehingga hermiasi dan kompresi medulla
oblongata. Bentuk dada dan suara napas klien normal, tidak menunjukkan batuk,
adanya retraksi otot bantu napas, dan biasanya memerlukan alat bantu pernapasan
dengan kadar oksigen 2 LPM.
b. Kardiovaskular B2 (Blood)
Desak ruang intracranial akan menyebabkan peningkatan tekanan intracranial
sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan darah. Selain itu terjadi
ketidakteraturan irama jantung (irreguler) dan bradikardi. Klien tidak mengeluhkan
nyeri dada, bunyi jantung normal, akral hangat, nadi bradikardi.
c. Persyarafan B3 (Brain)
1) Penglihatan (mata)  : Penurunan penglihatan, hilangnya ketajaman atau
diplopia.
2) Pendengaran (telinga): Terganggu bila mengenai lobus temporal
3) Penciuman (hidung)  : Mengeluh bau yang tidak biasanya, pada lobus frontal
4) Pengecapan (lidah)    : Ketidakmampuan sensasi (parathesia atau anasthesia)
5) Afasia : Kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif atau
kesulitan berkata-kata, reseotif atau berkata-kata komprehensif, maupun
kombinasi dari keduanya.
6) Ekstremitas : Kelemahan atau paraliysis genggaman tangan tidak seimbang,
berkurangnya reflex tendon.
7) GCS : Skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien, (apakah
pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien terhadap
rangsangan yang diberikan. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score)
dengan rentang angka 1– 6 tergantung responnya yaitu :
a) Eye (respon membuka mata)
(4):Spontan
(3):Dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).
 (2):Dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan
kuku jari)
(1): Tidak ada respon
b) Verbal (respon verbal)
(5) : Orientasi baik
(4) : Bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang )
disorientasi tempat dan waktu.
(3) : Kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun
tidak dalam satu kalimat. Misalnya “aduh…, bapak…”)
(2) : Suara tanpa arti (mengerang)
(1) : Tidak ada respon
c) Motor (respon motorik)
(6):Mengikuti perintah
(5):Melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi
rangsang nyeri)
(4):Withdraws (menghindar/menarik ekstremitas atau tubuh menjauhi
stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(3):Flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada &
kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
(2):Extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh,
dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
(1):Tidak ada respon
d. Perkemihan B4 (Bladder)
Gangguan control sfinter urine, kebersihan bersih, bentuk alat kelamin normal,
uretra normal, produksi urin normal
e. Pencernaan B5 (Bowel)
Mual dan muntah terjadi akibat peningkatan tekanan intracranial sehingga
menekan pusat muntah pada otak. Gejala mual dan muntah ini biasanya akan
diikuti dengan penurunan nafsu makan pada pasien. Kondisi mulut bersih dan
mukosa lembab
f. Muskuloskeletal/integument B6 (Bone)
Keterbatasan pergerakan anggota gerak karena kelemahan bahkan kelumpuhan.
Kemampuan pergerakan sendi bebas, kondisi tubuh kelelahan.
B. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri kronis yang berhubungan dengan infiltrasi tumor ditandai dengan

keluhan nyeri kepala hebat selama 3 bulan

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologis

( gangguan kejang ) ditandai dengan adanya frekuensi RR meningkat, pola nafas
tidak teratur, terdapat retraksi costae

3. Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan tumor

otak di tandai dengan nyeri kepala.

4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ganggaun neuro muskular

ditandai dengan kekuatan otot menurun.

5. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien

ditandai dengan mula muntah

6. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi ditandai dengan

keluhan gelisah dan susah tidur

7. Resiko cidera behubungan dengan perubahan fungsi psikomotor ditandai

dengan kejang
C. Intervensi keperawatan

N TUJUAN DAN
DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL
O KRITERIA HASIL

1. Nyeri kronis yang Setelah dilakukan Manajemen nyeri Manajemen nyeri

berhubungan tindakan keperawatan Observasi : Observasi:
dengan infiltrasi selama 3 hari, maka 1. Identifikasi lokasi, karakteristi, durasi,
tingkat nyeri px frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 1. Mengetahui lokasi, karakteristik,
tumor ditandai
menurun dengan 2. Identifikasi skala nyeri durasi, frekuensi, kualitas, dan
dengan keluhan kriteria hasil : 3. Identifikasi respon nyeri non verbal intensitas nyeri yang dirasakan oleh
nyeri kepala a) Tingkat nyeri 4. Identifikasi faktor yang memperberat pasien.
menurun. dan memperingan nyeri 2. Mengetahui skala nyeri yang
b) Mobilitas fisik 5. Monitor keberhasilan terapi dirasakan oleh pasien
meningkat. komplementer yang sudah diberikan 3. Mengetahui keadaan tidak
c) Mampu 6. Monitor efek samping penggunaan menyenangkan pasien yang tidak
mengontrol nyeri. analgetik. sempat dan tidak bisa di gambarkan
d) Penyembuhan luka oleh pasien.
membaik. Terapeutik : 4. Mengetahui faktor yang
e) Tingkat cidera memperberat dan memperingan
a. Berikan teknik non farmakologis untuk
menurun. nyeri yang dirasakan oleh pasien.
mengurangi nyeri (kompres
f) Pola tidur 5. Untuk mengetahui efek dari terapi
hangat/dingin).
membaik. komplementer yang digunakan
b. Kontrol lingkungan yang memperberat
g) Status kenyamanan mengurangi nyeri yang dirasakan
rasa nyeri.
meningkat. oleh pasien.
c. Fasilitasi istirahat dan tidur.
d. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri 6. Untuk mengetahui respon tubuh
dalam pemilihan strategi meredakan pasien saat sebelum dan sesudah
nyeri. pemberian analgesic.
Terapeutik:
Edukasi :
1. Memberikan pengetahuan kepada
a. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu pasien untuk menangani rasa nyeri
nyeri secara mandiri.
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
c. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
d. Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
e. Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
2. Mencegah pasien mengalami stress
yang dapat meningkatkan tinkatan
nyeri yang dialami.
3. Dengan istirahat pasien tidak dapat
beraktivitas yang berat yang dapat
meningkatkan nyeri.
4. Untuk membantu proses pengobatan
pada klien.
Edukasi:
1. Agar pasien mengetahui penyebab,
periode dan pemicu nyeri sehingga
pasien dapat menghindari faktor
pemicu tersebut ketika pasien
melakukan aktivitas.
2. Memberikan pengetahuan terkait
strategi meredakan nyeri pada pasien
agar pasien mampu menangani nyeri
secara mandiri seperti teknik
distraksi relaksasi.
3. Agar pasien mampu memantau
status nyeri pada dirinya secara
mandiri.
4. Agar fungsi obat dapat berkerja
lebih efesien pada lokasi nyeri yang
dialami.
5. Agar pasien dapat meredakan rasa
nyeri yang dialaminya ketika nyeri
timbul seperti teknik distraksi
relaksasi.
Kolaborasi:
 1.
analgesic dapat menghambat
mediator kimia dengan
menghasilkan endorphin yang
berfungsi menghambat mediator
nyeri di tangkap oleh reseptor nyeri
di system saraf pusat sehingga
transmisi rangsangan nyeri
terhambat.

2. Pola nafas tidak Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas Manajemen jalan nafas
efektif tindakan keperawatan Observasi: Observasi :
berhubungan selama 3 hari, maka 1. Monitor pola nafas ( frekuensi, 1. Mengetahui pola, frekuensi,
pola nafas membaik kedalaman, usaha nafas ) kedalaman agar dapat menentukan
dengan gangguan
dengan kriteria hasil : 2. Monitor bunyi nafas tambahan ( mis, intervensi selanjutnya
neurologis a) Ventilasi semenit grugling, mengi, whezing, ronkhi, 2. Mengetahui bunyi nafas tambahan
( gangguan kejang meningkat kering ) agar dapat menentukan intervensi
) ditandai dengan b) Kapasitas vital 3. Monitor sputum (jumlah, warna, selanjutnya
adanya frekuensi meningkat aroma) 3. Mengetetahui karakteristik sputum
RR meningkat, c) Diameter thorak Terapeutik :
pola nafas tidak meningkat Terapeutik 1.
d) Tekanan ekspirasi 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas nafas
teratur, terdapat
meningkat dengan head lift dan chin lift 2.
retraksi costae e) Tekanan inspirasi 2. Posisikan semi fowler atau fowler 3.
meningkat 3. Berikan minum hanyat 4.
4. Lakukan fisioterapi dada jika perlu 5.
5. Lakukan penghisapan lendir kurang 6.
dari 15detik 7.
6. Keluarkan sumbatan benda padat dalam tubuh
 dengan forsep McGill Edukasi :
7. Berikan oksigen jika perlu 1.
dalam tubuh
Edukasi 2.
Kolaborasi :
1. Anjurkan asupan cairan 2l per hari, jika 1.
tidak ada kontraindikasi memperlancar jalan nafas
2. Anjurkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1.
ekspetoran,mukolitik, jika perlu
3 Resiko cidera Setelah dilakukan Manajemen kejang Manajemen kejang
behubungan tindakan keperawatan Observasi Observasi
dengan selama 3 hari, maka 1. 1.
resiko cidera menurun 2. 2.
perubahan
dengan kriteria hasil : aktifitas motorik dan progresi kejang aktifitas motorik dan progresi
fungsi a) Toleransi aktifitas 3. kejang
psikomotor meningkat 4. 3.
ditandai dengan b) Nafsu makan Terapeutik 4.
kejang meningkat 1. Terapeutik
c) Gangguan 2. 1. agar pasien tidak terjatuh
mobilitas membaik memungkinkan 2. melindungi paseien ketika kejang
d) Gangguan kognitif 3. 3. untuk mempertahankankepatenan
membaik 4. jalan nafas
5. 4. membuka jalan nafas
6. 5. untuk menjaga pasien saat kejang
7. 6. mengamankan pasien
8. 7. sebagai dokumentasi keperawatan
9. 8. Reorientasi setelah periode kejang
10. 9. Dokumentasi periode terjadinya
11. kejang
Edukasi 10. Untuk mempermudah pemberian
1. antikoavulsan
memasukkan apaun kedalam mulut 11. Untuk mempertahankan oksigen
pasien saat kejang Edukasi
2. 1. Menghindari tersedak pada pasien
melakukan kekerasan untuk menahan 2. Untuk membuat pasien tetap aman
gerakan pasien Kolaborasi
Kolaborasi 1. Untuk menghentikan kejang
1.
jika perlu
 DAFTAR PUSTAKA

American Brain Tumor Association. 2012. brain tumor. Chicago: American Brain Tumor
Association. Tersedia di: http://www.abta.org/brain-tumor-information/types-of
tumors/braintumor.html diakses pada tanggal 12 oktober 2020
Ariani, April T. 2012. Sistem Neurobehaviour. Jakarta : Salemba Medika

Ariani, S. (2015). Stop Kanker. Yogyakarta: Istana Media.

Harsono. (2015). Buku Ajar Neurologi Klinis (6th ed.). Yogyakarta: Gajah Mada University
Press.

Herbert B. Newton,2016.Overview of Pathology and Treatment of Primary BrainTumor. In

Handbook of Neuro-Onkologi Neuroimaging, 2nd Edition, Elsevier, UK,p9.

M. Taylor, Cynthia. 2011. Diagnossis Keperawatan dengan Rencana Asuhan. Jakarta : EGC.

National Cancer Institute, 2014. Classification of Adult Brain Tumors United States of America:
National Cancer Institute. Tersedia di
/lhttp://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/adultbrain/HealthProfess
ional/page2. Diakses pada tanggal 12 oktober 2020
 KASUS

Ny. M usia 55 tahun, dengan diagnosa medis tumor otak, dirawat diruang
penyakit dalam. Saat ini pasien mengeluh sakit kepala hebat. Riwayat penyakit saat ini pasien
mengeluh sakit kepala sudah 3 bulan ini kadang sampai merasa mual dan muntah, pernah
kejang 1x saat di rumah. Pemeriksaan fisik didapatkan : GSC 4,4,5 dan KU lemah. Pasien
tampak pucat dan akaral teraba hangat. Frekuensi nafas 30 x/menit dengan suara nafas ada
ronchi, pola nafas tidak teratur tampak retraksi costae, tekanan darah 100/70 mmHg, suhu
37,5 oC, nadi 80 x/mnt. Pemeriksaan lab, Hb 11,5 g/dl. Pasien mendapat terapi cairan infus
RL 20 Tpm, Piracetam 4x3 gr/iv, citicolin 2x500 mg/iv, mecobalamin 1x500 mg/iv,
ranitidine 2x50mg/iv dan diazepam 1x10 mg/iv pelan bila ada kejang.
 PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN

INSTITUT ILMU KESEHATAN

BHAKTI WIYATA KEDIRI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 15 Oktober 2020 Jam Masuk : 08.00

Tanggal Pengkajian : 15 Oktober 2020 No. RM : 125678

Jam Pengkajian : 10.00 Diagnosa Masuk : Tumor otak

IDENTITAS

1. Nama Pasien : Nn.M Penanggung jawab Biaya : suami

2. Umur : 55 tahun Nama : Tn.N
1. Suku/ Bangsa : jawa/indonesia Alamat : Mojoroto
2. Agama : Islam
3. Pendidikan : SMA
4. Pekerjaan :-
5. Alamat : Mojoroto

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama :
a. Saat Masuk Rumah Sakit
px mengatakan nyeri kepala hebat sejak 3 bulan

b. Saat Pengkajian
px mengatakan nyeri kepala sejak 3 bulan
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada bulan September Ny.M di diagnosa tumor otak, pada tanggal 15 oktober
Ny.M diantar oleh suami ke RS dengan keluhan nyeri kepala hebat sudah 3 bulan,
pasien sempat kejang 1x saat dirumah, nyeri kepala tidak tertahan terkadang hingga
mual dan muntah. Pasien terlihat pucat dan nafas tersengal sengal, dari pemeriksaan
awal di dapatkan hasil Frekuensi nafas 30 x/menit dengan suara nafas ada ronchi,
pola nafas tidak teratur tampak retraksi costae, tekanan darah 100/70 mmHg, suhu
37,5 oC, nadi 80 x/mnt.

(PQRST untuk pasien dengan keluhan nyeri) :

a. P = Provoking atau Paliatif
Tumor otak
b. Q = Quality
Seperti tertekan
c. R = Regio
kepala
d. S = Severity
7
e. T = Time
Setiap saat

Menurut Skala Intensitas Numerik (Data Subyektif)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Menurut Wong Baker

 Menurut Ahency for Health Care Polcy and Research
No Intensitas Nyeri Diskripsi
1  Tidak Nyeri  Pasien mengatakan tidak nyeri

 Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan

2  Nyeri Ringan  Pasien nampak gelisah
 Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan /
sedang
3  Pasien nampak gelisah
 Nyeri Sedang
 Pasien mampu sedikit berpartisipasi
dlm keperawatan
 Pasien mengatakan nyeri tidak dapat ditahan /
berat
4  Nyeri Berat  Pasien sangat gelisah
 Fungsi mobilitas dan perilaku pasien Berubah
 Pasien mengataan nyeri tidak tertahankan /
5 sangat berat
 Nyeri Sangat
 Perubahan ADL yang mencolok
Berat
(Ketergantungan), putus asa

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat :
 Ya  Tidak
kapan : - diagnosa : -
2. Riwayat penyakit kronik dan menular
 Ya  Tidak
jenis : -
Riwayat kontrol : -
Riwayat penggunaan obat :-
3. Riwayat alergi
 Ya  Tidak
jenis : -

4. Riwayat operasi
 Ya  tidak
kapan : -
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
 ya  tidak
Jenis penyakit :
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Tanda tanda vital
TD : 100/70 mmHg

ND : 80x/m

SH : 37,5°c

RR : 30 x/m

BB : 78 kg

TB : 160 cm

Kesadaran :

 Compos Mentis  Somnolen  Sopor koma  Apatis

2. Keluhan Umum
lemah
3. Sistem Pernafasan
Inspeksi
Keluhan  Sesak  Nyeri waktu nafas
Batuk  Produktif  Kering

 Darah
Secret :- Konsistensi :-

Warna :- Bau:-

Irama nafas  Teratur  Tidak teratur

Pola  Dispnoe  Kusmaul

 Cheyne Stokes
Bentuk dada  Simetris  Asimetris
Bentuk thorax  Pigeon chest  Normal chest

 Funnel chest  Barel chest

Retraksi Intercosta  Ya  Tidak
 Retraksi Suprasternal  Ya  Tidak
Cuping hidung  Ya  Tidak
Alat bantu nafas  Ya  Tidak
Jenis : Flow:

Lpm :

Palpasi

Pemeriksaan taktil / vokal fremitus : Getaran antara kanan dan kiri teraba (sama /
tidak sama), lebih bergetar pada sisi -

Perkusi

Area paru : ( sonor / hipersonor / dulness )

Auskultasi

Suara nafas :

Area vesikuler  Bersih  Halus  Kasar

Area brochial  Bersih  Halus  Kasar
Area bronkovaskuler  Bersih  Halus  Kasar
Suara tambahan :

 Crakles  Ronchi  Wheezing  Pleural friction rub

4. Sistem kardiovaskuler

Inspeksi

Ictus Cordis ( + / - ), pelebaran................. cm

Palpasi

Pulsasi pada dinding thorax teraba ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )

Perkusi

Batas – batas jantung normal adalah :

Batas atas :................................( N = ICS II )

 Batas bawah :................................( N = ICS V )

Batas Kiri :................................( N = ICS V Mid clavikula Sinistra )

Batas Kanan :................................( N = ICS IV Mid sternalis Dextra )

Auskultasi

BJ I terdengar (tunggal/ganda), (Keras/lemah), (reguler/irreguler)

BJ II terdengar (tunggal/ganda), Keras/lemah), (reguler/irreguler)

Bunyi jantung tambahan :

BJ III (+ / -), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / -)

Keluhan lain terkait dengan jantung :

a. Keluhan nyeri dada

 Ya  Tidak
b. Irama jantung

 Reguler  Ireguler
S1/S2 tunggal

 Ya  Tidak
c. CRT : < 2 detik

d. Akral

 hangat  panas  dingin  kering  basah

e. JVP

 normal  membaik  memburuk

f. Clubbing Finger

 Ya  Tidak

5. Sistem Persyarafan

a. GCS
Eye (Buka mata) : 4
Verbal : 4
 Motorik : 5
b. Refleks fisiologis  Patella  Triceps  Biceps
c. Refleks patologis  babinsky  budzinsky  kering
d. Keluhan pusing  Ya  Tidak

e. Pupil  isokor  anisokor

Diameter : -
f. Sclera/Konjunctiva  anemis  ikterus
g. Gangguan pandangan  ya  tidak
Jelaskan……..
h. Gangguan pendengaran  ya  tidak
Jelaskan……..
i. Gangguan penciuman  ya  tidak
Jelaskan……..
j. Kaku kuduk  ya  tidak
k. Kejang  ya  tidak
l. mual  Ya  Tidak
m. muntah  Ya  Tidak
n. nyeri kepala  Ya  Tidak
Masalah Keperawatan : gangguan perfusi jaringan serebral
6. Sistem perkemihan
a. kebersihan
 bersih  kotor
b. keluhan kencing
 nokturi  inkotinensia  gross hematuri
 poliuria  disuria  oligouria
 retensi  histensi  anuria

c. Produksi urine : 400 ml/hari

Warna : kuning jernih
Bau : khas urine
d. Kandung kemih
Membesar
 Ya  Tidak
 Nyeri tekan
 Ya  Tidak
e. Intake cairan
oral : 1500 cc/hari parenteral : 500 cc/hari
f. Alat bantu kateter
 Ya  Tidak
Jenis :.............
Sejak tanggal : ........
Lain-lain :
Masalah Keperawatan : ...........................................................................................
7. Sistem pencernaan
Mulut  Bersih  Kotor  berbau
Mukosa  lembab  kering  stomatits
Tenggorokan  sakit menelan  kesulitan  pembesaran
menelan tonsil
 nyeri tekan

Abdomen  tegang  kembung  asites

Nyeri tekan  ya  tidak

Luka operasi  Ada  Tidak

Jenis operasi : - Lokasi : -
Keadaan :
 Drain  Ada  tidak
Jumlah :........... Warna :...............
Kondisi area sekitar insersi :...............
Peristaltik : 45x/menit
f. BAB : 1x/hari Terakhir tanggal : 14 oktober 2020
Konsistensi  keras  lunak  cair  lendir
Diet  padat  lunak  cair

Nafsu makan  Baik  Menurun Frekuensi : 1x/hari

Porsi makan  Habis  tidak Keteragan :
Lain-lain:
Masalah Keperawatan :
8. Sistem muskulo skeletal dan integumen
Pergerakan sendi
 Bebas  Terbatas
Kekuatan otot
4 4
4 4
 Kelainan ektremitas  ya  tidak

Kelainan tulang belakang  ya  tidak

Fraktur  Ya  Tidak

Traksi/ spalk / gips  Ya  Tidak

Kompartemen syndrome  Ya  Tidak

Oedem  Ya  Tidak

Hiperpigmentasi  Ya  tidak

Kulit  ikterik  sianosis  kemerahan

Turgor  baik  kurang  jelek
Lain lain : ……………..
Masalah keperawatan : ……………………..

9. Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjat tyroid  Ya  Tidak
Pembesaran Kelenjar getah
 ya  tidak
bening
Hipoglikemia  ya  tidak
Hiperglikemia  ya  tidak
Luka gangren  ya  tidak
Lain-lain:
Masalah Keperawatan : tidak muncul masalah keperawatan

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
 Cobaan tuhan  Hukuman  Lainnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
 Murung/diam  Gelisah  Tegang  marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi
 Kooperatif  tidak kooperatif  curiga
d. Gangguan konsep diri
 Ya  Tidak
Lain- lain:
Masalah Keperawatan : tidak muncul masalah keperawatan

POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
 Pemenuhan
No makan dan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Minum

1 Jumlah / Waktu Pagi : 1x Pagi : 1x

Siang : 1x Siang : 1x

Malam : 1x Malam : 1x

2 Jenis Nasi : putih Nasi : putih

Lauk : ayam Lauk : ayam

Sayur : bayam Sayur : bayam

Minum : air mineral Minum / Infus: 20 tpm

3 Pantangan / Tidak ada Tidak ada

Alergi

4 Kesulitan makan Tidak ada Tidak ada

dan minum

5 Usaha untuk Tidak ada Tidak ada

mengatasi
masalah

b. Pola Eliminasi

Pemenuhan
No Eliminasi Sebelum Sakit Setelah Sakit
BAB / BAK

1 Jumlah / Waktu Pagi : 1x Pagi : 1x

Siang : 1x Siang : 1x

Malam : 1x Malam : 1x

2 Warna Kuning jernih Kuning jernih

3 Bau Khas urine Khas urine

4 Konsistensi Cair Cair

5 Masalah Tidak ada Tidak ada

eliminasi

6 Cara mengatasi Tidak ada Tidak ada

 masalah

c. Pola Istirahat Tidur

Pemenuhan
No Sebelum Sakit Setelah Sakit
Istirahat Tidur

1 Jumlah / Waktu Pagi :- Pagi : 10 menit

Siang : 15 menit Siang : 10 menit

Malam : 8 jam Malam : 6 jam

2 Gangguan tidur Tidak ada Sering terbangun

3 Upaya Tidak ada Memposisikan kepala

mengatasi agar nyaman
masalah
gangguan tidur

4 Hal yang Mematikan lampu Memposisikan kepala

mempermudah agar nyaman
tidur

5 Hal yang Alarm Nyeri pada kepala

mempermudah
bangun

d. Pola Kebersiah diri / Personal Hygiene

Pemenuhan
No Personal Sebelum Sakit Setelah Sakit
Hygiene

1 Frekuensi 2x/ minggu Belum

mencuci rambut

2 Frekuensi 2x/ hari Seka

Mandi

3 Frekuensi 3x/ hari 2x/hari

Gosok gigi

4 Memotong kuku 1x/minggu Belum

5 Ganti pakaian 3x/ hari 1x/hari

PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah
Sebelum sakit  Sering  kadang kadang  tidak pernh
Sesudah sakit  sering  kadang kadang  tidak pernah
Masalah Keperawatan : .............................................................................................
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM :
A. Darah Lengkap
Leukosit :......................... ( N : 3.500 - 10.000 L )
Eritrosit :..........................( N : 1,2 juta - 1,5 juta )
Trombosit :......................... ( N : 150.000 – 350.000 / L )
Hemoglobin : 11,5 dl ( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
Hematrokit :..........................( N : 35,0 – 50 gr / dl )

B. Kimia Darah
Ureum :..........................( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin :..........................( N : 07 – 1,5 mg / dl )
SGOT :..........................( N : 2 – 17 )
SGPT :..........................( N : 3 – 19 )
BUN :..........................( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin :..........................( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein :..........................( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )
GD Puasa :..........................( N : 100 mg / dl )
GD 2 JPP :..........................( N : 140 – 180 mg / dl )

C. Analisa elektrolit
Natrium :..........................( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium :..........................( N : 3,5 – 5,0 mml / l )
Clorida :..........................( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium :..........................( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor :..........................( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN :

Jenis pemeriksaan Hasil
 Foto Rontgent
USG
EKG
EEG
CT- Scan
MRI
Endoscopy
Lain – lain

TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

Nama Obat Dosis

Infus RL 20 tpm
Piracetam 4x3 gr / iv
Citicolin 2x500 mg/ iv
Mecobalamin 1x 500 mg / iv
Ranitidin 2x 50 mg / iv
Diazepam 1x10 mg / iv ( apabila terjadi kejang )
DATA TAMBAHAN LAIN :

........................................................................................................................................

DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri kronis yang berhubungan dengan infiltrasi tumor ditandai dengan
keluhan nyeri kepala hebat selama 3 bulan

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologis

( gangguan kejang ) ditandai dengan adanya frekuensi RR meningkat, pola nafas
tidak teratur, terdapat retraksi costae

3. Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan tumor

otak di tandai dengan nyeri kepala.
 ANALISA DATA

NO DS/DO ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Bertambahnya masa Nyeri kronis

• Pasien mengatakan dalam otak
nyeri kepala hebat
sejak 3 bulan yang
lalu
DO :
• Pasien nampak Penekanan jaringan pada
meringis kesakitan otak
• Pasien nampak
lemas
• Pasien nampak
gelisah
• P : tumor pada otak Obstruksi vena
Q : seperti tertekan
R : kepala
S:7
T : setiap saat
• GCS : 445
Oedema
• TD : 100/70 mmHg
• Suhu : 37,5 °c
• Nadi : 80x/m

Peningkatan TIK

2. DS : Bertambahnya masa Pola nafas tidak efektif

dalam otak
• Pasien mengatakan
kesakitan hingga
merasa sesak nafas
DO :
Penekanan jaringan pada
• Pola nafas pasien otak
tidak teratur
• Terdapat suara
ronchi
• Tampak retraksi Invasi jaringan
costae
• RR : 30x/m

Menekan pusat saraf nafas

 Gangguan suplai o2 ke
otak

3. DS : Bertambahnya masa Resiko cidera

dalam otak
• Pasien mengatakan
kejang 1x saat
dirumah
DO :
Penekanan jaringan pada
• KU pasien lemah otak
• Pasien nampak
gelisah

Invasi jaringan

Kerusakan jaringan
neuron

Gangguan neurologis
fokal

kejang
 INTERVENSI KEPERAWATAN

N TUJUAN DAN
DIAGNOSA INTERVENSI
O KRITERIA HASIL

1. Nyeri kronis Setelah dilakukan Manajemen nyeri

yang tindakan keperawatan Observasi :
berhubungan selama 3 hari, maka 1. Identifikasi lokasi, karakteristi,
dengan infiltrasi tingkat nyeri px menurun durasi, frekuensi, kualitas,
tumor ditandai dengan kriteria hasil : intensitas nyeri
dengan keluhan a) Tingkat nyeri 2. Identifikasi skala nyeri
nyeri kepala menurun. 3. Identifikasi respon nyeri non
b) Mobilitas fisik verbal
meningkat. 4. Identifikasi faktor yang
c) Mampu mengontrol memperberat dan memperingan
nyeri. nyeri
d) Penyembuhan luka 5. Monitor keberhasilan terapi
membaik. komplementer yang sudah
e) Tingkat cidera diberikan
menurun. 6. Monitor efek samping penggunaan
f) Pola tidur membaik. analgetik.
g) Status kenyamanan
meningkat. Terapeutik :
1. Berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi nyeri (kompres
hangat/dingin).
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri.
3. Fasilitasi istirahat dan tidur.
4. Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri.
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
5. Ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu

Edukasi Kemoterapi
Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan
kemampuanmenerima edukasi
Terapeutik
1. Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
2. Jadwalkan pendidikan
kesehatansesuai kesepakatan
3. Berikan kesempatan bertanya
Edukasi
1. Jelaskan efek obat obatan anti
neoplasma padapada sel sel
malignan
2. Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai efek terapi pada
sumsum tulang, folikel rambut,
funfsi seksual, dan toksisitas
organ
3. Ajarkan pasien cara cuci tangan
untuk mencegah infeksi
4. Anjurkan melaporkan gejala
demam, menggigil, mimisan,
lebam warna tinja
5. Anjurkan menghindari
penggunaan produk aspirin

Manajemen Terapi Radiasi

Observasi
1. Monitor efek samping dan efek
toksik terapi
2. Monitor perubahan integritas kulit
3. Monitor anoreksia, mual muntah,
perubahan rasa, esophagitis, diare
4. Monitor tanda gelaja infeksi
iskemik, anemia, pendarahan
Terapeutik
1. Berikan perwatan kulit jika terjadi
infeksi
2. Batasi jumlah pengunjung
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prodesur
terapi radiasi
2. Jelaskan efek radiasi pada sel
keganasan
3. Jelaskan protokol proteksi kepada
psien keluarga dan pengunjung
4. Anjurkan membersihkan mulut
5. Anjurkan pemberian asupan
cairan dan nutrisi yang adekuat
6. Ajarkan cara mengatasi kelelahan
 dengan merencanaakan waktu
istirahat dan pembatasan aktifitas
7. Ajarkan cara mencegah infeksi
Kolabprasi
1. Kolaborasi pemberian obat untuk
mengendalikan efek saming. Mis
antiemetik
2. Pola nafas tidak Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi
efektif tindakan keperawatan Observasi:
berhubungan selama 3 hari, maka pola 1. Monitor frekuensi, kedalaman,
dengan nafas membaik dengan irama, dan upaya nafas
gangguan kriteria hasil : 2. Monitor pola nafas ( bradipnea,
neurologis a) Ventilasi semenit takipnea, hiperventilasi, kusmaul,
( gangguan meningkat cheynesstokes, biotm, taaksik)
kejang ) ditandai b) Kapasitas vital 3. Monitor krmampuan batuk efektif
dengan adanya meningkat 4. Monitor adanya produksi sputum
frekuensi RR c) Diameter thorak 5. Monitir adanya sumbatan jalan
meningkat, pola meningkat nafas
nafas tidak d) Tekanan ekspirasi 6. Palpasi kesimterisan ekspansi
teratur, terdapat meningkat paru
retraksi costae e) Tekanan inspirasi 7. Auskultasi bunyi nafas
meningkat 8. Monitir saturasi oksigen
9. Monitir nilai AG D
10. Monitir hasil x-ray torax
Terapeutik
1. Atur intervensi pemantauan
respirasisesuai kondisi pasien
2. Dukumentasi hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
3 Resiko cidera Setelah dilakukan Manajemen kejang
behubungan tindakan keperawatan Observasi
dengan selama 3 hari, maka 1. Memonitir terjadinya kejang
perubahan resiko cidera menurun berulang
fungsi dengan kriteria hasil : 2. Memonitor karakteristik kejang
psikomotor e) Toleransi aktifitas ( mis aktifitas motorik dan
ditandai meningkat progresi kejang
dengan kejang f) Nafsu makan 3. Memonitor ststus neurologis
meningkat 4. Memonitor tanda tanda vital
g) Gangguan mobilitas Terapeutik
membaik 1. Baringkan pasien agar tidak
h) Gangguan kognitif terjatuh
membaik 2. Berikan alas empuk di bawah
kepala jika memungkinkan
3. Pertahankan kepatenan jalan
 nafas
4. Longgarkan pakaian terutama
leher
5. Dampingi selama periode
kejang
6. Jauhkan dari benda benda
berbahaya
7. Catat durasi kejang
8. Reorientasi setelah periode
kejang
9. Dokumentasi periode terjadinya
kejang
10. Pasang akses iv jika perlu
11. Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan keluarga menghindari
memasukkan apaun kedalam
mulut pasien saat kejang
2. Anjurkan kelaurga pasien untuk
tidak melakukan kekerasan
untuk menahan gerakan pasien
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemnerian
antikoavulsan jika perlu

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Waktu
NO
Hari/ jam Implementasi Evaluasi
DX
Tanggal

1 Kamis 10.00 Manajemen nyeri S:

1. Mengidentifikasi • Pasien mengatakan nyeri
15 lokasi, karakteristi, kepala hebat sejak 3
oktober durasi, frekuensi, bulan yang lalu
2020 kualitas, intensitas O:
nyeri • Pasien nampak meringis
2. Mengidentifikasi skala kesakitan
nyeri • Pasien nampak lemas
3. Mengidentifikasi • Pasien nampak gelisah
respon nyeri non • P : tumor pada otak
verbal Q : seperti tertekan
4. Mengidentifikasi R : kepala
faktor yang S:7
memperberat dan T : setiap saat
memperingan nyeri • GCS : 445
5. Memonitor • TD : 100/70 mmHg
keberhasilan terapi • Suhu : 37,5 °c
 komplementer yang • Nadi : 80x/m
sudah diberikan A:
6. Memertimbangkan • Masalah belum teratasi
jenis dan sumber nyeri P:
dalam pemilihan • Lanjutkan semua
strategi meredakan intervensi
nyeri.
7. Menjelaskan
penyebab, periode dan
pemicu nyeri
8. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
9. Menganjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
10. Menganjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
11. Mengajarkan teknik
non farmakologis
untuk mengurangi
nyeri
12. Mengkolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu
Edukasi kemoterapi
1. Menjelaskan efek obat
obatan anti neoplasma
padapada sel sel
malignan
Manajemen Terapi Radiasi
1. Memonitor efek
samping dan efek
toksik terapi
2. Memonitor anoreksia,
mual muntah,
perubahan rasa,
esophagitis, diare
3. Menjelaskan tujuan dan
prodesur terapi radiasi
4. Menjelaskan efek
radiasi pada sel
keganasan
2 Kamis 10.00 1. Memonitor frekuensi, S :
kedalaman, irama, dan
15 upaya nafas • Pasien mengatakan
oktober 2. Memonitor pola kesakitan hingga merasa
2020 Memonitor krmampuan sesak nafas
batuk efektif
 3. Memonitor adanya O:
produksi sputum
4. Memonitir adanya • Pola nafas pasien tidak
sumbatan jalan nafas teratur
5. Palpasi kesimterisan
• Terdapat suara ronchi
ekspansi paru
6. Auskultasi bunyi nafas • Tampak retraksi costae
7. Memonitor saturasi
oksigen • RR : 30x/m
A:
• Masalah belum teratasi
P:
• Lanjutkan semua
intervensi

3 Kamis 10.00 1. Memonitir terjadinya S:

kejang berulang
15 2. Memonitor tanda tanda • Pasien mengatakan
oktober vital kejang 1x saat dirumah
2020 3. Membaringkan pasien
O:
agar tidak terjatuh
4. Memberikan alas empuk • KU pasien lemah
di bawah kepala jika
memungkinkan • Pasien nampak gelisah
5. Mempertahankan
kepatenan jalan nafas A
6. Melonggarkan pakaian • Masalah belum teratasi
terutama leher
7. Menjauhkan dari benda P
benda berbahaya
8. Mencatat durasi kejang • Lanjutkan semua
9. Mendokumentasi intervensi
periode terjadinya kejang
10. Memasang akses iv

1 Jumat 10.00 Manajemen nyeri S:

1. Mengidentifikasi • Pasien mengatakan nyeri
16 lokasi, karakteristi, O:
oktober durasi, frekuensi, • Pasien nampak meringis
2020 kualitas, intensitas kesakitan
nyeri • Pasien nampak lemas
2. Mengidentifikasi skala • Pasien nampak gelisah
nyeri • P : tumor pada otak
3. Mengidentifikasi Q : seperti tertekan
respon nyeri non R : kepala
verbal S:7
4. Mengidentifikasi T : setiap saat
faktor yang • GCS : 455
 memperberat dan • TD : 110/70 mmHg
memperingan nyeri • Suhu : 37, °c
5. Memonitor • Nadi : 80x/m
keberhasilan terapi A:
komplementer yang • Masalah belum teratasi
sudah diberikan P:
6. Memertimbangkan • Lanjutkan semua
jenis dan sumber nyeri intervensi
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri.
7. Menjelaskan
penyebab, periode dan
pemicu nyeri
8. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
9. Menganjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
10. Menganjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
11. Mengajarkan teknik
non farmakologis
untuk mengurangi
nyeri
12. Mengkolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu
Edukasi kemoterapi
2. Menjelaskan efek obat
obatan anti neoplasma
padapada sel sel
malignan
Manajemen Terapi Radiasi
5. Memonitor efek
samping dan efek
toksik terapi
6. Memonitor anoreksia,
mual muntah,
perubahan rasa,
esophagitis, diare
7. Menjelaskan tujuan dan
prodesur terapi radiasi
1. Menjelaskan efek
radiasi pada sel
keganasan

2 Jumat 10.00 1. Memonitor frekuensi, S :

kedalaman, irama, dan
 16 upaya nafas • Pasien mengatakan
oktober 2. Memonitor pola masih merasa sesak
2020 Memonitor krmampuan nafas
batuk efektif
3. Memonitor adanya O:
produksi sputum
• Pola nafas pasien tidak
4. Memonitir adanya
teratur
sumbatan jalan nafas
5. Palpasi kesimterisan • Tampak retraksi costae
ekspansi paru
6. Auskultasi bunyi nafas • RR : 26x/m
7. Memonitor saturasi
oksigen A:
• Masalah teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi no
1,2,3,7

3 Jumat 10.00 1. Memonitir terjadinya S:

kejang berulang
16 2. Memonitor tanda tanda • Keluarga pasien
oktober vital mengatakan belum
2020 3. Membaringkan pasien pernah kejang selama di
agar tidak terjatuh rs
4. Memberikan alas empuk
O:
di bawah kepala jika
memungkinkan • Pasien nampak gelisah
5. Mempertahankan
kepatenan jalan nafas A
6. Melonggarkan pakaian
terutama leher • Masalah teratasi
7. Menjauhkan dari benda P
benda berbahaya
8. Mencatat durasi kejang hentikan intervensi
9. Mendokumentasi
periode terjadinya kejang
10. Memasang akses iv

1 Sabtu 10.00 Manajemen nyeri S:

1. Mengidentifikasi • Pasien mengatakan
17 lokasi, karakteristi, masih nyeri
durasi, frekuensi, O:
oktober
kualitas, intensitas • Pasien masih nampak
2020
nyeri meringis kesakitan
2. Mengidentifikasi skala • Pasien nampak lemas
nyeri • Pasien nampak gelisah
3. Mengidentifikasi • P : tumor pada otak
respon nyeri non Q : seperti tertekan
 verbal R : kepala
4. Mengidentifikasi S:7
faktor yang T : setiap saat
memperberat dan • GCS : 455
memperingan nyeri • TD : 110/70 mmHg
5. Memonitor • Suhu : 37, 5°c
keberhasilan terapi • Nadi : 80x/m
komplementer yang A:
sudah diberikan • Masalah belum teratasi
6. Memertimbangkan P:
jenis dan sumber nyeri • Lanjutkan semua
dalam pemilihan intervensi
strategi meredakan
nyeri.
7. Menjelaskan
penyebab, periode dan
pemicu nyeri
8. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
9. Menganjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
10. Menganjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
11. Mengajarkan teknik
non farmakologis
untuk mengurangi
nyeri
12. Mengkolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu
Edukasi kemoterapi
1.
obatan anti neoplasma
padapada sel sel
malignan
Manajemen Terapi Radiasi
1. Memonitor efek
samping dan efek
toksik terapi
2. Memonitor anoreksia,
mual muntah,
perubahan rasa,
esophagitis, diare
3. Menjelaskan tujuan dan
prodesur terapi radiasi
4. Menjelaskan efek
radiasi pada sel
 keganasan
2 Sabtu 10.00 1. Memonitor frekuensi, S:
kedalaman, irama, dan
17 upaya nafas • Pasien mengatakan
oktober 2. Memonitor pola sesak sedikit berkurang
2020 Memonitor krmampuan
O:
batuk efektif
3. Memonitor adanya • Pola nafas pasien tidak
produksi sputum teratur
4. Memonitor saturasi
oksigen • Tampak retraksi costae
• RR : 24x/m
A:
• Masalah teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan semua intervensi