SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat & Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini memberi kuasa substitusi kepada :
1. N a m a :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
2. N a m a :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
---------------------------------------------------K H U S U S -------------------------------------------------
1. Untuk mengurus permohonan PENCATATAN di Kantor Badan Pertanahan Nasional
(BPN) Kabupaten Gresik atas Sertifikat : HM / HGB / HGU / HPL Nomor :
Luas: M2, Desa/Kelurahan : Kecamatan :
Kabupaten GRESIK

2. Membayar, menandatangani surat-surat dan tanda terimanya, mengambil/menerima di

Kantor Pertanahan Kabupaten Gresik, sehingga Sertifikat yang dimaksud selesai sama
sekali, untuk dan atas nama pemberi kuasa selaku pemohon.
Demikianlah surat kuasa ini dibuat dengan materai cukup, dan ditandatangani untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Gresik, …………………………
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

1. …………………

…………………………
2. …………………

Mengetahui :
Notaris di Kabupaten Gresik