Malang, …………………………………
( )
Pengawas Ujian
Kerterangan:
*) Coret salah satu
**) Wajib diisi
Lantai II, Gedung K.H. Tolchah Hasan, Jalan Raya Mojosari 02, Kepanjen – Malang Jawa Timur
Telp: (0341) 399099 – Kode POS 65163 – Email: radenrahmat@uniramalang.ac.id Website: http//www.uniradenrahmat.ac.id