URAT ERNYAT PEN ASAAN IKD BIDAN ANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SITIDAILAH
MK : 31524215906830001
Tanggal Lahir : 19-06-1983
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun Bambang, RT/RW:008/02, Desa Bambang Kec. Turi

Dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya
menguasai/ memiliki sebidang tanah yang terletak di:
Jalan/RT/RW : Bmb,ng
Desa./Kelurahan :BAMBANG
Kecamatan : TURI
Kabupaten : LAMONGAN
PenggunaanTanah :PEKARANGAN
Luas : a360 M2 ( 209)

Dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara : HARJI
Timur : MUAWANAH
Selatan : JALAN
BaTat : SITI ILHAMTIYATIN
Bahwa bidang tanah rcrsebut saya kuasai/miliki sejak tahun 1964 yang sampai saat ini
terhadap bidang tanah yang dimaksud :
1 . Saya KuasaT miliki secara fisik dan terus-menerus;

2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang;

3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun;
4. Bukan merupakan aset Pemerintah/ Pemerintah Provinsi/ Kabupaten/ Kota./ Desa./
Kelurahan/ BUMN/ BUMD;
5. Tidak berada/tidak termasuk dalam kawasan hutan;
6. Diatas tanah yang dikuasai belum pemah diterbitkan sesuatu hak atas tanah/ sertipikat;
7. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul-betul
yang saya punyai.

Surat Pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab
baik secara perdata maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-
unsr[ yang tidak benar dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi
tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementrian Agraria dan Tata Ruang/Badan
Pertanahan Nasional, dan saya bersedia atas sertipikat yang terima dibatalkan oleh pejabat
yang berwenang.

Demikian........
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan sakslsaksi:

1. Nama UMI KHABIBA 2. Nama :ABD. ROUF

NIK 3s2421s812940m1 NIK : 3524211912800001
Agama ISLAM Agama : ISLAM
Usia 2s Th Usia :40 Th
Pekerjaan SEKRETARIS DESA Pekerj aan : PERANGKAT DESA
Alamat BAMBANG Alamat :BAMBANG

Dibuatdi : BAMBANG
pada tanggal : 06 APril 2020

SAKSI.SAKSI, YANG MEMBUAT PERNYATAAN

1. r.lMr KIIABIBA ( . :...... )

2. ABD. ROUF ( )
(SITIDAILAH)

Mengetahui,
NG