LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal masuk : Jam masuk :

RS

Tanggal : No.RM :
pengkajian

Jam pengkajian : Diagnosa :

masuk

IDENTITAS
1. Nama pasien : Tn.S
2. Umur :
3. Alamat :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan utama/masalah utama
:
2. Riwayat penyakit sekarang
:

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

1. Pernah
dirawat : Ya: Tidak: Kapan: Diagnosa:
2. Riwayat penyakit kronik
dan menular: Ya: Tidak: Jenis:

Riwayat kontrol :

Riwayat penggunaan obat : -

3. Riwayat alergi :
Ya: Tidak: Jenis:
4. Riwayat operasi :
Ya: Tidak: Kapan:

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya: Tidak: Jenis:

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital

S: ⁰C N: x/mnt TD: mmHg RR: x/mnt

 Kesadaran CM: Apatis: Somnolen: Sopor: Koma:
:
GCS

2. Sistem Pernafasan (Breathing)

Obstruksi : Tidak: Sebagian: Total:

Benda asing : Tidak: Padat: Cair:

Berupa :

a. Keluhan:
sesak: nyeri waktu nafas:

Batuk: produktif: tidak produktif:

Sekret: Konsistensi:

Warna: Bau:
b. Irama nafas:
Teratur: Tidak teratur:
c. Jenis:
Dispnoe: Kusmaul: Cheyne stokes:
d. Suara nafas:
vesikuler: bronko vesikuler:

Ronki: Wheezing:
e. Alat bantu nafas:
Ya: Tidak:

Jenis: Flow: lpm

f. WSD:
Ya: Tidak:
g. Penggunaan Ventilator:
Ya: Tidak:

Jam Mode TV FiO2 PEEP E:I SaO2

3. Sistem Kardio vaskuler (Blood)

a. Nadi karotis:
Teraba: Tidak teraba:

Nadi perifer Kuat: Lemah: Tidak teraba:

Perdarahan: cc Lokasi:
 Keluahan nyeri dada: Ya: Tidak:
b. Irama jantung:
Reguler: Ireguler:

S1/S2 tunggal Ya: Tidak:

c. Suara jantung:
Normal: Murmur:

Gallop: Lain-lain:
d. CRT: <2 detik
e. Akral:
Hangat: Panas: Dingin: Kering: Basah:
f. JVP:
Normal: Meningkat: Menurun:
g. CVP: mmHg/mmH2O
h. Interpretasi EKG:
i. Obat jantung yang diberikan:
j. Lain-lain:

4. Sistem Persyarafan (Brain)

a. GCS:

b. Refleks fisiologis:
Patella: Triceps: Bicepas:
c. Refleks patologis:
Babinsky: Budzinsky: Kernig:
d. Keluhan pusing:
Ya: Tidak:
e. Pupil:
Isokor: Anisokor: Diameter: mm
f. Tanda PTIK:
Muntah proyektil: Nyeri kepala hebat:
g. Curiga fraktur cervikal
Jejas clavikula: Batle sign:

Bloody rinorhoe: Bloody Otorhoe:

Brill hematome:
h. Tekanan intrakranal (ICP): mm
i. Obat neurologi yang diberikan (dosis):

5. Sistem Perkemihan (Bladder)

a. Kebersihan:
Bersih: Kotor:
b. Keluhan kencing:
Nokturia: Inkontinensia:

Gross hematuri: Poliuri:

 Disuria: Oliguria:

Retensi: Lain:

Anuria:
c. Produksi urin: jam
ml/hari Warna: Bau:
d. Kandung kemih:
Membesar Ya: Tidak:

Nyeri tekan Ya: Tidak:

e. Intake cairan
oral: cc/ parenteral: cc/
f. Kateter
Ya: Tidak:

6. Sistem Pencernaan (Bowel)

a. Mukosa mulut
Lembab: Kering: Stomatitis:

Tenggorokan Sakit menelan: Kesulitan menelan:

Pembesaran tonsil: Nyeri tekan:

b. Abdomen: datar
Tegang: Kembung: Acites: LP: cm

Nyeri tekan Ya: Tidak:

Luka operasi Ada: Tidak: Tgl operasi:

Jenis operasi: Lokasi:

Keadaan Drain Ada: Tidak:

Jml: jam Warna: kemerahan

Kondisi area insersi:

c. Jejas abdomen
tidak ada: ada: lokasi
d. Peristaltik: x/mnt
e. BAB: x/hari
Terakhir tanggal:

Konsistensi Padat: Lunak: Cair: Lendir/darah:

f. Diet
Padat: Lunak: Cair:
g. Porsi makan
Habis: Tidak: Keterangan:

7. Sistem Muskloskeletal dan Integumen (Bone)

a. Pergerakan sendi
Bebas: Terbatas:
 b. Kekuatan otot

c. Kelainan ekstremitas
Ya: Tidak:
d. Kelainan tulang belakang
Ya: Tidak:
e. Fraktur
Ya: Tidak:
f. Traksi/spalk/gips
Ya: Tidak:
g. Kompartemen sindrom
Ya: Tidak:
h. Kulit
Ikterik: Sianosis: Kemerahan: Hiperpigmentasi:
i. Dekubitu
s Tidak: Ada: grade Luas: Lokasi:

Lain-lain:

8. Sistem Endokrin

Hipoglikemia Ya: Tidak , nilai

Hiperglikemia Ya: Tidak , nilai

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Personal Hygiene

Bersih: Kotor: Bau:

b. Kebutuhan tidur

Terpenuhi: Tidak terpenuhi: Jam

c. Nilai BMR:
d. Gangguan konsep diri
Ya: Tidak:

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Labratorium, Radiologi, USG)

Tanggal Pemeriksaan Lab Hasil Nilai Rujukan Satuan

TERAPI

Nama obat Dosis Cara pemberian Indikasi

DATA FOKUS:

DATA TAMBAHAN LAIN:

TINDAKAN OPERASI:
1. Analisa Data dan Perumusan Masalah Keperawatan

Tangga Data Patofisiologi Diagnosa

l Keperawatan

2. Daftar Diagnosa Keperawatan (Prioritas)

No Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Utama:

Rasional:
3. Rencana Keperawatan
Nama klien: Dx.Medis: Ruang:

No Tanggal Diagnosa SLKI SIKI

Keperawatan

4. Catatan keperawatan (diagnosa keperawatan utama)

Nama : Dx.Medis : Ruang :

No Diagnosa Tindakankeperawatan dan Paraf

Keperawatan Respon pasien
5. Catatan Perkembangan/SOAP (Diagnosa Utama)
Nama Klien : Dx.Medis : Ruang :

Har/Tgl/Jam/Dx.keper SOAP Paraf

awatan

S:

O:

A:

P: