SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir: ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa sesuai dengan permohonan sertifikat atas sebidang tanah
Hak Yasan (Hak Milik Adat) sebagaimana diuraikan dalam Buku Leter C Nomor : …….…...…..
Persil …..…/…..… kelas ………… seluas : …….….. m2 , (sebagian / seluruhnya), terulis atas
nama : ………………………………………………….…………………………., yang terletak
di Kelurahan / Desa ………………………………….., Kecamatan ………………………………
Kabupaten Gresik, dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : Tanah Hak ……………….………………………………………………..

Sebelah Timur : Tanah Hak ………………………………………………………………..
Sebelah Selatan : Tanah Hak ………………………………………………………………..
Sebelah Barat : Tanah Hak ………………………………………………………………..

Setelah diadakan pengukuran oleh petugas dari Kantor Pertanahan Kabupaten Gresik sesuai
penunjukan tanda-tanda batas yang sudah terpasang dan mendapat persetujuan dari para tetangga
berbatasan, maka diperoleh luas : ………... m 2, sehingga terdapat kekurangan luas ……..….. m 2
dari permohonan saya.
Dengan adanya perbedaan luas tersebut, saya menyatakan MENERIMA hasil ukur dari Kantor
Pertanahan Kabupaten Gresik.
Apabila di kemudian hari timbul MASALAH / SENGKETA batas, kami akan
BERTANGGUNG JAWAB sepenuhnya atas akibat hukumnya TANPA MELIBATKAN Kantor
Pertanahan Kabupaten Gresik.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gresik,
Pihak Pertama Pihak Kedua

1.
2.
……………………… 3.
4.
Mengetahui,
Kepala Desa ………………….