LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS LUKA BAKAR

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Oleh :
Arifatus Sa’diyah
40220003

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS LUKA BAKAR

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama : Arifatus Sa’diyah

Nim : 40220003
Nama Institusi : Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri

Kediri, ........ Oktober 2020

Mengetahui,
Dosen Pembimbing Kaprodi

Chistina Dewi P, S.Kep.Ns.,M.Kes Sri Wahyuni, S.Kep.,Ns.,M.kes

NIK. NIK.
 LAPORAN PENDAHULUHAN

A. KONSEP LUKA BAKAR

1. DEFINISI
Luka bakar merupakan suatu bentuk kerusakan dan atau kehilangan jaringan
disebabkan kontak dengan sumber yang memiliki suhu yang sangat tinggi (misalnya
api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi) atau suhu yang sangat rendah. Saat
terjadi kontak dengan sumber termis (atau penyebab lainnya), berlangsung reaksi
kimiawi yang menguras energi dari jaringan sehingga sel tereduksi dan mengalami
kerusakan (Moenadjat, 2010).
Luka bakar adalah suatu kerusakan integritas pada kulit atau kerusakan
jaringan tubuh yang disebabkan oleh energi panas, bahan kimia, radiasi dan arus
listrik. Berat dan ringannya luka bakar tergantung padajumlah area permukaan
tubuh, derajat kedalaman dan lokasi luka bakar yang terjadi (Wijaya & Putri, 2013).

2. KLASIFIASI
Luka bakar diklasifikasikan berdasarkan beberapa faktor, antara lain :
a. Klasifikasi Berdasarkan Mekanisme dan Penyebab :
1) Luka Bakar Termal
Luka bakar termal dapat disebabkan oleh cairan panas, kontak dengan
benda padat panas seperti lilin atau rokok, kontak dengan zat kimia dan
aliran listrik (WHO, 2008).
2) Luka Bakar Inhalasi
Luka bakar inhalasi disebabkan oleh terhirupnya gas panas, cairan
panas atau produk berbahaya dari proses pembakaran yang tidak sempurna
(WHO, 2008).
b. Klasifikasi Berdasarkan Derajat dan Kedalaman Luka Bakar
1) Derajat I (superficial partial-thickness)
Terjadi kemerahan dan nyeri pada permukaan kulit. Luka bakar
derajat I sembuh 3-6 hari dan tidak menimbulkan jaringan parut saat
remodeling (Barbara et al., 2013).
2) Derajat II (deep partial-thickness)
Pada derajat II melibatkan seluruh lapisan epidermis dan sebagian
dermis. Kulit akan ditemukan bulla, warna kemerahan, sedikit edema dan
nyeri berat. Bila ditangani dengan baik, luka bakar derajat II dapat sembuh
dalam 7 hingga 20 hari dan akan meninggalkan jaringan parut (Barbara et
al., 2013).
3) Derajat III (full thickness)
Pada derajat III melibatkan kerusakan semua lapisan kulit, termasuk
tulang, tendon, saraf dan jaringan otot. Kulit akan tampak kering dan
mungkin ditemukan bulla berdinding tipis, dengan tampilan luka yang
beragam dari warna putih, merah terang hingga tampak seperti arang.
Nyeri yang dirasakan biasanya terbatas akibat hancurnya ujung saraf pada
 dermis. Penyembuhan luka yang terjadi sangat lambat dan biasanya
membutuhkan donor kulit (Barbara et al., 2013).
c. Klasifikasi Berdasarkan Luas Luka
Luas luka dapat diklasifikasikan menjadi tiga, diantaranya:
1) Luka bakar ringan, yakni luka bakar derajat I dengan luas <10%
2) Luka bakar sedang, yakni luka bakar derajat II dengan luas 10-15%
3) Luka bakar berat, yakni luka bakar derajat III dengan luas >20%

Gambar 1.1 Rules of nine (Yapa, 2009)

Untuk menilai luas luka menggunakan metode Rules of nine berdasarkan luas
permukaan tubuh total. Luas luka bakar ditentukan untuk menentukan kebutuhan
cairan, dosis obat dan prognosis. Persentase pada orang dewasa dan anak-anak
berbeda. Pada dewasa, kepala memiliki nilai 9% dan untuk ektremitas atas memiliki
nilai masing-masing 9%. Untuk bagian tubuh anterior dan posterior serta ekstremitas
bawah memiliki nilai masing-masing 18%, yang termasuk adalah toraks, abdomen
dan punggung. Serta alat genital 1%. Sedangkan pada anak-anak persentasenya
berbeda pada kepala memiliki nilai 18% dan ektremitas bawah 14% (Yapa, 2009).
3. ETIOLOGI
Sumber luka bakar harus ditentukan terlebih dahulu sebelum dilakukan
evaluasi dan penanganan. Menurut (Moenadjat, 2010) luka bakar dapat dibedakan
menjadi 4 macam, antara lain :
a. Paparan Api (Thermal Burn)
1) Api (Flame)
Flame terjadi akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka,
sehingga menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat
membakar pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami pada
pakaian memiliki kecenderungan untuk terbakar, sedangkan serat sintetik
cenderung meleleh atau menyala dan menimbulkan cedera tambahan berupa
cedera kontak (Moenadjat, 2010).
2) Benda Panas (Kontak)
Cedera ini terjadi akibat kontak dengan benda panas. Luka bakar yang
dihasilkan terbatas pada area tubuh yang mengalami kontak (Moenadjat,
2010).
3) Scald (Air Panas)
 Semakin kental cairan dan lama waktu kontaknya, menimbulkan kerusakan
yang semakin besar. Luka disengaja atau akibat kecelakaan dapat dibedakan
berdasarkan pola luka bakarnya. Pada kasus kecelakaan, luka umumnya
menunjukkan pola percikan, yang satu sama lain dipisahkan oleh kulit sehat.
Sedangkan pada kasus yang disengaja, luka melibatkan keseluruhan
ekstremitas dalam pola sirkumferensial dengan garis yang menandai
permukaan cairan (Moenadjat, 2010).
b. Bahan Kimia (Chemical Burn)
Luka bakar karena bahan kimia seperti berbagai macam zat asam, basa, dan
bahan lainnya. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan jumlah jaringan yang
terpapar menentukan luasnya injury. Luka bakar kimia terjadi karena kontak
dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah
tangga dan berbagai zat kimia yang dipergunakan dalam bidang industri dan
pertanian (Moenadjat, 2010).
c. Listrik (Electrical Burn)
Luka bakar listrik disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi listrik yang
dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya
kontak, tingginya tegangan (voltage) dan cara gelombang elektrik itu sampai
mengenai tubuh (Moenadjat, 2010).
d. Radiasi (Radiasi Injury)
Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar sinar matahari atau terpapar sumber
radio aktif untuk keperluan terapeutik dalam dunia kedokteran dan industri
(Moenadjat, 2010).
4. MANIFESTASI KLINIS
Menurut (Rudall & Green, 2010) manifestasi klinik yang muncul pada luka bakar
sesuai dengan kerusakannya :
a. Grade I
Kerusakan pada epidermis, kulit kering kemerahan, nyeri sekali, sembuh
dalam 3-7 dan tidak ada jaringan parut.
b. Grade II
Kerusakan pada epidermis dan dermis, terdapat vesikel dan edema subkutan,
luka merah, basah dan mengkilat, sangat nyeri, sembuh dalam 28 hari tergantung
komplikasi infeksi.
c. Grade III
Kerusakan pada semua lapisan kulit, tidak ada nyeri, luka merah keputih-
putihan dan hitam keabu-abuan, tampak kering, lapisan yang rusak tidak sembuh
sendiri maka perlu Skin graff.

5. PATOFISIOLOGIS
Luka bakar (combustio) pada tubuh dapat terjadi karena konduksi panas
langsung atau radiasi elektromagnetik. Setelah terjadi luka bakar yang parah, dapat
mengakibatkan gangguan hemodinamika, jantung, paru, ginjal serta metabolik akan
berkembang lebih cepat. Dalam beberapa detik saja setelah terjadi jejas yang
bersangkutan, isi curah jantung akan menurun, mungkin sebagai akibat dari refleks
yang berlebihan serta pengembalian vena yang menurun. Kontaktibilitas
miokardium tidak mengalami gangguan.
Segera setelah terjadi jejas, permeabilitas seluruhh pembuluh darah
meningkat, sebagai akibatnya air, elektrolit, serta protein akan hilang dari ruang
pembuluh darah masuk ke dalam jarigan interstisial, baik dalam tempat yang luka
maupun yang tidak mengalami luka. Kehilangan ini terjadi secara berlebihan dalam
12 jam pertama setelah terjadinya luka dan dapat mencapai sepertiga dari volume
darah. Selama 4 hari yang pertama sebanyak 2 pool albumin dalam plasma dapat
hilang, dengan demikian kekurangan albumin serta beberapa macam protein plasma
lainnya merupakan masalah yang sering didapatkan.
Dalam jangka waktu beberapa menit setelah luka bakar besar, pengaliran
plasma dan laju filtrasi glomerulus mengalami penurunan, sehingga timbul oliguria.
Sekresi hormon antideuretika dan aldosteron meningkat. Lebih lanjut lagi
mengakibatkan penurunan pembentukan kemih, penyerapan natrium oleh tubulus
dirangsang, ekskresi kalium diperbesar dan kemih dikonsentrasikan secara
maksimal.
Albumin dalam plasma dapat hilang, dengan demikian kekurangan albumin
serta beberapa macam protein plasma lainnya merupakan masalah yang sering
didapatkan.
Dalam jangka waktu beberapa menit setelah luka bakar besar, pengaliran
plasma dan laju filtrasi glomerulus mengalami penurunan, sehingga timbul oliguria.
Sekresi hormon antideuretika dan aldosteron meningkat. Lebih lanjut lagi
mengakibatkan penurunan pembentukan kemih, penyerapan natrium oleh tubulus
dirangsang, ekskresi kalium diperbesar dan kemih dikonsentrasikan secara
maksimal.
6. WOC

7. KOMPLIKASI
Komplikasi luka bakar dapat berasal dari luka itu sendiri atau dari
ketidakmampuan tubuh saat proses penyembuhan luka (Notoatmodjo, 2010).
a. Infeksi luka bakar
Infeksi pada luka bakar merupakan komplikasi yang paling sering terjadi.
Sistem integumen memiliki peranan sebagai pelindung utama dalam melawan
infeksi. Kulit yang rusak atau nekrosis menyebabkan tubuh lebih rentan terhadap
patogen di udara seperti bakteri dan jamur. Infeksi juga dapat terjadi akibat
penggunaan tabung dan kateter. Kateter urin dapat menyebabkan infeksi traktus
 urinarius, sedangkan tabung pernapasan dapat memicu infeksi traktus respirasi
seperti pneumonia.
b. Terganggunya suplai darah atau sirkulasi
Penderita dengan kerusakan pembuluh darah yang berat dapat menyebabkan
kondisi hipovolemik atau rendahnya volume darah. Selain itu, trauma luka bakar
berat lebih rentan mengalami sumbatan darah (blood clot) pada ekstremitas. Hal
ini akibat lamanya waktu tirah baring pada pasien luka bakar. Tirah baring
mampu mengganggu sirkulasi darah normal, sehingga mengakibatkan akumulasi
darah di vena yang kemudian akan membentuk sumbatan darah.
c. Komplikasi jangka panjang
Komplikasi jangka panjang terdiri dari komplikasi fisik dan psikologis. Pada
luka bakar derajat III, pembentukan jaringan sikatriks terjadi secara berat dan
menetap seumur hidup. Pada kasus dimana luka bakar terjadi di area sendi. Hal
ini terjadi ketika kulit yang mengalami penyembuhan berkontraksi atau tertarik
bersama. Akibarnya, pasien memiliki gerak terbatas pada area luka. Selain itu,
pasien dengan trauma luka bakar berat dapat mengalami tekanan stress pasca
trauma atau post traumatic stress disorder (PTSD). Depresi dan ansietas
merupakan gejala yang sering ditemukan pada penderita.

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut Doenges, 2000, diperlukan pemeriksaan penunjang pada luka bakar
yaitu :
a. Laboratorium
1) Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya
pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15%
mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat
menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi
sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap
pembuluh darah.
2) Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau
inflamasi.
3) GDA (Gas Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera
inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon
dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.
4) Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan
cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin
menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi
ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.
5) Natrium Urin : Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan
cairan , kurang dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan.
6) Alkali Fosfat : Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan
cairan interstisial atau gangguan pompa, natrium.
7) Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.
 8) Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema
cairan.
9) BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau
fungsi ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.
10) Loop aliran volume : Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek atau
luasnya cedera.
11) EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.
12) Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar.

9. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan pasien luka bakar sesuai dengan kondisi dan pasien dirawat
melibatkan berbagai lingkungan perawatan dan disiplin ilmu antara lain mencakup
penanganan awal (ditempat kejadian), penanganan pertama di unit gawat darurat,
penanganan diruang intensif atau bangsal. Tindakan yang diberikan antara lain
adalah terapi cairan, fisioterapi dan psikiatri. Pasien dengan luka bakar memerlukan
obat-obatan topical. Pemberian obat-obatan topical anti microbial bertujuan tidak
untuk mensterilkan luka akan tetapi akan menekan pertumbuhan mikroorganisme
dan mengurangi kolonisasi, dengan memberikan obat-obatan topical secara tepat
dan efektif dapat mengurangi terjadinya infeksi luka dan mencegah sepsis yang
sering kali masih menjadi penyebab kematian pasien.

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Pada pengkajian klien dengan sectio caesaria, data yang dapat ditemukan meliputi
distress janin, presentasi bokong, kegagalan untuk melanjutkan persalinan,
malposisi janin, prolaps tali pusat, abrupsio plasenta dan plasenta previa.
a. Identitas atau biodata klien
Meliputi, nama, umur, agama, jenis kelamin, alamat, suku bangsa, status
perkawinan, pekerjaan, pendidikan, tanggal masuk rumah sakit nomor register ,
dan diagnosa keperawatan.
b. Keluhan utama
c. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan dahulu: Penyakit kronis atau menular dan menurun
sepoerti jantung, hipertensi, DM, TBC, hepatitis, penyakit kelamin atau
abortus.
2) Riwayat kesehatan sekarang : Riwayat pada saat sebelun inpartu di
dapatka cairan ketuban yang keluar pervaginan secara sepontan kemudian
tidak di ikuti tanda-tanda persalinan.
3) Riwayat kesehatan keluarga: Adakah penyakit keturunan dalam keluarga
seperti jantung, DM, HT, TBC, penyakit kelamin, abortus, yang mungkin
penyakit tersebut diturunkan kepada klien.
d. Pola-pola fungsi kesehatan
1) Pola persepsi dan tata leksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan
klien tentang ketuban pecah dini, dan cara pencegahan, penanganan, dan
 perawatan serta kurangnya mrnjaga kebersihan tubuhnya akan
menimbulkan masalah dalam perawatan dirinya
2) Pola Nutrisi dan Metabolisme
Pada klien nifas biasanaya terjadi peningkatan nafsu makan karena dari
keinginan untuk menyusui bayinya.
3) Pola aktifitas
Pada pasien pos partum klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya,
terbatas pada aktifitas ringan, tidak membutuhkan tenaga banyak, cepat
lelah, pada klien nifas didapatkan keterbatasan aktivitas karena mengalami
kelemahan dan nyeri.
4) Pola eleminasi
Pada pasien pos partum sering terjadi adanya perasaan sering /susah
kencing selama masa nifas yang ditimbulkan karena terjadinya odema dari
trigono, yang menimbulkan inveksi dari uretra sehingga sering terjadi
konstipasi karena penderita takut untuk melakukan BAB.
5) Istirahat dan tidur
Pada klien nifas terjadi perubagan pada pola istirahat dan tidur karena
adanya kehadiran sang bayi dan nyeri epis setelah persalinan
6) Pola hubungan dan peran
Peran klien dalam keluarga meliputi hubungan klien dengan keluarga dan
orang lain.
7) Pola penagulangan stress
Biasanya klien sering melamun dan merasa cemas
8) Pola sensori dan kognitif
Pola sensori klien merasakan nyeri pada prineum akibat luka janhitan dan
nyeri perut akibat involusi uteri, pada pola kognitif klien nifas primipara
terjadi kurangnya pengetahuan merawat bayinya
9) Pola persepsi dan konsep diri
Biasanya terjadi kecemasan terhadap keadaan kehamilanya, lebih-lebih
menjelang persalinan dampak psikologis klien terjadi perubahan konsep
diri antara lain dan body image dan ideal diri
10) Pola reproduksi dan sosial
Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual atau
fungsi dari seksual yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan
dan nifas.
e. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
Bagaimana bentuk kepala, kebersihan kepala, kadang-kadang terdapat
adanya cloasma gravidarum, dan apakah ada benjolan
2) Leher
Kadang-kadang ditemukan adanya penbesaran kelenjar tioroid, karena
adanya proses menerang yang salah
3) Mata
 Terkadang adanya pembengkakan paka kelopak mata, konjungtiva, dan
kadang-kadang keadaan selaput mata pucat (anemia) karena proses
persalinan yang mengalami perdarahan, sklera kuning
4) Telinga
Biasanya bentuk telingga simetris atau tidak, bagaimana kebersihanya,
adakah cairan yang keluar dari telinga.
5) Hidung
Adanya polip atau tidak dan apabila pada post partum kadang-kadang
ditemukan pernapasan cuping hidung
6) Dada
Terdapat adanya pembesaran payudara, adanya hiper pigmentasi areola
mamae dan papila mamae
7) Abdomen
Pada klien nifas abdomen kendor kadang-kadang masih terasa nyeri.
Fundus uteri 3 jari dibawa pusat.
8) Genitalia
Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban, bila terdapat
pengeluaran mekomium yaitu feses yang dibentuk anak dalam kandungan
menandakan adanya kelainan letak anak.
9) Anus
Kadang-kadang pada klien nifas ada luka pada anus karena ruptur
10) Ekstermitas
Pemeriksaan odema untuk mrlihat kelainan-kelainan karena membesarnya
uterus, karena preeklamsia atau karena penyakit jantung atau ginjal.
11) Tanda-tanda vital
Apabila terjadi perdarahan pada pos partum tekanan darah turun, nadi
cepat, pernafasan meningkat, suhu tubuh turun.

2. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri akut b.d agen pencederan fisik
b. Gangguan integritas kulit/jaringan b.d faktor mekanis
c. Perfusi jaringan tidak efektif b.d penurunan aliran arteri dan atau vena
d. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan muskuloskeletal
e. Resiko infeksi b.d kerusakan integritas kulit.
f. Resiko ketidakseimbangan cairan b.d luka bakar

3. Intervensi Keperawatan

Tujuan Dan Kriteria

No Dx
1. Nyeri akut berhubungan
dengan agen pencedera
fisik ditandai dengan px
mengeluh nyeri, tampak
meringis, bersikap
Hasil
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3 jam, maka
tingkat nyeri px menurun
dengan kriteria hasil :
Intervensi
Observasi :
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 protektif, gelisah, 1. Keluhan nyeri 2. Identifikasi skala nyeri
frekuensi nadi meningkat, menurun (5) 3. Identifikasi respon nyeri
dan sulit tidur 2. Meringis menurun non verbal
(5) 4. Identifikasi faktor yang
3. Sikap protektif memperberat dan
menurun (5) memperingan nyeri
4. Gelisah menurun (5) 5. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
6. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik :
7. Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri (kompres
hangat/dingin)
8. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
9. Fasilitasi istirahat dan tidur
10. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi :
11. Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
12. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
13. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
14. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
15. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi :
16. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2. Gangguan integritas Setelah dilakukan Observasi :
kulit/jaringan b.d faktor tindakan keperawatan 1. Identifikasi penyebab luka
mekanis selama 3 jam, maka bakar
integritas kulit dan 2. Identikasi durasi terkena
jaringan meningkat luka bakar dan riwayat
dengan kriteria hasil : penanganan luka
 1. Elastisitas sebelumnya
meningkat (5) 3. Monitor kondisi luka (mis.
2. Kerusakan jaringan Presentsee ukuran luka,
menurun (5) derajat luka, perdarahan,
3. Kerusakan lapisan warna dasar luka, kondisi
kulit menurun (5) tepi luka)
4. Nyeri menurun (5) Terapeutik :
5. Nekrosis menurun 4. Gunakan teknik aseptik
(5) selama merawat luka
6. Tekstur membaik 5. Lepaskan balutan lama
(5) dengan menghindari nyeri
dan perdarahan
6. Rendam denga air steril jika
balutan lengket dengan luka
7. Bersihkan luka dengan
cairan steril (mis. NaCl
0,9%, cairan antiseptik)
8. Lakukan terpi relaksasi
untuk mengurngi nyeri
9. Jadwalkan frekuensi
perawatan luka berdasarkan
ada atau tidaknya infeksi,
jumlah eksudat, jenis blutan
yang di gunakan.
10. Gunkan modern dressing
sesuai dengan kondisi luka
(mis. Hyrocolloid, polumer,
crystaline, cellulose)
11. Pertahankan teknik steri
saat melakukan perawatan
luka.
Edukasi :
12. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
13. Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
14. Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri
Kolaborasi :
15. Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu.
3. Perfusi jaringan tidak Setelah dilakukan Observasi :
efektif b.d penurunan tindakan keperawatan 1. Periksa sirkulasi (mis. Nadi
 aliran arteri dan atau vena
4. Gangguan mobilitas fisik
selama 3 jam, maka perifer, edema, pengisian
aliran darah meningkat kapiler, warna, suhu )
dengan kriteria hasil : 2. Monitor panas, kemerahan,
1. Denyut nadi perifer nyeri atau bengkak pada
maningkat (5) ekstreminitas.
2. Pengisian kapiler 3. Periksa perbedaan panas
membaik (5) dan dingin
3. Tekanan sistolik 4. Monitor adanya parastasia,
membaik (5) jika perlu
4. Tekanan diastolik 5. Monitor perubahan kulit
(5) 6. Monitor adanya
5. Tekanan arteri rata- tromboflebiti dan
rata membaik (5) tromboemboli vena.
Terapeutik :
7. Hindari pemasangan infus
atau pengambilan darah di
area keterbatasan perfusi
8. Hindari pengukuran
tekanan darah pada
ekstreminitas dengan
keterbatasan perfusi
9. Hindari penekanan dan
pemasangan tourniquet
pada area yang cidera
10. Lakukan pencegahan
infeksi
Edukasi :
11. Anjuran minum obat
pengontrol tekanan darah
secara teratur
12. Anjurkan melakukan
perwatan kulit yang tepat
(mis. Melembabkan kulit
kering pada kaki
13. Informasikan tanda dan
gejala darurat sirkulasi
( rmis. Rasa sakit yang
tidak hilang saat istirahat,
luka tidak sembuh, hilang
rasa)
Kolaborasi :
14. Kolaborasi pemberian
kartikosteroid, jika perlu.
Setelah dilakukan Observasi :
 b.d gangguan
muskuloskeletal
5. Resiko infeksi b.d
kerusakan integritas kulit.
tindakan keperawatan 1. Identifikasi adanya nyeri
selama 3 jam, maka atau keluhan fisik lainnya.
gerakan fisik meningkat 2. Identifikasi toleransi fisik
dengan kriteria hasil : melakukan pergerkan
1. Pergerakan 3. Monitor frekuensi jantung
ekstremitas dan tekanan darah sebelum
meningkat (5) melakukan mobilisasi.
2. Kekuatan otot 4. Monitir kondisi umum
meningkat (5) selama melakukan
3. Nyeri menurun (5) mobilisasi.
4. Kecemasan Terapeutik :
menurun (5) 5. Fasilitasi aktifitas
5. Gerakan terbatas mobilisasi dengan alat
menurun (5) bantu.
6. Kelemahan fisik 6. Fasilitasi melakukan
menurun (5) pergerkan, jika perlu
7. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan.
Edukasi :
8. Jelaskan tujun dan prosedur
mobilisasi
9. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
10. Anjurkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk
ditempat tidur, duduk di sisi
tempat tidur, pindah dari
tempt tidur ke kursi)
Setelah dilakukan Observasi :
tindakan keperawatan 1. Monitor tanda dan gejala
selama 3 jam, maka infeksi lokal dan sistemik
tingkat infeksi menurun 2. Monitor karakteristik luka,
dengan kriteria hasil : (mis. Drainase,warna,
1. Kemerahan ukuran, bau)
menurun (5)
Terapeutik :
2. Nyeri menurun (5)
3. Kultur area luka 3. Lepas balutan dan plester
membaik (5)
dengan perlahan
4. Kadar kultur sel
darah putih 4. Bersihkan dnegan cairan
membaik (5)
Nacl atau pembersih
5. Kerusakan jaringan
menurun (5) nontoksik, sesuai
6. Kerusakan lapisan
kebutuhan
kulit menurun 95)
7. Nekrosis 5. Bersihkan jaringan nekrotik
 menurun(5) 6. Berikan salep yang sesuai
ke kulit/lesi, jika perlu
7. Pasang balutan sesuai jenis
luka
8. Pertahankan teknik steri
saat melakukan perawatan
luka.
Edukasi :
9. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi.
10. Anjurkan cara memeriksa
luka atau luka operasi.
11. Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri
Kolaborasi :
12. Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu.

6. Resiko ketidakseimbangan Setelah dilakukan Observasi :

cairan b.d luka bakar tindakan keperawatan 1. Monitor hidrasi (mis.
selama 3 jam, maka Frekuensi nai, kekuatan
volume cairan meningkat nadi, akral, pegisian
dengan kriteria hasil : kapiler)
1. Dehidrasi menurun 2. Monitor elastisitas atau
(5)
turgor kulit
2. Tekanan darah
membaik (5) 3. Monitor hasil pemeriksan
3. Denyut nadi radial
laboratorim (mis.
membaik (5)
4. Peradangan luka Hematokrit,Na, k, Cl, bert
menurun (5)
jenis urin, BUN)
5. Nekrosis menurun (5)
4. Monitor status
hemodinamika (mis. MAP,
CVP, PAP, PCWP, jika
tersedia)
Terapeutik :
5. Berikan asupan cairan,
sesuai kebutuhan
6. Berikan cairn intravena,
jika perlu
7. Batasi jumlah pengujung
Edukasi :
8. Anjurkan meningkatkan
nutrisi
9. Anjurkan meningkatkan
cairan.
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
 INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS :10-10-2020 Jam Masuk : 06.30

Tanggal Pengkajian :10-10-2020 No. RM : 28796
Jam Pengkajian :07.00 Diagnosa Masuk : Luka bakar

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. S Penanggung jawab Biaya : Umum
2. Umur : 25 th Nama : Ny. T
1. Suku/ Bangsa : Indonesia Alamat : Desa
2. Agama : Islam Bulur Kec. Kras Kab. Kediri
3. Pendidikan : S1
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Alamat : Desa Bulur Kec. Kras Kab. Kediri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama :
a. Saat Masuk Rumah Sakit
: luka bakar di daerah lengan kiri depan belakang, dada depan dan perut depan.
b. Saat Pengkajian
: pasien mengeluh nyeri di bagian lengan kiri depan belakang, dada depan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang → Kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai
awal hingga di bawa ke RS secara lengkap
Pada tanggal 10-10-2020 jam 05.30 pasien mengalami kebakaran di lengan kiri
depan belakang dan dada sampai perut lalu pada jam 06.30 pasien datang ke igd dengan
luka bakar di lengan kiri depa belakang dan dada sampai perut dan mngeluh nyeri hebat.
(PQRST untuk pasien dengan keluhan nyeri) :
a. P = Provoking atau Paliatif
Luka bakar
b. Q = Quality
Rasanya terbakar
c. R = Regio
Di perut bagian bawah
d. S = Severity
Nyeri sedang (skala nyeri 4)
e. T = Time
Nyeri 5-10 menit
Menurut Skala Intensitas Numerik (Data Subyektif)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Menurut Wong Baker

Menurut Ahency for Health Care Polcy and Research

No Intensitas Nyeri Diskripsi

1  Tidak Nyeri  Pasien mengatakan tidak nyeri
 Nyeri  Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan
2
Ringan  Pasien nampak gelisah
 Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan /
sedang
 Nyeri
3  Pasien nampak gelisah
Sedang
 Pasien mampu sedikit berpartisipasi dlm
keperawatan
Nyeri Berat Pasien mengatakan nyeri tidak dapat ditahan /
berat
4 Pasien sangat gelisah
Fungsi mobilitas dan perilaku pasien
Berubah
 Pasien mengataan nyeri tidak tertahankan /
 Nyeri sangat berat
5
Sangat Berat  Perubahan ADL yang mencolok
(Ketergantungan), putus asa

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan : tidak pernah di rawat di RS
diagnosa : Tidak ada
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak
Jenis : tidak ada riwayat penyakit kronik dan menular
Riwayat kontrol : tidak ada riwayat kontrol
Riwayat penggunaan obat : Tidak ada riwayat penggunaan obat
3. Riwayat alergi : ya tidak jenis : tidak ada riwayat operasi
4. Riwayat operasi : ya tidak kapan : tidak ada riwayat operasi

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya Jenis penyakit : tidak ada riwayat penyakit keluarga
Tidak
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Tanda tanda vital
S : 374 N : 82x/m TD : 110/70mmHg RR : 24x/m BB : 60 TB : 160
Kesadaran Compos Mentis Apatis
Somnolen Sopor Koma
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
2. Keluhan Umum
Nyeri lengan kiri bagian depan belakang dan dada perut.
3. Sistem Pernafasan
Inspeksi
a. Keluhan : sesak nyeri waktu nafas
Batuk : produktif kering darah (tidak ada)
Sekret : tidak ada sekret Konsistensi : tidak ada
Warna : tidak ada Bau : tidak ada
b. Irama nafas teratur tidak teratur
c. Pola Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes (tidak ada)
d. Bentuk dada Simetris Asimetris
e. Bentuk thorax Normal chest Pigeon chest
Funnel chest Barrel chest
f. Retraksi Intercosta ya tidak
g. Retraksi Suprasternal ya tidak
h. Pernafsn cuping hidung ya tidak
i. Alat bantu napas ya tidak
Jenis : tidak ada Flow..............lpm (tidak ada)
Palpasi
Pemeriksaan taktil / vokal fremitus : Getaran antara kanan dan kiri teraba ( sama / tidak
sama ), lebih bergetar pada sisi........................
Perkusi
Area paru : ( sonor / hipersonor / dulness )
Auskultasi
Suara nafas :
Area Vesikuler Bersih Halus Kasar
Area Brochial Bersih Halus Kasar
Area Bronkovesikuler Bersih Halus Kasar
Suara tambahan :
Crakles Rochi Wheezing Pleural Friction rub (tidak ada)
Lain-lain : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
4. Sistem Kardio vaskuler
Inspeksi
Ictus Cordis ( + / - ), pelebaran................. cm (tidak ada)
Palpasi
Pulsasi pada dinding thorax teraba ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
Perkusi
Batas – batas jantung normal adalah :
Batas atas : N = ICS II
Batas bawah : N = ICS V)
Batas Kiri : N = ICS V Mid clavikula Sinistra
Batas Kanan : N = ICS IV Mid sternalis Dextra
Auskultasi
 BJ I terdengar ( tunggal / ganda ), Keras / lemah ), (reguler / irreguler )
BJ II terdengar ( tunggal / ganda ), Keras / lemah ), (reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm ( + / - ), Murmur ( + / - )
Keluhan lain terkait dengan jantung :
a. Keluhan nyeri dada ya tidak
b. Irama jantung reguler ireguler
S1/S2 tunggal ya tidak
c. CRT : <2 detik
d. Akral hangat panas dingin kering basah
e. JVP normal meningkat menurun
f. Clubbing Finger ya tidak
h. Lain-lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5. Sistem Persyarafan
a. GCS (Glasgow Coma Scale)
Eye (Buka mata) : 4
Verbal : 5
Motorik : 6
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinsky budzinsky kernig
d. Keluhan pusing ya tidak
e. Pupil isokor anisokor
Diameter……..
f. Sclera/Konjunctiva anemis ikterus (tidak ada)
g. Gangguan pandangan ya tidak
Jelaskan : tidak ada gangguan pandangan
h. Gangguan pendengaran ya tidak
Jelaskan : tidak ada gangguan pendengaran
i. Gangguan penciuman ya tidak
Jelaskan : tidak ada gangguan penciuman
j. Kaku kuduk ya tidak
k. Kejang ya tidak
l. Mual ya tidak
m. Muntah ya tidak
n. Nyeri kepala ya tidak
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
6. Sistem perkemihan
a. Kebersihan Bersih Kotor
b. Keluhan Kencing Nokturi Inkontinensia
Gross hematuri Poliuria
Disuria Oliguria
Retensi Hesistensi
Anuria
c. Produksi urine : 1500 ml/hari Warna : kekuning-kuningan Bau : amoniak
 d. Kandung kemih : Membesar ya tidak
Nyeri tekan ya tidak
e. Intake cairan oral : 2000 cc/hari parenteral : 1000 cc/hari
f. Alat bantu kateter ya tidak
Jenis : tidak ada jenis kateter Sejak tanggal : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
7. Sistem pencernaan
a. Mulut bersih kotor berbau
b. Mukosa lembab kering stomatitis
c. Tenggorokan sakit menelan kesulitan menelan (tidak ada)
pembesaran tonsil nyeri tekan
d. Abdomen tegang kembung ascites (tidak ada)
Nyeri tekan ya tidak
Luka operasi ada tidak Tanggal operasi : (tidak ada)
Jenis operasi : tidak ada jenis operasi Lokasi : (tidak ada)
Keadaan Drain ada tidak
Jumlah : (tidak ada) Warna : (tidak ada)
Kondisi area sekitar insersi : (tidak ada)
e. Peristaltik :20 x/menit
f. BAB : 1 x/hari Terakhir tanggal : 09-10-2020
Konsistensi keras lunak cair lendir/darah
g. Diet padat lunak cair
h. Nafsu makan baik menurun Frekuensi: 3x/hari
i. Porsi makan habis tidak Keterangan : 1 porsi
Lain-lain: tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
8. Sistem muskulo skeletal dan integumen
a. Pergerakan sendi bebas terbatas
b. Kekuatan otot 2 5
5 5
c. Kelainan ekstremitas ya tidak
d. Kelainan tulang belakang ya tidak
e. Fraktur ya tidak
f. Traksi / spalk /gips ya tidak
g. Kompartemen syndrome ya tidak
h. Kulit ikterik sianosis kemerahan (normal)
hiperpigmentasi
i. Turgor baik kurang jelek
j. Luka jenis : tidak ada luka luas : tidak ada luas luka
bersih Kotor
k. Oedem - -
- -
Lain-lain: tidak ada
 Masalah Keperawatan : gangguan mobilitas fisik

9. Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjat tyroid ya tidak
Pembesaran Kelenjar getah bening ya tidak
Hipoglikemia ya tidak
Hiperglikemia ya tidak
Luka gangren ya tidak
Lain-lain: tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
cobaan Tuhan hukuman lainnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri ya tidak
Lain-lain: tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Pemenuhan Makan
No Sebelum Sakit Setelah Sakit
dan Minum
1 Jumlah / Waktu Pagi Pagi
Makan: 1x Makan: 1x
Minum: 2-3x Minum: 2-3x
Siang Siang
Makan: 1x Makan: 1x
Minum: 2-3x Minum: 3-4x
Malam Malam
Makan: 1x Makan: 1x
Minum: 2-3x Minum: 3-4x
2 Jenis Nasi : putih Nasi : putih
Lauk :ayam, tahu, Lauk : telur
tempe, daging Sayur : sop
Sayur : sayur bening Minum / Infus : air putih
Minum : air putih, es / infus NaCl 500ml
3 Pantangan / Alergi Tidak ada Tidak ada
4 Kesulitan makan dan
Tidak ada Tidak ada
minum
5 Usaha untuk
Tidak ada Tidak ada
mengatasi masalah

b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
 Eliminasi BAB /
BAK
1 Jumlah / Waktu Pagi : BAK: 1x BAB: 1x Pagi : BAK: 1 BAB : 1x
Siang : BAK: 1x Siang : BAK: 1x
Malam : BAK: 1x Malam : BAK: 1x
2 Warna BAB : kuning kecoklatan BAB : kuning kecoklatan
BAK : kuning jernih BAK : kuning jernih
3 Bau BAB : busuk BAB : busuk
BAK : khas amoniak BAK : khas amoniak
4 Konsistensi BAB : lembek BAB : lembek
BAK : jernih BAK : jernih
5 Masalah
Tidak ada Tidak ada
eliminasi
6 Cara mengatasi
Tidak ada Tidak ada
masalah
c. Pola Istirahat Tidur
Pemenuhan Istirahat
No Sebelum Sakit Setelah Sakit
Tidur
1 Jumlah / Waktu Pagi : tidak tidur Pagi : 30 menit
Siang : 1 jam Siang : 2 jam
Malam : 6-8 jam Malam : 6-8 jam
2 Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
3 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
masalah gangguan tidur
4 Hal yang Tidak ada Tidak ada
mempermudah tidur
5 Hal yang Tidak ada Tidak ada
mempermudah bangun

d. Pola Kebersihan diri / Personal Hygiene

Pemenuhan Personal
No Sebelum Sakit Setelah Sakit
Hygiene
1 Frekuensi mencuci 2x / mgg -
rambut
2 Frekuensi Mandi 2x/hari 2x
3 Frekuensi Gosok gigi 2x/hari 2x
4 Memotong kuku 1x/mgg -
5 Ganti pakaian 2x/hari 2x

e. Merokok ya tidak
f. Alkohol ya tidak
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
b. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM :
A. Darah Lengkap
Leukosit :......................... ( N : 3.500 - 10.000 mL )
Eritrosit :......................... ( N : 1,2 juta - 1,5 juta )
Trombosit :......................... ( N : 150.000 – 350.000 / mL )
Hemoglobin :..........................( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
Hematrokit :..........................( N : 35,0 – 50 gr / dl )

B. Kimia Darah
Ureum :..........................( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin :..........................( N : 07 – 1,5 mg / dl )
SGOT :..........................( N : 2 – 17 )
SGPT :..........................( N : 3 – 19 )
BUN :..........................( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin :..........................( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein :..........................( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )
GD Puasa :..........................( N : 100 mg / dl )
GD 2 JPP :..........................( N : 140 – 180 mg / dl )

C. Analisa elektrolit
Natrium :..........................( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium :..........................( N : 3,5 – 5,0 mml / l )
Clorida :..........................( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium :..........................( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor :..........................( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN :

Jenis pemeriksaan Hasil
Foto Rontgent
USG
EKG
EEG
CT- Scan
MRI
Endoscopy
Lain – lain

TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

Nama Obat Dosis
Infus Rl. 3240 ml dalam 8 jam pertama. 3240ml setelah 16 jam berikutnya.
Ketorolac Iv 30mg
Amoxcillin Oral 500 mg

DATA TAMBAHAN LAIN :

.........................................................................................................................................

DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut b.d agen pencederan fisik
2. Gangguan integritas kulit/jaringan b.d faktor mekanis
3. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri
4. Resiko infeksi b.d ketidakadekuatan pertahanan yubuh primer
5. Resiko ketidakseimbangan cairan b.d luka bakar

Kediri, 14 Oktober 2020

(Arifatus Sa’diyah)

ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Api Nyeri akut b.d agen
- Pasien mengeluh nyeri pada pencederan fisik
area luka bakar Luka bakar
P : Luka bakar
Q : Rasanya terbakar Kerusakan jaringan
R : Di lengan kiri bagian depan
belakang dan dada perut Merangsang syaraf
S : Nyeri berat (skala nyeri 8) perifer
T : Nyeri terus-menerus
DO : Nyeri akut
- Pasien tampak meringis
- Pasien tanpak bersikap protektif
- Pasien tampak gelisah
N : 82x/m
2. DS : Api Gangguan
- Pasien mengeluh lemah integritas
 DO: Luka bakar kulit/jaringan b.d
- Kulit tampak kemerahan faktor mekanis
- Tampak luka bakar di area Kerusakan jaringan
lengan kiri bagian depan dan
belakang Kerusakan kulit
- Tampak luka bakar area dada
dan perut Gangguan integritas
- Tampak luka masih basah kulit/jaringan

3. DS: Api Gangguan

- Pasien mengeluh lengan nyeri mobilitas fisik b.d
saat digerakan Luka bakar nyeri
- Pasien mengeluh gerakan
tangan terbatas Kerusakan jaringan
DO:
- Lengan tampak kaku Takut bergerak
- Tampak gerakan terbatas
- Pasien tampak cemas Pergerakan terbatas

Gangguan mobilitas fisik

4. DS : Luka bakar Resiko infeksi b.d
- Pasien mengelu nafsu makan ketidakadekuatan
berkurang Kerusakan jaringan pertahanan yubuh
DO : primer
- Tangan lengan kiri tampak masuknya
kemerahan mikoorganisme
- Tampak kultur area luka cukup
memburuk Resiko infeksi
5. DS : Vesikel pecah dalam Resiko
- Pasien mengeluh nyeri pada keadaan luas ketidakseimbangan
area luka bakar cairan b.d luka
DO : Luka terbakar, kulit bakar
- Tampak turgor kulit cukup terkelupas
memburuk
- Pasien tampak lemah Penguapan yang
berlebihan

Dehidrasi

Resiko
ketidakseimbangan
cairan
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S No. RM : 28796

Umur : 25 th Alamat : bulur-kras-kediri
Hari Rawat ke : 1-3 hari Dx Medis : Luka bakar

N DIAGNOSA
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
O KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Observasi :
pencederan fisik 3x24 jam, maka tingkat nyeri px menurun dengan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
ditandai dengan px kriteria hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
mengeluh nyeri, a. Keluhan nyeri menurun (5) 3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
tampak meringis, b.Meringis menurun (5) 4. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
bersikap protektif, c. Sikap protektif menurun (5) 5. Monitor efek samping penggunaan analgetik
gelisah. d.Gelisah skala menurun (5) Terapeutik :
e. Tekanan darah membaik (5) 6. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri (teknik relaksasi nafas
dalam)
7. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
8. Fasilitasi istirahat dan tidur
9. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi :
 10. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
11. Jelaskan strategi meredakan nyeri
12. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
13. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
14. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi :
15. Kolaborasi pemberian analgetik.
2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 Observasi :
integritas jam, maka integritas kulit dan jaringan meningkat 1. Identifikasi penyebab luka bakar
kulit/jaringan b.d dengan kriteria hasil : 2. Identikasi durasi terkena luka bakar dan riwayat penanganan luka sebelumnya
faktor mekanis di 1. Elastisitas meningkat (5) 3. Monitor kondisi luka (presentase ukuran luka, derajat luka, perdarahan, warna
tandai dengan kulit 2. Kerusakan jaringan menurun (5) dasar luka, kondisi tepi luka)
tampak kemerahan, 3. Kerusakan lapisan kulit menurun (5) Terapeutik :
tampak luka bakar 4. Nyeri menurun (5) 4. Gunakan teknik aseptik selama merawat luka
di area lengan kiri 5. Nekrosis menurun (5) 5. Lepaskan balutan lama dengan menghindari nyeri dan perdarahan
bagian depan dan 6. Tekstur membaik (5) 6. Rendam denga air steril jika balutan lengket dengan luka
belakang, tampak 7. Bersihkan luka dengan cairan steril (mis. NaCl 0,9%)
luka bakar area 8. Lakukan terpi relaksasi untuk mengurangi nyeri
dada dan perut, 9. Jadwalkan frekuensi perawatan luka berdasarkan ada atau tidaknya infeksi,
tampak luka masih jumlah eksudat, jenis blutan yang di gunakan.
basah 10. Gunakan modern dressing sesuai dengan kondisi luka
 11. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka.
Edukasi :
12. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
13. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
14. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi :
15. Kolaborasi pemberian antibiotik.
3. Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 Observasi :
mobilitas fisik b.d jam, maka gerakan fisik meningkat dengan 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya.
nyeri di tandai kriteria hasil : 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerkan
dengan lengan 1. Pergerakan ekstremitas meningkat (5) 3. Monitir kondisi umum selama melakukan mobilisasi.
tampak kaku, 2. Nyeri menurun (5) Terapeutik :
tampak gerakan 3. Kecemasan menurun (5) 4. Fasilitasi aktifitas mobilisasi dengan alat bantu.
terbatas, pasien 4. Gerakan terbatas menurun (5) 5. Fasilitasi melakukan pergerkan, jika perlu
tampak cemas 5. Kecemasan menurun (5) 6. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan.
Edukasi :
7. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
8. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
9. Anjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk ditempat tidur,
duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempt tidur ke kursi)
4. Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 Observasi :
ketidakadekuatan jam, maka tingkat infeksi menurun dengan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
 pertahanan tubuh kriteria hasil : 2. Monitor karakteristik luka, (mis. drainase,warna, ukuran, bau)
primer ditandai 1. Kemerahan menurun (5) Terapeutik :
dengan tangan 2. Nyeri menurun (5) 3. Lepas balutan dan plester dengan perlahan
lengan kiri tampak 3. Kultur area luka membaik (5) 4. Bersihkan dengan cairan Nacl atau pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan
kemerahan, tampak 4. Kadar kultur sel darah putih membaik (5) 5. Bersihkan jaringan nekrotik
kultur area luka 5. Kerusakan jaringan menurun (5) 6. Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
cukup memburuk, 6. Kerusakan lapisan kulit menurun 95) 7. Pasang balutan sesuai jenis luka
adanya nekrosis, 7. Nekrosis menurun(5) 8. Pertahankan teknik steri saat melakukan perawatan luka.
adanya kerusakan Edukasi :
kulit/jaringan 9. Jelaskan tanda dan gejala infeksi.
10. Anjurkan cara memeriksa luka atau luka operasi.
11. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi :
12. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu.
5. Resiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 Observasi :
ketidakseimbangan jam, maka volume cairan meningkat dengan 1. Monitor hidrasi (mis. Frekuensi nai, kekuatan nadi, akral)
cairan b.d luka kriteria hasil : 2. Monitor elastisitas atau turgor kulit
bakar ditandai 1. Dehidrasi menurun (5) 3. Monitor hasil pemeriksan laboratorim (mis. Hematokrit,Na, k, Cl, bert jenis urin,
dengan adanya 2. Tekanan darah membaik (5) BUN)
peradangan, 3. Denyut nadi radial membaik (5) 4. Monitor status hemodinamika (mis. MAP, CVP, PAP, PCWP, jika tersedia)
dehidrasi, adanya 4. Peradangan luka menurun (5) Terapeutik :
nekrosis. 5. Nekrosis menurun (5) 5. Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
6. Berikan cairn intravena, jika perlu
7. Batasi jumlah pengujung
Edukasi :
8. Anjurkan meningkatkan nutrisi
9. Anjurkan meningkatkan cairan.

IMPLEMETASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. S No. RM : 28796
Umur : 25 th Alamat : bulur-kras-kediri
Hari Rawat ke : 1-3 hari Dx Medis : Luka bakar

NO
. HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF
DX
1. Sabtu/10-10-2020 07.30 Observasi : 13.00 WIB
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, S:
kualitas, intensitas nyeri - Pasien mengeluh nyeri
= P : Luka bakar - Pasien mengatakan faktor yang
Q : Rasanya terbakar memperberat nyeri ketika area luka bakt
R : Di lengan kiri bagian depan belakang dan dada perut di gunakan untuk bergerak
S : skala nyeri 4 - Pasien mengatakan menerapkan terapi
07.32 T : Nyeri terus-menerus relaksasi nafas dalam dapat
2. Mengidentifikasi skala nyeri membuatnya tenang.
= skala nyeri 4 - Pasien mengatakan yang memperberat
3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan rasa nyeri adalah suara bising
memperingan nyeri P : Luka bakar
07.34 = suara bising Q : Rasanya terbakar
4. Memonitor keberhasilan terapi relaksasi yang sudah R : Di lengan kiri bagian depan belakang
 diberikan dan dada perut
= teknik relaksasi nafas dalam S : nyeri berat (skala 8)
07.35 5. Memonitor efek samping penggunaan analgetik T : Nyeri terus-menerus
= rasa nyeri berkurang O:
Terapeutik : - TD : 110/70mmHg
1. Memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi - S : 374
nyeri - N: 82x/m
= teknik relaksasi nafas dalam - RR : 24x/m
2. Menggontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri - BB : 60
= suara bising - Keluhan nyeri berkurang
Edukasi : - Meringis berkurang
1. Menjelaskan strategi meredakan nyeri - Sikap protektif berkurang
= mengulagi teknik relaksasi nafas dalam - Gelisah berkurang
Kolaborasi : A:
1. Kolaborasi pemberian analgetik. Nyeri akut
= ketorolac iv 30mg Masalah teratasi sebagian
- Keluhan nyeri cukup mengingkat (2)
- Meringis cukup mengingkat (2)
- Sikap protektif cukup mengingkat (2)
- Gelisah skala cukup meningkat (2)
- Tekanan darah cukup membaik (4)
 P:
Intervensi dilanjutkan
Observasi 1-5
Terapeutik 1
Kolaborasi 1
Minggu/11-10-2020 07.15 Observasi : 13.00 WIB
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, S:
kualitas, intensitas nyeri - Pasien mengatakan nyeri berkurang
= P : Luka bakar ketika melakukan teknik relaksasi nafas
Q : Rasanya terbakar dalam
R : Di lengan kiri bagian depan belakang dan dada perut - Pasien mengatakan nyeri berkurang
S : skala nyeri 4 setelah diberikan obat.
T : Nyeri terus-menerus P : Luka bakar
08.00 2. Mengidentifikasi skala nyeri Q : Rasanya terbakar
= skala nyeri 6 R : Di lengan kiri bagian depan belakang
3. Memonitor keberhasilan terapi relaksasi yang sudah dan dada perut
diberikan S : skala nyeri 6
= teknik relaksasi nafas dalam T : Nyeri terus-menerus
4. Memonitor efek samping penggunaan analgetik -
= rasa nyeri berkurang O:
Terapeutik - TD : 110/70mmHg
1. memonitor keberhasilan terapi relaksasi yang sudah - S : 368
diberikan - N: 80x/m
= terapi relaksasi nafas dalam - RR : 22x/m
Kolaborasi - BB : 60
1. Kolaborasi pemberian analgetik. - Keluhan nyeri berkurang
= iv ketorolac 30mg sebagai analgetik dan anti inflamasi - Meringis berkurang
- Sikap protektif berkurang
- Gelisah berkurang
A:
Nyeri akut
Masalah teratasi sebagian
- Keluhan nyeri sedang (3)
- Meringis sedang (3)
- Sikap protektif sedang (3)
- Gelisah sedang (3)
- Tekanan darah cukup membaik (4)
P:
Intervensi dilanjutkan
Observasi : 1-5
Terapetik : 1
Kolaborasi : 1
Senin/12-10-2020 14.05 Observasi : 19.00
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, S:
kualitas, intensitas nyeri - Pasien mengatakan nyeri berkurang
= P : Luka bakar P : Luka bakar
Q : Rasanya terbakar Q : Rasanya terbakar
R : Di lengan kiri bagian depan belakang dan dada perut R : Di lengan kiri bagian depan belakang
S : skala nyeri 4 dan dada perut
T : Nyeri terus-menerus S : skala nyeri 4
18.00 2. Mengidentifikasi skala nyeri T : Nyeri terus-menerus
= skala nyeri 4 O:
3. Memonitor keberhasilan terapi relaksasi yang sudah - TD : 120/80mmHg
diberikan - S : 367
= teknik relaksasi nafas dalam - N: 82x/m
4. Memonitor efek samping penggunaan analgetik - RR : 24x/m
= rasa nyeri berkurang - BB : 60
Terapeutik - Keluhan nyeri berkurang
5. memonitor keberhasilan terapi relaksasi yang sudah - Meringis berkurang
diberikan - Sikap protektif berkurang
6. = terapi relaksasi nafas dalam - Gelisah berkurang
Kolaborasi A:
7. Kolaborasi pemberian analgetik. Nyeri akut
 8. = iv ketorolac 30mg sebagai analgetik dan anti inflamasi Masalah teratasi sebagian
- Keluhan nyeri cukup menurun (4)
- Meringis cukup menurun (4)
- Sikap protektif cukup menurun (4)
- Gelisah cukup menurun (4)
- Tekanan darah membaik (5)
P:
Intervensi dilanjutkan 2,11,12 oleh perawat
ruangan. Perawat yang merawat pindah
ruangan.

2. Sabtu/10-10-2020 07.30 Observasi : S:

1. Mengidentifikasi penyebab luka bakar - Pasien mengeluh nyeri
= terjadi kebakaran O:
2. Mengidentikasi durasi terkena luka bakar dan riwayat - N: 82x/m
penanganan luka sebelumnya - Warna : merah, hitam.
= durasi : 2-4 menit, penanganan sebelumnya : di guyur - Luas : 27%
dengan air kran - Derajat : derajat 2
09.00 3. Memonitor kondisi luka (luas luka, derajat luka, warna - Elastisitas cukup menurun (2)
luka, ada pus atau tidak) - Kerusakan jaringan cukup meningkat
= luas luka : 27 %, derajat luka : derajat 2, warna : merah (2)
 hitam, pus : tidak ada pus - Kerusakan lapisan kulit cukup
4. Terapeutik : meningkat (2)
1. menggunakan teknik aseptik selama merawat luka - Nyeri cukup meningkat (2)
2. Membersihkan luka dengan cairan steril (NaCl 0,9%) - Nekrosis cukup meningkat (2)
3. Melakukan terapi relaksasi untuk mengurangi nyeri - Tekstur cukup meningkat (2)
4. menjadwalkan frekuensi perawatan luka berdasarkan ada A:
atau tidaknya infeksi, jumlah eksudat, jenis balutan yang di Gangguan integritas kulit/jaringan
gunakan. Masalah teratasi sebagian
09.50 5. Mengunakan modern wound dressing sesuai dengan kondisi P :
luka Intervensi dilanjutkan 3-15
6. Mempertahankan teknik steril saat melakukan perawatan
luka.
Edukasi :
1. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Menganjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan
protein
3. Mengajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian antibiotik
= amoxcillin 500mg
Minggu/11-10-2020 07.15 Observasi : 13.00 WIB
 1. Memonitor kondisi luka (luas luka, derajat luka, warna S:
luka, ada pus atau tidak) - Pasien mengatakan nyeri berkurang
= luas luka : 27 %, derajat luka : derajat 2, warna : merah O:
08.00 hitam, pus : tidak ada pus - TD : 110/70mmHg
TTerapeutik : - S : 368
1. Menggunakan teknik aseptik selama merawat luka - N: 80x/m
2. Melepas balutan lama dengan menghindari nyeri dan - RR : 22x/m
perdarahan - BB : 60
3. Merendam dengan air steril jika balutan lengket dengan - Warna : merah, hitam, putih, merah
luka muda
4. Membersihkan luka dengan cairan steril (NaCl 0,9%) - Luas : 27%
5. Melakukan terapi relaksasi untuk mengurangi nyeri - Derajat : derajat 2
6. menjadwalkan frekuensi perawatan luka berdasarkan ada - Elastisitas sedang (3)
atau tidaknya infeksi, jumlah eksudat, jenis balutan yang di - Kerusakan jaringan sedang (3)
gunakan. - Kerusakan lapisan kulit sedang (3)
7. Mengunakan modern wound dressing sesuai dengan - Nyeri cukup sedang (3)
kondisi luka - Nekrosis sedang (3)
11.00 8. Mempertahankan teknik steril saat melakukan perawatan - Tekstur sedang (3)
luka. A:
Kolaborasi : Gangguan integritas kulit/jaringan
9. Kolaborasi pemberian antibiotik
 = obat oral amoxcillin 500mg
Senin/12-10-2020 14.05 Observasi : 20.00
1. Memonitor kondisi luka luas luka, derajat luka, warna S:
luka, ada pus atau tidak) - Pasien mengatakan nyeri berkurang
= luas luka : 27 %, derajat luka : derajat 2, warna : merah, O:
15.10 putih, merah muda, hitam, pus : tidak ada pus - N: 82x/m
Terapeutik : - Warna : merah, hitam, putih, merah
2. Menggunakan teknik aseptik selama merawat luka muda
3. Melepas balutan lama dengan menghindari nyeri dan - Luas : 27%
perdarahan - Derajat : derajat 2
4. Merendam dengan air steril jika balutan lengket dengan - Elastisitas cukup meningkat (4)
luka - Kerusakan jaringan cukup meningkat
5. Membersihkan luka dengan cairan steril (NaCl 0,9%) (4)
6. Melakukan terapi relaksasi untuk mengurangi nyeri - Kerusakan lapisan kulit cukup
7. menjadwalkan frekuensi perawatan luka berdasarkan ada meningkat (4)
atau tidaknya infeksi, jumlah eksudat, jenis balutan yang di - Nyeri cukup menurun (4)
gunakan. - Nekrosis cukup menurun (4)
8. Mengunakan modern wound dressing sesuai dengan - Tekstur cukup membaik (4)
kondisi luka A:
18.00 9. Mempertahankan teknik steril saat melakukan perawatan Gangguan integritas kulit/jaringan
luka. Masalah teratasi sebagian
 Kolaborasi : P:
10. Kolaborasi pemberian antibiotik Intervensi dilanjutkan 3-15 oleh perawat
= obat oral amoxcillin 500mg ruangan. Perawat yang merawat pindah
ruangan.
3. Sabtu/10-10-2020 07.30 Observasi : S:
1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya - Pasien mengeluh lengan nyeri saat di
= pasien mengeluh lengan, dada sampai perut nyeri saat di gerakan
gerakan - Pasien mengeluh dada dan perutnya
2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerkan nyeri ketika di buat bangun/duduk
= pasien bisa mika miki sedikit - Pasien mengatakan bisa mika miki
3. Memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi. sedikit
= gcs : 4-5-6 O:
07.31 Terapeutik : - Pergerakan cukup menurun (2)
4. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam - Nyeri cukup meningkat (2)
meningkatkan pergerakan. - Kecemasan cukup meningkat (2)
Edukasi : - Gerakan terbatas cukup meningkat (2)
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi A:
6. Menganjurkan melakukan mobilisasi dini Gangguan mobilitas fisik
7. Menganjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan Masalah teratasi sebagian
(mis. Duduk ditempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, P:
pindah dari tempt tidur ke kursi) Intervensi di lanjutkan 1,3,6
Minggu/10-10-2020 08.00 Observasi : 13.00
 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya. S:
= pasien mengatakan lengan, dada sampai perut nyeri - Keluarga pasien mengatakan pasien
berkurang saat di gerakan dibantu saat duduk
2. Memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi. - Pasien mengeluh nyeri berkurang
= gcs : 4-5-6 O:
Terapeutik : - Pergerakan sedang (3)
3. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam - Nyeri sedang (3)
meningkatkan pergerakan. - Kecemasan sedang (3)
- Gerakan terbatas sedang (3)
A:
Gangguan mobilitas fisik
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi di lanjutkan 1,3,6
Senin/10-10-2020 14.30 Observasi : 13.00
4. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya. S:
=pasien mengatakan lengan, dada sampai perut nyeri - Pasien mengatakan nyeri berkurang
berkurang saat di gerakan O:
5. Memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi. - TD : 120/80mmHg
= gcs : 4-5-6 - S : 367
Terapeutik : - N: 82x/m
 6. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam - RR : 24x/m
meningkatkan pergerakan. - BB : 60
- Pergerakan meningkat (5)
- Nyeri menurun (5)
- Kecemasan menurun (5)
- Gerakan terbatas menurun (5)
A:
Gangguan mobilitas fisik
Masalah teratasi
P:
Intervensi di hentikan
4. Sabtu/10-10-2020 08.00 Observasi : 13.00
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik S:
= adanya nekrosis - Pasien mengeluh nyeri di lengan kiri,
2. Memonitor karakteristik (luka luas luka, derajat luka, dada dan perut
warna luka, ada pus atau tidak) O:
09.00 = luas luka : 27 %, derajat luka : derajat 2, warna : merah luas luka : 27 %,
hitam, pus : tidak ada pus derajat luka : derajat 2,
Terapeutik : warna : merah hitam,
3. Melepas balutan dan plester dengan perlahan pus : tidak ada pus
4. Mersihkan dengan cairan Nacl atau pembersih nontoksik - Demam cukup meningkat (2)
 5. Mersihkan jaringan nekrotik - Kemerahan cukup meningkat (2)
6. Memberikan salep yang sesuai ke kulit/lesi. - Nyeri cukup meningkat (2)
7. Memasang balutan sesuai jenis luka - Kultur area luka cukup buruk (2)
09.10 8. Mempertahankan teknik steri saat melakukan perawatan - Kadar kultur sel darah putih cukup
luka. memburuk (2)
Edukasi : - Nekrosis cukup meningkat (2)
9. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi. A:
11.00 10. Menganjurkan cara memeriksa luka atau luka operasi. Resiko infeksi
11. Mengajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri Masalah teratasi sebagian
Kolaborasi : P:
12. Kolaborasi pemberian antibiotik Intervensi di lanjutkan 2-8,12
= obat oral amoxcillin 500 mg
Minggu/10-10-2020 08.00 Observasi : 13.00
1. Memonitor karakteristik luka, (mis. drainase,warna, S:
ukuran, bau) - Pasien mengeluh nyeri di lengan kiri,
= luas luka : 27 %, derajat luka : derajat 2, warna : merah dada dan perut berkurang
09.00 hitam, pus : tidak ada pus O:
Terapeutik : luas luka : 27 %,
2. Melepas balutan dan plester dengan perlahan derajat luka : derajat 2,
3. Mersihkan dnegan cairan Nacl atau pembersih nontoksik, warna : merah hitam,
sesuai kebutuhan pus : tidak ada pus
 4. Mersihkan jaringan nekrotik - Demam sedang (3)
5. Memberikan salep yang sesuai ke kulit/lesi. - Kemerahan sedang (3)
6. Memasang balutan sesuai jenis luka - Nyeri sedang (3)
7. Mempertahankan teknik steri saat melakukan perawatan - Kultur area luka sedang (3)
11.00 luka. - Kadar kultur sel darah putih sedang (3)
Kolaborasi : - Nekrosis sedang (3)
8. Kolaborasi pemberian antibiotik A:
= obat oral amoxcillin 500 mg Resiko infeksi
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi di lanjutkan 2-8,12
Senin/10-10-2020 14.00 Observasi : 18.00
1. Memonitor karakteristik luka, (mis. drainase,warna, S:
ukuran, bau) - Pasien mengeluh nyeri di lengan kiri,
= luas luka : 27 %, derajat luka : derajat 2, warna : merah dada dan perut semakin berkurang
hitam, pus : tidak ada pus O:
Terapeutik : luas luka : 27 %,
2. Melepas balutan dan plester dengan perlahan derajat luka : derajat 2,
3. Mersihkan dnegan cairan Nacl atau pembersih nontoksik, warna : merah hitam,
sesuai kebutuhan pus : tidak ada pus
4. Mersihkan jaringan nekrotik - Demam menurun (5)
 5. Memberikan salep yang sesuai ke kulit/lesi. - Kemerahan menurun (5)
6. Memasang balutan sesuai jenis luka - Nyeri menurun (5)
7. Mempertahankan teknik steri saat melakukan perawatan - Kultur area luka membaik (5)
luka. - Kadar kultur sel darah putih membaik
Kolaborasi : (5)
8. Kolaborasi pemberian antibiotik - Nekrosis menurun (5)
= obat oral amoxcillin 500 mg A:
Resiko infeksi
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan
5. Sabtu/10-10-2020 08.00 Observasi : 13.00
1. Memonitor hidrasi (frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral) S:
= TD : 110/70mmHg, S : 374, N: 82x/m, RR : 24x/m - Pasien mengeluh sering haus
2. Memonitor hasil pemeriksan laboratorim (mis. O:
Hematokrit,Na, k, Cl, bert jenis urin, BUN) - TD : 110/70mmHg
3. Memonitor status hemodinamika (mis. MAP, CVP, PAP, - S : 374
PCWP, jika tersedia) - N: 82x/m
Terapeutik : - RR : 24x/m
4. Memberikan asupan cairan - BB : 60
= makan dan minum - Dehidrasi cukup meningkat (2)
 5. Memberikan cairan intravena - Tekanan darah cukup memburuk (2)
= cairan infus RL. 8 jam pertama 3240 ml dan sisanya 16 - Denyut nadi radial cukup memburuk (2)
jam berikutnya 3240 ml - Peradangan luka cukup memburuk (2)
Edukasi : - Nekrosis cukup memburuk (2)
6. Menganjurkan meningkatkan nutrisi A:
=memperbanyak kalori dan protein Resiko ketidakseimbangan cairan
7. Menganjurkan meningkatkan cairan. Masalah teratasi sebagian
= minum air putih sehari 8 gelas P:
Intervensi di lanjutkan 1-8
Minggu/10-10-2020 08.00 Observasi : 13.00
1. Memonitor hidrasi (frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral) S:
= TD : 110/70mmHg, S : 374, N: 82x/m, RR : 24x/m - Pasien mengeluh sering haus berkurang
2. Memonitor hasil pemeriksan laboratorim (mis. O:
Hematokrit,Na, k, Cl, bert jenis urin, BUN) - TD : 110/70mmHg
3. Memonitor status hemodinamika (mis. MAP, CVP, PAP, - S : 374
PCWP, jika tersedia) - N: 82x/m
Terapeutik : - RR : 24x/m
4. Memberikan asupan cairan - BB : 60
= makan dan minum - Dehidrasi sedang (3)
5. Memberikan cairan intravena - Tekanan darah sedang (3)
= cairan infus RL 500 ml - Denyut nadi radial sedang (3)
 - Peradangan luka sedang (3)
- Nekrosis sedang (3)
A:
Resiko ketidakseimbangan cairan
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi di lanjutkan 1-8
Senin/10-10-2020 14.00 Observasi : 18.00
1. Memonitor hidrasi (frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral) S:
= TD : 110/70mmHg, S : 374, N: 82x/m, RR : 24x/m - Pasien mengeluh sering haus berkurang
2. Memonitor hasil pemeriksan laboratorim (mis. O:
Hematokrit,Na, k, Cl, bert jenis urin, BUN) - TD : 110/70mmHg
3. Memonitor status hemodinamika (mis. MAP, CVP, PAP, - S : 367
PCWP, jika tersedia) - N: 82x/m
Terapeutik : - RR : 24x/m
4. Memberikan asupan cairan - BB : 60
= makan dan minum - Dehidrasi menurun (5)
5. Memberikan cairan intravena - Tekanan darah membaik (5)
6. = cairan infus RL 500 ml - Denyut nadi radial membaik (5)
- Peradangan luka menurun (5)
- Nekrosis menurun (5)
A:
Resiko ketidakseimbangan cairan
Masalah teratasi
P:
Intervensi di hentikaan.
Lampiran 1

SATUAN ACARA PENYULUHAN

Masalah : Luka Bakar

Mata Ajaran : Pendidikan Kesehatan
Pokok Pembahasan : Luka bakar
Sub Pokok Pembahasan :
- Pengertian Luka Bakar
- Tanda dan gejala Luka Bakar
- Penyebab Luka Bakar
- Penatalaksanaan Medis
- Pengobatan dirumah
Sasaran : Pasien Tn.S dan Keluarga
Waktu : 25 menit
Tempat : Rs IIK BW Kediri

A. Tujuan

1. Tujuan pembelajaran umum

Setelah dilakukan penyuluhan ini, diharapkan masyarakat dapat
mengerti dan memahami tentang Luka Bakar
2. Tujuan pembelajaran khusus
Setelah mengikuti penyuluhan ini masyarakat dapat :
a. Menjelaskan pengertian Luka Bakar
b. Menjelaskan penyebab Luka Bakar
c. Menjelaskan tanda dan gejala dari Luka Bakar
d. Menjelaskan penatalaksanaan Luka Bakar
e. Menjelaskan cara pengobatan Luka Bakar

B. Strategi Penyuluhan

No Kegiatan Penyuluhan Kegiatan Audiens Waktu

1. Tahap Pembukaan 3 menit

1. Moderator menyiapkan
alat dan materi
penyuluhan.
Menjawab salam dan
2. Moderator membuka acara mendengarkan.
dan memberi salam.
Mendengar dan
3. Perkenalan. memperhatikan.
 2. Tahap Apersepsi 5 menit
1. Menanyakan pengetahuan
Memperhatikan dan
audiens tentang Luka
menjawab pertanyaan.
Bakar meliputi pengertian,
penyebab, serta tanda dan
gejala.

3. Tahap Informasi 5 menit

1. Memberikan informasi
Mendengar dan
tentang topik yang akan
memperhatikan.
disampaikan.

2. Menjelaskan tujuan Mendengar dan

penyuluhan. memperhatikan.

4. Tahap Penyuluhan 8 menit

1. Menjelaskan : Mendengar dan

memperhatikan.
 Definisi dari Luka
Bakar
Mendengar dan
 Tanda dan gejala dari memperhatikan.
Luka Bakar
Mendengarkan dan
 Pencegahan dari memperhatikan.
Myalgia (Nyeri Otot)
Mendengarkan dan
 Cara pengobatan memperhatikan.
terhadap Luka Bakar

5. Tahap Penutup dan Evaluasi 4 menit

1. Penyaji mengajukan
Menjawab pertanyaan.
pertanyaan kepada audiens

2. Penyaji menyimpulkan Mendengarkan dan

materi tentang Luka Bakar memperhatikan.

3. Penyaji menutup acara dan Mendengarkan dan

mengucapkan salam. menjawab salam

C. Metode
Metode yang digunakan dalam penyuluhan ini adalah :
a) Ceramah
 b) Tanya jawab
D. Media
Leaflet

E. Evaluasi
1. Prosedur
a) Audiens mampu menjawab beberapa pertanyaan dari Penyaji
mengajukan secara langsung kepada audiens tentang materi penyuluhan
yang akan dijelaskan.
b) Bila audiens dapat menjawab 60% dari pertanyaan yang diajukan, maka
dikategorikan pengetahuan baik.
2. Jenis Evaluasi
Tes Lisan
3. Pertanyaan
1. Apa pengertian dari Luka Bakar?
2. Apa saja tanda dan gejala Luka Bakar ?
3. Apa pencegahan Luka Bakar?
4. Apa saja pengobatan dari Luka Bakar ?
 Materi Luka Bakar

1. Definisi Luka Bakar

Luka bakar merupakan suatu bentuk kerusakan dan atau kehilangan
jaringan disebabkan kontak dengan sumber yang memiliki suhu yang sangat
tinggi (misalnya api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi) atau suhu
yang sangat rendah. Saat terjadi kontak dengan sumber termis (atau penyebab
lainnya), berlangsung reaksi kimiawi yang menguras energi dari jaringan
sehingga sel tereduksi dan mengalami kerusakan (Moenadjat, 2010).
Luka bakar adalah suatu kerusakan integritas pada kulit atau kerusakan
jaringan tubuh yang disebabkan oleh energi panas, bahan kimia, radiasi dan
arus listrik. Berat dan ringannya luka bakar tergantung padajumlah area
permukaan tubuh, derajat kedalaman dan lokasi luka bakar yang terjadi
(Wijaya & Putri, 2013).

2. Tanda dan Gejala Luka Bakar

Menurut (Rudall & Green, 2010) manifestasi klinik yang muncul pada luka
bakar sesuai dengan kerusakannya :
a. Grade I
Kerusakan pada epidermis, kulit kering kemerahan, nyeri sekali,
sembuh dalam 3-7 dan tidak ada jaringan parut.
b. Grade II
Kerusakan pada epidermis dan dermis, terdapat vesikel dan edema
subkutan, luka merah, basah dan mengkilat, sangat nyeri, sembuh dalam
28 hari tergantung komplikasi infeksi.
c. Grade III
Kerusakan pada semua lapisan kulit, tidak ada nyeri, luka merah
keputih-putihan dan hitam keabu-abuan, tampak kering, lapisan yang
rusak tidak sembuh sendiri maka perlu Skin graff.

3. Penyebab Luka Bakar

Sumber luka bakar harus ditentukan terlebih dahulu sebelum
dilakukan evaluasi dan penanganan. Menurut (Moenadjat, 2010) luka bakar
dapat dibedakan menjadi 4 macam, antara lain :
a. Paparan Api (Thermal Burn)
1) Api (Flame)
Flame terjadi akibat kontak langsung antara jaringan dengan
api terbuka, sehingga menyebabkan cedera langsung ke jaringan
tersebut. Api dapat membakar pakaian terlebih dahulu baru
 mengenai tubuh. Serat alami pada pakaian memiliki kecenderungan
untuk terbakar, sedangkan serat sintetik cenderung meleleh atau
menyala dan menimbulkan cedera tambahan berupa cedera kontak
(Moenadjat, 2010).
2) Benda Panas (Kontak)
Cedera ini terjadi akibat kontak dengan benda panas. Luka
bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang mengalami
kontak (Moenadjat, 2010).
3) Scald (Air Panas)
Semakin kental cairan dan lama waktu kontaknya,
menimbulkan kerusakan yang semakin besar. Luka disengaja atau
akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan pola luka bakarnya.
Pada kasus kecelakaan, luka umumnya menunjukkan pola percikan,
yang satu sama lain dipisahkan oleh kulit sehat. Sedangkan pada
kasus yang disengaja, luka melibatkan keseluruhan ekstremitas
dalam pola sirkumferensial dengan garis yang menandai permukaan
cairan (Moenadjat, 2010).
b. Bahan Kimia (Chemical Burn)
Luka bakar karena bahan kimia seperti berbagai macam zat asam,
basa, dan bahan lainnya. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan
jumlah jaringan yang terpapar menentukan luasnya injury. Luka bakar
kimia terjadi karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering
dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia
yang dipergunakan dalam bidang industri dan pertanian (Moenadjat,
2010).
c. Listrik (Electrical Burn)
Luka bakar listrik disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi
listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka
dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya tegangan (voltage) dan cara
gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh (Moenadjat, 2010).
d. Radiasi (Radiasi Injury)
Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar sinar matahari atau
terpapar sumber radio aktif untuk keperluan terapeutik dalam dunia
kedokteran dan industri (Moenadjat, 2010).

4. Penatalaksanaan Medis Luka Bakar

Penatalaksanaan pasien luka bakar sesuai dengan kondisi dan pasien
dirawat melibatkan berbagai lingkungan perawatan dan disiplin ilmu antara
lain mencakup penanganan awal (ditempat kejadian), penanganan pertama di
unit gawat darurat, penanganan diruang intensif atau bangsal. Tindakan yang
 diberikan antara lain adalah terapi cairan, fisioterapi dan psikiatri. Pasien
dengan luka bakar memerlukan obat-obatan topical. Pemberian obat-obatan
topical anti microbial bertujuan tidak untuk mensterilkan luka akan tetapi
akan menekan pertumbuhan mikroorganisme dan mengurangi kolonisasi,
dengan memberikan obat-obatan topical secara tepat dan efektif dapat
mengurangi terjadinya infeksi luka dan mencegah sepsis yang sering kali
masih menjadi penyebab kematian pasien.
Prinsip penanganan luka bakar adalah penutupan lesi sesegera
mungkin, pencegahan infeksi, mengurangi rasa sakit, pencegahan trauma
mekanik pada kulit yang vital dan elemen di dalamnya dan pembatasan
pembentukan jaringan parut.

5. Obat dan pengobatan

a. Pereda nyeri
1) Ketorolac
2) Ibuprofen
b. Antiseptik topikal
Menghancurkan dan mencegah pertumbuhan mikoorganisme pada kulit
yang dapat menyebabkan infeksi seperti gentamicin sulphate, Neomycin
sulfate 0.5% dan Placenta extract 10%,  untuk terapi luka bakar serta
mengobati infeksi bakteri
c. Antibiotik untuk membunuh atau memperlambat pertumbuhan bakteri
dalam tubuh penyebab berbagai macam penyakit :
1) Amoxcillin
2) Cefadroxil
3) Erythomicyn
4) Ciproflaxacin
5) Tetrasiklin
6. Pengobatan dirumah
a. Mengguyur dengan air dingin di area luka bakar selama 10-20 menit
b. Kompres air dingin dapat meredakan nyeri dan mencegah pembengkakan
pada kulit
c. Olesi salep antiseptik topikal pada area luka bakar dan tutup luka dengan
kasa.
d. Menghindari paparan sinar matahari.
e. Meminum obat pereda nyeri
Lampiran 2
LEAFLET LUKA BAKAR
Lampiran 3
STANDART OPERASIONAL PROSEDUR
(SOP) PERAWATAN LUKA
PENGERTIAN Perawatan luka adalah tindakan perawatan (3M) yaitu mencuci,,
membuang jaringan mati, membalut luka. Dilakukan berdasarkan
hasil pengkajian luka dan disesuaikan dengan kondisi luka saat itu.
TUJUAN - Mengoptimalkan kenyamanan dan keamanan pasien.
- Meminimalkan penggantian balutan dengan tetap
mempertahankan konsep lembab.
- Mengurangi resiko infeksi.
ALAT - 1 set ganti balut : gunting jaringan, pinset anatomis/chirughi,
bengkok, gunting verban, cairan pencuci (Nacl 0,9%) topikal
terapi (sesuai dengan kondisi luka), plester, perlak, sarung
tangan, sabun.
- Status pasien
- Pen
PROSEDUR Tahap PraInteraksi
1. Melakukan verifikasi data sebelumnya,bila ada
2. Mencuci tangan
3. Mendekatkan alat didekat pasien
Tahap Orientasi
1. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan dari tindakan yang akan
dilakukan
3. Menanyakan kesiapan pasien sebelum kgiatan dilakukan.
Tahap Kerja
1. Menjaga privasi pasien
2. Mengatur posisi pasien
3. Meletakkan perlak di tempat area luka
4. Menggunakan sarung tangan dan lakukan penggantian sarung
tangan saat mencuci luka, mengkaji luka dan membalut luka.
5. Membuka balutan dengan hati-hati untuk mencegah terjadinya
perdarahan/trauma luka.
6. Melakukan pencucian luka dengan menggunakan sabun dan
bilan dengan cairan Nacl 0,9% lalu keringkan
7. Membersihkan tepi luka dan kulit sekitar luka.
8. Melakukan pengkajian luka dengan seksama sesuai prosedur
dan format pengkajian luka :
- Mengukur luas, panjang, lebar, kedalaman luka
- Periksa adanya goa/undermining
- Menilai persentase dasar luka (merah, kuning, hitam)
 - Menilai tepi luka (oedema, kullus, epitel)
- Menilai adanya bau tida sedap/odour
- Inspeksi dan palpasi kulit sekitar luka, catat ada
perubahan suhu, warna kulit, kondisi abnormal
- Inspeksi stadium luka (grade 1-3)
- Catat adanya tanda-tanda infeksi (rubor, kalor, dolor,
tumor)
- Catat adanya nyeri tekan
- Catat kondisi eksudat (darah, cairan, pus) sesuai
konsistensi dan jumlah.
9. Bila terdapat jaringan nekrosis (berwarna kuning atau hitam),
lakukan debridement (dengan gunting).
10. Berikal topikal terapi yang sesuai luka.
11. Balut luka secara tertutup (moisture balance)
12. Berikan tambahan pading bila eksudat banyak (sesuaikan
dengan kondisi)
13. Tutup dengan perekat/plester
Tahap Terminasi
1. Melakukan evaluasi. Mengkaji pergerakan dan rasa nyaman
pasien setelah di balut
2. Bersihkan dan rapikan alat
3. Mencuci tangan
4. Memberikan informasi kapan mengganti balutan
5. Ajarkan tindakan emergency yang diperlukan dalam merawat
luka sebelum kontrol.
6. Berpamitan dengan pasien
7. Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan.

Lampiran 4
STANDART OPERASIONAL PROSEDUR
 (SOP) RELAKSASI NAFAS DALAM
PENGERTIAN Relaksasi nafas dalam merupakan metode efektif untuk
mengurangi rasa nyeri pada pasien yang mengalami nyeri kronis.
Rileks sempurna yang dapat mengurangi ketegangan otot, rasa
jenuh, kecemasan sehingga mencegah menghebatnya stimulasi
nyeri
TUJUAN Untuk menggurangi atau menghilangkan rasa nyeri.
ALAT - Buku dokumentasi
- Bolpoin
PROSEDUR Tahap PraInteraksi
1. Melakukan verifikasi data sebelumnya, bila ada
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat
Tahap Orientasi
1. Memberikan salam teraupetik
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan kepada
pasien dan keluarga
3. Menanyakan kesiapan pasien
Tahap Kerja
1. Menjaga pivasi pasien.
2.  Atur posisi pasien agar rileks.
3. Instruksikan pasien untuk tarik nafas dalam sehingga rongga
paru berisi udara
4. Intruksikan pasien secara perlahan dan menghembuskan udara
membiarkanya keluar dari setiap bagian anggota tubuh, pada
waktu bersamaan minta pasien untuk memusatkan perhatian
betapa nikmatnya rasanya.
5. Instruksikan pasien untuk bernafas dengan irama normal
beberapa saat ( 1-2 menit )
6. Instruksikan pasien untuk tarik nafas dalam, kemudian
menghembuskan secara perlahan dan merasakan saat ini udara
mengalir dari tangan, kaki, menuju keparu-paru kemudian
udara dan rasakan udara mengalir keseluruh tubuh
7. Minta pasien untuk memusatkan perhatian pada kaki dan
tangan, udara yang mengalir dan merasakan keluar dari ujung-
ujung jari tangan dan kai dan rasakan kehangatanya
8. Instruksiakan pasien untuk mengulani teknik-teknik ini apa
bila rasa nyeri kembali lagi
9. Setelah pasien merasakan ketenangan, minta pasien untuk
melakukan secara mandiri.
Tahap Terminasi
1. Evaluasi hasil kegiatan
 2. Lakukan kontrak untuk kegistsn selanjutnya
3. Berpmitan dengan pasien
4. Cuci tangan
5. Melakukan dokumentasi (catat waktu tindakan, catat respon
pasien)

Daftar pustaka

Barbara, K et all. 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep Proses dan.
Praktik edisi VII Volume I. Jakarta : EGC
Moenadjat Y. 2010. Luka Bakar Masalah dan Tatalaksana. 4th ed. Jakarta : Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia.
Rudall N, Green A. Burns. 2010. Clinical Features And Prognosis. Pharmaceutical
Journal; 2:245-248.
Wijaya, A.S dan Putri, Y.M. 2013. Keperawatan Medikal Bedah 2, Keperawatan.
Dewasa Teori dan Contoh Askep. Yogyakarta : Nuha Medika.
WHO. 2008. WHO report on the Global Tobacco Epidemic.WHO. Available from:
http://www.who.int/tobacco/mpower/mpower_report_full 2008.pdf.
Yapa KS. 2009. Management of Burns in the community. Wounds. United
Kingdom ; 5: p.8-48.