NAMA PUSKESMAS :

BULAN :

∑ KONSELOR

NO Desa KONSELOR SEBAYA

TERLATIH PKPR
Di dalam sekolah Di PosRem

Perempu Perempu
Laki-laki Perempu Laki-laki Laki-laki
an an
an
1 2 14 15 16 17

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Total Bulan ini
Bulan Lalu
Komulatif
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN REMAJA

∑ Remaja Yang Mendapat yankes di ∑ Remaja Yang Mendapat yankes di

Puskesmas PosRem

OR SEBAYA (10 - 14 (15 - 18 (10 - 14 (15 - 18 (10 - 14 (15 - 18 (10 - 14 (15 - 18

Lain-lain tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

Perempu
Laki-laki Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
an

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
A

∑ Remaja Yang Mendapat yankes di ∑ Remaja Yang Mendapat yankes di Lain-

∑ Remaja yang dirujuk
Sekolah lain

(10 - 14 (15 - 18 (10 - 14 (15 - 18 (10 - 14 (15 - 18 (10 - 14 (15 - 18 (10 - 14 (15 - 18
tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
∑ Remaja yang dirujuk ∑Sekolah yang Melaksanakan Pemeriksaan Berkala
∑SLB Yang Dibina
(10 - 14 (15 - 18
tahun) tahun) SD/MI
SMP/MTs SMA/MA/SMK
∑ Cakupan ∑ Cakupan ∑ Cakupan ∑
Perempuan Cakupan
Absolut (%) Absolut (%) Absolut (%) sasaran
Riil
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
∑ LAPAS/RUTAN ANAK ∑ LAPAS/RUTAN yang
yang Dibina Dibina

Cakupan
∑ ∑ Riil
sasaran Cakupan sasaran
Riil
48 49 50 51