BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : NKG
Umur : 78 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Bali
Agama : Hindu
Pendidikan : Tidak Tamat SD
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : JL. Nusantara No. 9 Tuban Kuta Badung
Tanggal MRS : 22 Februari 2013 pukul 14:26 WITA
Tanggal Pemeriksaan : 23 Februari 2013 pukul 14:00 WITA

3.2 ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sesak Nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh sesak sejak 1 tahun yang lalu dan dirasakan bertambah berat sejak
3 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan sangat berat sehingga butuh
usaha untuk bernafas. Sesak nafas yang dialami pasien tidak dibarengi dengan bunyi
ngik-ngik. Sesak yang dialami pasien tidak tentu dan dirasakan berulang-ulang
namun tidak sampai mengganggu aktivitas sehari-hari. Sesak yang dialami pasien
tidak terpengaruh oleh perubahan posisi, baik itu dalam keadaan duduk, terlentang
maupun setengah tidur. Pasien mengatakan sesak napas bertambah berat saat
munculnya keluhan batuk berdahak.

Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 1 tahun yang lalu. Batuk dirasakan berupa
gatal pada tenggorokan yang menyebabkan penderita terus ingin batuk. Batuk
dirasakan berulang kali dan hilang timbul namun tidak sampai mengganggu aktivitas
sehari-hari.Batuk yang dialami pasien kadang disertai dahak yang berwarna putih
kental yang susah untuk dikeluarkan. Sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah
21
 sakit batuk dirasakan memberat dengan dahak yang berwarna putih kental dan
dengan frekuensi yang sangat sering.

Pasien juga mengeluhkan demam sejak 1 minggu yang lalu sebelum masuk rumah
sakit disertai menggigil. Deman yang di alami pasien membaik dengan obat penurun
panas yang dibelikan oleh anak pasien diapotik dekat rumah pasien dan saat ini
panas badan sudah dirasa berkurang oleh pasien. Pasien menyangkal adanya pilek,
dahak yang bercampur darah, nyeri dada dan keringat di malam hari.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku sering berobat ke puskesmas bila keluhan sesak dirasakan sampai
mengganggu aktivitas pasien dan pasien diberikan obat oleh dokter di puskesmas
untuk mengurangi sesak nafas pasien. Pasien mengatakan mempunyai riwayat
hipertensi tapi tidak minum obat secara rutin. Riwayat asma, dan riwayat penyakit
jantung disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada dari keluarga mengalami hal yang sama seperti yang dkeluhkan oleh
pasien. Riwayat penyakit lain seperti tekanan darah tinggi, diabetes mellitus, dan
riwayat penyakit jantung pada keluarga disangkal oleh pasien. Riwayat penyakit
infeksi seperti tuberculosis juga disangkal.

Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien saat ini tidak bekerja. Sebelum sakit pasien sebagai pedagang dan semenjak
pasien sakit pasien mengatakan tidak dapat bekerja lagi. Pasien juga memiliki
riwayat merokok sejak lama saat berusia 30-an dan pasien mengatakan 2 batang/hari
saat pasien masih merokok dan saat ini pasien sudah tidak merokok lagi. Konsumsi
alkohol disangkal oleh pasien.

3.3 PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Tanda Vital :
Kondisi Umum : Sakit sedang
Kesadaran : E4V5M6 /Compos mentis
Gizi : Baik
Tekanan darah : 140/80 mmHg
22
Nadi : 88 kali/menit
Respirasi : 33 kali/menit, iregular, ekspirasi memanjang
Suhu aksila : 36,7ºC
VAS : 0/10
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 40 kg
BMI : 16,6 kg/m2

Pemeriksaan Umum
Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokor, edema
palpebra -/-
THT
Telinga : Sekret -/-, hiperemis -/-
Hidung : Sekret (-)
Tenggorokan : Tonsil T1/T1, faring hiperemi (-)
Lidah : Papil atrofi (-)
Leher : JVP ±0 cmH2O, kelenjar tiroid normal, pembesaran kelenjar
getah bening (-), penggunaan otot bantu nafas (+)
Thorax :
Cor
Inspeksi : Pulsasi iktus cordis tampak pada ICS V MCL S
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V MCL S
Perkusi : Batas atas jantung ICS II
Batas kanan jantung PSL kanan
Batas kiri jantung MCL kiri ICS V
Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo
Inspeksi : Simetris (+), Barrel chest (+), tampak pelebaran celah iga
Palpasi : Vocal fremitus ↓
↓
,,↓↓ , Pelebaran celah iga (+)
↓ ↓

hipersonor Hipersonor
Perkusi : Hipersonor Hipersonor
Sonor Sonor

23
 Auskultasi : Vesikuler +
+
+
+
+ +
,
Rhonchi -
-
-
-
- -

Wheezing - -
- -
- -

Abdomen :
Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)

Ekstremitas : Hangat + + , , Tremor - - Edema - -

+ + - - - -

3.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

3.4.1 Pemeriksaan Laboratorium
Darah Lengkap (22/02//2013)
Parameter Nilai Unit Remarks Nilai Normal
WBC 8,463 103/μL Normal 4,10-11,00
#Ne 7,344 103/μL Normal 2,50 -7.50
3
#Lym 0,70 10 /μL Normal 1,00- 4,00
#Mo 0,34 103/μL Normal 0,10-1,20
#Eo 0,02 103/μL Normal 0,00 – 0,50
#Ba 0,04 103/μL Normal 0,00 – 0,10
RBC 4,389 103/μL Rendah 4,50 – 5,90
HGB 12,18 g/dl Rendah 13,50 – 17,50
HCT 36,91 % Rendah 41,00 – 53,00
MCV 84,08 fl Normal 80,00 – 97,00
MCH 27,76 pg Normal 27,00 – 31,20
MCHC 33,01 9.79 g/dl Normal 31,80 – 35,40
RDW 14,14 % Normal 11,60-14,80
PLT 256,60 K/ul Normal 140,00 – 440,00
MPV 9,314 fL Normal 6,80-10,00

Kimia Klinik (22/02/2013)

24
 Parameter Nilai Remarks Nilai Normal
SGOT 41,27 Tinggi 11,00 – 33,00
SGPT 20,31 Normal 11,00 – 50,00
Albumin 3,167 Rendah 3,40 – 4,80
BUN 12,60 Normal 8,00 – 23,00
Creatinin 0,70 Normal 0,50 – 0,90
GDS 92,85 Normal 70,00 – 140,00

Analisa Gas Darah

Parameter Nilai Nilai Nilai Unit Nilai Normal

(22/02/2013) (23/02/2013) (24/02/2013)
pH 7.47 7,43 7,33 - 7,35 – 7,45
pCO2 51.00 ↑ 45,00 51,00↑ mmHg 35,00 – 45,00
pO2 65.00 ↓ 82,00 97,00 MmHg 80,00-100,00
HCO3- 37.1 ↑ 29,90↑ 26,90↑ mmol/L 22,00-26,00
TCO2 38.7 ↑ 31,30↑ 28,50 mmol/L 24,00-30,00
SO2 100.00 96 97 % 95,00 – 100,00
Beecf 13.40 ↑ 5,60↑ 1,00 mmol/L -2,00 - 2,00
Natrium 140 135↓ 140 mmol/L 136,00-145,00
Kalium 2,50↓ 3,80 3,50 mmol/L 3,5 – 5,10

3.4.2 Foto X-Ray

Foto Thorax PA (22/02/2013)
Cor : Bentuk normal dengan bentuk tear drop,
tampak klasifikasi aortic knob

Pulmo : Corakan bronkovaskuler normal. Tampak

hyperaereted lung pada kedua lapang paru

Diafragma kanan dan kiri mendatar

Sinus pleural kanan dan kiri tajam

Tulang-tulang : tidak tampak kelainan

Kesan : Emphysematous lung

Atherosclerosis aorta

25
 Foto BOF

Tak tampak bayangan radioopaque sepanjang traktus

urinarius
Kontur ginjal kanan dan kiri tak tampak jelas.
Psoas line kanan kiri simetris.
Tampak peningkatan distribusi gas usus tanpa disertai
dilatasi. Masih tampak gas usus di cavum pelvis.
Bayangan hepar dan lien tak tampak membesar.
Tampak osteophyte VL3,4,5, pedicle dan spatium
intervertebralis di luar lesi baik

Kesan

Meteorismus

Spondylosis lumbalis

Tak tampak batu opaque sepanjang traktus urinarius

3.4.3 Elektrokardiografi (EKG)

Irama Sinus, HR 94 x/menit, Axis normal, gelombang P normal, QRS kompleks

normal, ST change (-).

26
3.5 DIAGNOSIS KERJA
Suspek PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronik) eksaserbasi akut
Suspek Pneumonia (CAP) kelas III
Hipokalemia e.c shift (2,5)

3.6 PENATALAKSANAAN
- MRS
- O2 3 Lpm (nasal canule)
- Drip KCL 50 mcg  20 tts/menit setelah itu ganti IVFD NaCl 0,9%
- Nebulizer combivent @6 jam
- Methylprednisolone 2x62,5 mg IV
- Azitromicin 1 x50 mg IV
- Cefotaxim 3x1 gr IV
- Ambroxol syr 3 x 1 C (PO)
- KIE

3.7 PLANNING DIAGNOSIS

- Sputum gram/Kultur/ ST
- Spirometri

3.8 MONITORING
Vital sign, keluhan, AGD setiap 6 jam

3.9 PROGNOSIS
At Vitam : dubia at bonam
At Fungsionam : dubia at malam
At Sanasionam : dubia at malam

27