LAPORAN PERSALINAN PASIEN KE …….

TANGGAL/JAM ANAMNESE :
NO REGISTER/DMK :
LAHAN PRAKTIK :
PEMBIMBING LAHAN :

SUBJEKTIF (S)
Nama Klien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku : Suku :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :

1. Alasan masuk kamar bersalin :

2. Tanda-tanda bersalin : kontraksi ada/tidak ada sejak jam……………………. Tanggal …………………………….., frekuensi ………
menit, lamanya …………… detik, lokasi ketidaknyamanan ……………………….
3. Pengeluaran pervaginam
a. Darah lender : ada/tidak, sejak jam ……………………………. Tanggal …………………………….
b. Air ketuban : ada/tidak ada, sejak jam ……………………., tanggal …………………………………, warna …………………….
Banyaknya …………… cc
c. Darah : ada/tidak ada sejak jam ……………………….., tanggal ………………………., warna ………………………,
banyaknya………………….. cc
4. Pengeluaran pervaginam
a. HPHT : c. TP :
b. Haid bulan sebelumnya : d. Lamanya :
5. Riwayat kehamilan, persalinan yang lalu
No Tgl Lahir Masa Jenis Penolon Penyulit Anak
Gestasi Persalina g persalinan Jenis BB PB Keadaan
n
1
2
3
4
5

OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum ………………………. Kesadaran ………………………… Status emosional ………………………
2. Tekanan darah : ……………. mmHg, Nadi : ………. x/menit, Pernapasan : …………… x/menit, Suhu : …………… 0C
3. Inspeksi muka, pinggang, ekstremitas, mata, abdomen, genetalia (Jika ada kelainan/tidak normal dijelaskan)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Laporan Pertolongan Persalinan
Program Studi D III Kebidanan Balikpapan 1
 4. Palpasi Abdomen
a. TFU : cm Leopod I :
b. Presentasi : Leopod II :
c. Posisi janin : Leopod III :
Leopod IV :
5. Pemeriksaan dalam
Vulva/uretra : Vagina :
Dinding vagina : Portio :
Pendataran : Pembukaan :
Selaput ketuban: Bagian terendah:
Penurunan : Tali pusat :
Bidang Hidge : Uk. Panggul :

OBSERVASI KALA I
Hari Jam VT HIS DJJ TD N RR T Obat
Tanggal Pembukaan Penuruna Ketuba Eff% Durasi Frek Interva
n n l

LAPORAN PERSALINAN KALA II

Laporan Pertolongan Persalinan
Program Studi D III Kebidanan Balikpapan 2
Tanggal: ……………………………………..
SUBJEKTIF (jam …………………………)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OBJEKTIF (jam ……………………………..)
KU: …………….. kesadaran ……………….. his ………..kali/10 menit lama …….detik, DJJ ……….x/menit, Td …….. mmHg, Nadi/RR …./
…. x/menit, pembukaan ………. Cm, presentasi, …………………….., hodge……………..

ANALISA (A)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PENATALAKSANAAN (P)  berupa narasi dan jangan lupa jam
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
LAPORAN PERSALINAN KALA III
SUBJEKTIF (Jam…………………..)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OBJEKTIF (Jam …………………)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ANALISA (A)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PENATALAKSANAAN (P) berupa narasi dan jangan lupa jam
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
LAPORAN PERSALINAN KALA IV
SUBJEKTIF (Jam…………………..)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OBJEKTIF (Jam …………………)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ANALISA (A)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PENATALAKSANAAN (P) berupa narasi dan jangan lupa jam
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Laporan Pertolongan Persalinan

Program Studi D III Kebidanan Balikpapan 3
Laporan Pertolongan Persalinan
Program Studi D III Kebidanan Balikpapan 4
Laporan Pertolongan Persalinan
Program Studi D III Kebidanan Balikpapan 5
Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa pasien Ny. ………… G…P…A… adalah benar
dan di tolong persalinannya oleh mahasiswa.

Balikpapan,…………………………..20……. Balikpapan,…………………………..20…….

Mahasiswa Bidan
Nama,ttd,stempel

(………………………………………..)
(………………………………………..)

Balikpapan,…………………………..20…….

Pembimbing

(………………………………………..)

Laporan Pertolongan Persalinan

Program Studi D III Kebidanan Balikpapan 6