SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nofrita Konitrias Talu, SKM

NIK : 5371026011930001

Wilayah Kerja : Balai POM di Kupang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia melaksanakan tugas sebagai Fasilitator Keamanan Pangan Sekolah Balai POM di
Kupang
2. Bersedia menyelesaikan tugas yang diberikan yaitu mendatangi 10 sekolah*) dalam tiga kali
pertemuan :
a. Berkoordinasi dengan komunitas sekolah dalam program Gerakan Masyarakat Konsumsi
Pangan Aman melalui Kantin Sehat dan pembentukan Tim Keamanan Pangan Sekolah;
b. Menjadi narasumber dalam kegiatan KIE keamanan pangan di sekolah;
c. Melakukan sampling dan penyuluhan kepada pengelola kantin dan pedagang pangan jajanan
anak sekolah (baik di kantin maupun di sekitar sekolah).
3. Bersedia memberikan pelaporan hasil pelaksanaan tugas di sekolah kepada petugas Balai POM
di Kupang
4. Bersedia untuk menyelesaikan administrasi yang ditentukan dalam pelaksanaan program ini.
Penggantian biaya transport dan honor akan kami terima setelah menyelesaikan tugas ke 10
sekolah.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Kupang, Maret 2017

Yang membuat pernyataan,

Materai 3000
Nofrita Konitrias Talu, SKM

*) rincian sekolah yang harus dikunjungi terlampir

Nama-Nama Sekolah yang akan di kunjungi di Kecamatan Nekamese:

1. SD Inpres Bismarak
2. SD Negeri Kaemeu
3. SD Negeri Oebali
4. SD Negeri Sakalak
5. SD Negeri Tunfeu 1
6. SD GMIT Oekona
7. SMP Negeri 2 Nekamese
8. SMP Negeri 3 Nekamese
9. SMP Negeri 5 Nekamese
10. SMA Negeri 1 Nekamese