LAMPIRAN SURAT KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 08/SEI/1983
TANGGAL: 26 APRIL 1983

Kandangan, …………………. 2015

Kepada
Yth, BUPATI HULU SUNGAI SELATAN
Up. KEPALA BKD DAN DIKLAT KAB . HSS
di -
Kandangan

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/ Gol. Ruang :
d. Satuan Organisasi :
e. Instansi :
f. Tempat Tanggal Lahir :
g. Jenis Kelamin :
h. Agama/ Kepercayaan :
i. Alamat :

dengan ini memberitahukan dengan hormat , bahwa saya:

a. Pada Tanggal :
b. Di :
telah melangsungkan perkawinan pertama dengan Suami / Istri sebagaimana tersebut di bawah ini:
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/ Gol. Ruang :
d. Satuan Organisasi :
e. Instans i :
f. Tempat Tanggal Lahir :
g. Jenis Kelamin :
h. Agama/ Kepercayaan :
i. Alamat :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopy Surat Nikah (legalisir)
b. Fotocopy SK Pangkat Akhir
c. Pasphoto suami / istri ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARSU / KARIS bagi Suami / Istri saya:
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui, Hormat saya,

Kepala Sekolah/SKPD,

(………………………….) ( PEMOHON )
NIP. ……………………… NIP. ………………..
 LAMPIRAN SURAT KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SEI/1983
TANGGAL: 26 APRIL 1983

Kandangan, …………………. 2011

Kepada
Yth, BUPATI HULU SUNGAI SELATAN
Up. KEPALA BKD DAN DIKLAT KAB . HSS
di -
Kandangan

LAPORAN PERKAWINAN JANDA/ DUDA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/ Gol. Ruang :
d. Satuan Organisasi :
e. Instansi :
f. Tempat Tanggal Lahir :
g. Jenis Kelamin :
h. Agama/ Kepercayaan :
i. Alamat :

dengan ini memberitahukan dengan hormat , bahwa saya:

a. Pada Tanggal :
b. Di :
telah melangsungkan perkawinan lagi dengan Suami / Istri sebagaimana tersebut di bawah ini:
c. Nama :
d. NIP :
e. Pangkat/ Gol. Ruang :
f. Satuan Organisasi :
g. Instans i :
h. Tempat Tanggal Lahir :
i. Jenis Kelamin :
j. Agama/ Kepercayaan :
k. Alamat :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

i. Fotocopy Surat Nikah (legalisir)
ii. Fotocopy SK Pangkat Akhir
iii. Pasphoto suami / istri ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
1. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
2. Diselesaikan pemberian KARSU / KARIS bagi Suami / Istri saya:
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui, Hormat saya,

Kepala Sekolah / SKPD,

(………………………….) ( PEMOHON )
NIP. ……………………… NIP. ………………..
 LAMPIRAN SURAT KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SEI/1983
TANGGAL: 26 APRIL 1983

Kandangan, …………………. 2015

Kepada
Yth, BUPATI HULU SUNGAI SELATAN
Up. KEPALA BKD DAN DIKLAT KAB . HSS
di -
Kandangan

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

j. Nama :
k. NIP :
l. Pangkat/ Gol. Ruang :
m. Satuan Organisasi :
n. Instansi :
o. Tempat Tanggal Lahir :
p. Jenis Kelamin :
q. Agama/ Kepercayaan :
r. Alamat :

dengan ini memberitahukan dengan hormat , bahwa saya:

c. Pada Tanggal :
d. Di :
telah melangsungkan perkawinan pertama dengan Suami / Istri sebagaimana tersebut di bawah ini:
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/ Gol. Ruang :
d. Satuan Organisasi :
e. Instans i :
f. Tempat Tanggal Lahir :
g. Jenis Kelamin :
h. Agama/ Kepercayaan :
i. Alamat :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopy Surat Nikah (legalisir)
b. Fotocopy SK Pangkat Akhir
c. Pasphoto suami / istri ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARSU / KARIS bagi Suami / Istri saya:
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui, Hormat saya,

Kepala Sekolah/SKPD,

(………………………….) ( PEMOHON )
NIP. ……………………… NIP. ………………..
 LAMPIRAN SURAT KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SEI/1983
TANGGAL: 26 APRIL 1983

Kandangan, …………………. 2015

Kepada
Yth, BUPATI HULU SUNGAI SELATAN
Up. KEPALA BKD DAN DIKLAT KAB . HSS
di -
Kandangan

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

s. Nama :
t. NIP :
u. Pangkat/ Gol. Ruang :
v. Satuan Organisasi :
w. Instansi :
x. Tempat Tanggal Lahir :
y. Jenis Kelamin :
z. Agama/ Kepercayaan :
aa. Alamat :

dengan ini memberitahukan dengan hormat , bahwa saya:

e. Pada Tanggal :
f. Di :
telah melangsungkan perkawinan pertama dengan Suami / Istri sebagaimana tersebut di bawah ini:
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/ Gol. Ruang :
d. Satuan Organisasi :
e. Instans i :
f. Tempat Tanggal Lahir :
g. Jenis Kelamin :
h. Agama/ Kepercayaan :
i. Alamat :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopy Surat Nikah (legalisir)
b. Fotocopy SK Pangkat Akhir
c. Pasphoto suami / istri ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARSU / KARIS bagi Suami / Istri saya:
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui, Hormat saya,

Kepala Sekolah/SKPD,

(………………………….) ( PEMOHON )
NIP. ……………………… NIP. ………………..