SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini memberi kuasa substitusi kepada :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

---------------------------------------------------K H U S U S -------------------------------------------------
Untuk mengurus permohonan PECAH PBB di Kantor BPPKAD Kabupaten Gresik
Nomor PBB:
Terletak di Desa/Kelurahan : Kecamatan :
Kabupaten :

Demikianlah surat kuasa ini dibuat dengan materai cukup, dan ditandatangani untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gresik,
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa