1

PANDUAN ASESMEN PASIEN

SesuaidenganSKDirekturRSUDdr. LeokmonoHadi Kudus

Nomor : 440/140/2019

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr. LOEKMONO HADI
KABUPATEN KUDUS

2
 DAFTAR ISI

BAB I DEFINISI ............................................................................................3

BAB II RUANG LINGKUP...................................... ......................................5

BAB III TATA LAKSANA..................................................................................7

BAB IV DOKUMENTASI.................................................................................49

3
 BAB I
DEFINISI

1. PENGERTIAN
 Asesmen pasien: adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase pre-
rumah sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit.
 Asesmen Pasienadalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengevaluasi data pasien baiksubyektif maupun obyektif untuk membuat
keputusan terkait :
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
 Asesmen awal: suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang
mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan
tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi.
 Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter,
perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam
rekam medis
 Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter
mengevaluasi data pasien baru rawat jalan
 Asesmen Ulang Pasienadalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat,
dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan
atas kondisi klinisnya.
 Asesmen pasien IGD adalah suatu proses penilaian kebutuhan pasien baik medis
maupun keperawatan pada pasien dengan kondisi gawat darurat yang dilakukan di
unit gawat darurat RSUD dr.Loekmonohadi Kudus.
 Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien
5
  DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan
asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap
kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari
rekam medis pasien tersebut
 Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan
keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan
keperawatan dari pasien tersebut.
 Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan
yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari
pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara
derajat kesehatan yang optimal
 Dietisienadalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietetika, studitentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan
mengobati penyakit.
 Asesmen berkelanjutan: dilakukan selama transfer terhadap semua pasien, untuk
mengidentifikasi adanya perubahan pada kondisi pasien, berupa
perburukan/perbaikan kondisi.

2. TUJUAN
Tujuan dari Asesmen pasien adalah :
a. Tujuan Umum
Memberikan pelayanan kesehatan secara professional, efisien dan efektif yang
bermutu dan sesuai standar keselamatan pasien.
b. Tujuan Khusus
- Memberikan pelayanan medis, penunjang dan keperawatan sesuai
standar yang berlaku dan seragam bagi seluruh pasien di RSUD dr. Loekmonohadi
- Memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien
- Memberikan pelayanan yang cepat, tepat, efisien dan efektif
- Menjamin kenyamanan, keselamatan dan kepuasan pasien

6
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup asesmen pasien meliputi:

a. Asesmen Pasien Rawat Jalan
 Asesmen pasien rawat jalan adalah suatu proses penilaian kebutuhan
pasien baik medis maupun keperawatan yang dilakukan di unit rawat jalan
RSUD dr.Loekmonohadi Kudus.
 Asesmen awal pasien rawat jalan adalah penilaian pada saat pasien
pertama datang di unit rawat jalan karena suatu keluhan penyakit
yangmeliputi pengambilan informasi / data pasien, riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik, status psikologis, status sosial dan ekonomi serta riwayat
kesehatan.
 Asesmen ulang pasien rawat jalan adalah penilaian lanjut dari asesmen awal
untuk mengetahui kondisi, respons pengobatan dan perencanaan perawatan
selanjutnya pada pasien rawat jalan, dapat dilakukan dengan interval waktu
tertentu atau sesuai dengan petunjuk dokter di unit rawat jalan.

b. Asesmen Pasien Gawat Darurat

 Asesmen pasien IGD adalah suatu proses penilaian kebutuhan pasien baik
medis maupun keperawatan pada pasien dengan kondisi gawat darurat
yang dilakukan di unit gawat darurat RSUD dr.Loekmonohadi Kudus.
 Asesmen awal IGD dimulai dari skrining pasien masuk menggunakan proses
triage yang bertujuan memilah pasien berdasarkan kegawatan dan
kebutuhan medisnya sesuai dengan Panduan Triage RSUD dr.
Loekmonohadi Kudus
 Asesmen awal pasien IGD adalah penilaian yang meliputi pengambilan
informasi / data pasien, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, statuspsikologis,
status sosial dan ekonomiserta riwayat kesehatan secara singkat sesuai
dengan kondisi pasien.
 Asesmen ulang pasien IGD adalah penilaian lanjut dari asesmen awal untuk
mengetahui kondisi, respons pengobatan dan perencanaan perawatan
7
 selanjutnya pada pasien, dapat dilakukan dengan interval waktu tertentu atau
sesuai dengan petunjuk dokter.
 Seluruh pengambilan informasi dan tindakan yang dilakukan di IGD dicatat
dalam form asesmen pasien IGD namun tetap mendahulukan tindakan
pertolongan kepada pasien.

c. Asesmen Pasien Rawat Inap

 Asesmen pasien rawat inap terdiri dari asesmen awal, asesmen ulang, dan
asesmen tambahan atau khusus bila diperlukan sesuai ketentuan yang ada
di RSUD dr.Loekmonohadi Kudus
 Kebutuhan medis pasien rawat inap akan dianalisis dan diintegrasikan
berdasarkan hasil asesmen oleh semua staf pemberi pelayanan sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan pasien.
 Kelompok pasien khusus membutuhkan asesmen yang disesuaikan dengan
kebutuhannya. Kelompok pasien tersebut antara lain:
a. Pasien anak
b. Pasien ginekologi dan obstetri
c. Pasien yang membutuhkan tindakan bedah
d. Pasien dengan penyakit dalam
e. Pasien geriatri
f. Pasien psikiatri
g. Pasien gigi dan mulut
h. Pasien dengan penyakit kulit dan kelamin
i. Pasien dengan penyakit THT
j. Pasien dengan penyakit mata
k. Pasien dengan penyakit syaraf
l. Pasien dengan keluhan psikolog
o. Pasien dengan penyakit jantung dan pembuluh darah
p. Pasien dengan resiko malnutrisi

Untuk kelompok pasien khusus, asesmen awal rawat inap dilakukan sesuai
dengan Panduan Asesmen Pasien Khusus RSUD dr.Loekmonohadi Kudus.

8
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Asesmen Pasien Rawat Jalan

1. Seluruh pasien rawat jalan di RSUD dr.Loekmonohadi Kudusmenerima mutu
pelayanan medis, penunjang dan keperawatan yang seragam sesuai dengan
kebutuhan kesehatan pasien
2. Asesmen bertujuan untuk mengenal kebutuhan pasien dan memulaiproses
perawatannya. Asesmen dapat menyediakan informasi untuk:
 Memahami perawatan yang dicari oleh pasien
 Menentukan perawatan terbaik untuk pasien
 Membentuk diagnosis
 Memahami respons pasien terhadap perawatan sebelumnya
3. Asesmen pasien rawat jalan di RSUD dr.Loekmonohadi merupakan dasar dari
asesmen ulang pasien rawat jalan dan asesmen awal rawat inap dan
bersifat melengkapi.
4. Format asesmen awal pasien rawat jalan dibagi dalam Asesmen Medis dan
Asesmen Keperawatan (terlampir).
5. Format Asesmen Medis menjadi tanggung jawab DPJP.
6. Format Asesmen Keperawatan menjadi tanggung jawab perawat jaga / Perawat
Primer (PP).
7. Informasi pasien yang diambil pada saat dilakukan asesmen awal
meliputi:
 Data dasar kependudukan pasien.
 Tanggal dan waktu kedatangan pasien.
 Data dasar pasien: riwayat alergi, riwayat rawat inap sebelumnya, obat-
obatan yang dibawa sendiri oleh pasien.
 Data khusus untuk pasien kasus kepolisian atau jika pasien menggunakan
restrain.
8. Isi minimal asesmen pasien rawat jalan sekurang-kurangnya terdiri dari identitas
pasien, hasil anamnesis, hasil pemeriksaan, risiko malnutrisi (gizi)

9
danpenunjang, diagnosis, rencana pengobatan dan perawatan, pemeriksaan
tambahan untuk kasus khusus sesuai dengan profesi, serta nama dan tanda
tangan dokter dan perawat.
Isi asesmen awal pasien rawat Jalan meliputi:
 Identitas pasien
 Penilaian sosial ekonomi meliputi: pekerjaan, tempat tinggal,
statuspembiayaan, agama dan penilaian tertentu seperti kebutuhan bahasa,
edukasi dan kerohanian pasien.
 Penilaian psikologi meliputi: perasaan pasien tentang penyakit yang
dialaminya.
 Riwayat penyakit :
- Riwayat penyakit sekarang
- Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat rawat inap sebelumnya
- Riwayat operasi yang pernah dialami
 Pemeriksaan fisik meliputi :
- Pemeriksaan tanda vital :
tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna
- Pemeriksaan status generalis :
a) Kepala
b) Mata
c) THT Leher
d) Mulut
e) Jantung & pembuluh darah
f) Thoraks, paru – paru, payudara
g) Abdomen
h) Kulit dan sistem limfatik
i) Tulang belakang dan anggota tubuh
j) Sistem saraf
k) Genitalia, anus dan rectum
- Pemeriksaan status lokalis :
a) Inspeksi
b) Palpasi
10
 c) Perkusi
d) Auskultasi

 Skrining status gizi ( risiko malnutrisi )

Skrining status gizi pasien rawat jalan untuk pasien dewasa/geriatri dengan
metode MUST , ibu hamil/nifas dengan metode AMPL, bayi/anak dengan
metode strong KIDS Pengelolaan nutrisi pasien sesuai dengan Panduan
Pelayanan Gizi. Di poliklinik rawat jalan, skrining awal gizi pasien berada
dalam Form Asesmen Keperawatan.
 Skrining Fungsional
Skrining fungsional yang dilakukan adalah penilaian resiko jatuh pada Pasien
rawat jalan. Asesmen risiko jatuh pada pasien rawat jalan menggunakan
metode Get Up and Go
Pengelolaan pasien dengan resiko jatuh sesuai dengan Pedoman Pasien
Resiko Jatuh.Di poliklinik rawat jalan, skrining resiko jatuh pasien berada
dalam Form Asesmen Keperawatan.
 Skrining Nyeri
Skrining Nyeri dilakukan untuk pasien dewasa atau anak yang mampu
berkomunikasi ,dengan cara petugas menanyakan apakah pasien
merasakan nyeri atau tidak.
 Data Pemeriksaan Penunjang
 Penilaian perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning)
PenilaianDischarge planning dimasukkan dalam Form Asesmen Awal
Keperawatan.
9. Data asesmen pasien yang dilakukan di luar RSUD dr.Loekmonohadi Kudus
sebelum pasien ke unit rawat jalan dan berhubungan dengan kondisi pasien
saat ini, harus ditulis dan disertakan dalam berkas rekam medis pasien termasuk
bila terjadi perubahan-perubahan signifikan pada kondisi pasien.
10. Data asesmen pasien yang dilakukan lebih dari 30 hari terakhir dan berhubungan
dengan kondisi pasien saat ini, harus diperbaharui, ditulis dan disertakan dalam
berkas rekam medis pasien.
11. Data dari Asesmen medis dan keperawatan rawat jalan akan menghasilkan
daftar masalah dan diagnosis awal yang digunakan untuk merencanakan
pelayanan kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan pasien.
11
12. Perencanaan Pemulangan direncanakan segera dan termasuk dalam asesmen
keperawatan sesuai dengan Kebijakan Pemulangan Pasien.Penilaian
Perencanaan Pemulangan Pasien berada dalam form asesmenkeperawatan
pasien rawat jalan.
13. Asesmen pasien rawat jalan harus diselesaikan sebelum pasien dirawat inap dan
ditulis indikasi rawat. Data penunjang yang menjadi dasarperawatan pasien
harus sudah disertakan.
14. Resume perawatan pasien harus diisi setiap pasien selesai mendapatkan
pelayanan kesehatan di rawat jalan. resume perawatan pasien berada di awal
berkas rekam medis dan disertakan apabila pasien masukrawat inap.
15. Pasien yang direncanakan operasi atau tindakan khusus di rawat inap, asesmen
rawat jalannya harus sudah dilengkapi dengan data penunjang yang mendukung
indikasi operasi atau tindakan. Sedangkan data penunjang lain yang melengkapi
dapat dilengkapi selama pasien rawat inap.
16.Pasien rawat jalan yang membutuhkan asesmen ulang karena penyakitnya, akan
dilakukan dengan interval tertentu atau sesuai dengan petunjuk dokter untuk
mengetahui:
. respon terhadap pengobatan
. merencanakan pengobatan lanjutan
. menanggapi perubahan kondisi pasien yang signifikan
. perubahan diagnosis sehingga memerlukan perubahan rencana perawatan
17. Pada asesmen ulang dilakukan pemantauan kondisi klinis, respon terhadap
tindakan, terapi baik obat-obatan maupun terapi lainnya seperti terapi gizi,
rehabilitasi dan lain-lain.
18. Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medik menggunakan form
asesmen rawat jalan medis dan keperawatan yang sama.
19. Kelompok pasien tertentu di unit rawat jalan yang membutuhkan asesmen sesuai
dengan kebutuhannya akan diberi asesmen khusus.
Kelompok pasien tersebut antara lain:
a. Pasien anak
b. Pasien ginekologi dan obstetri
c. Pasien yang membutuhkan tindakan bedah
d. Pasien dengan penyakit dalam
e. Pasien geriatri

12
 f. Pasien psikiatri
g. Pasien gigi dan mulut
h. Pasien dengan penyakit kulit dan kelamin
i. Pasien dengan penyakit THT
j. Pasien dengan penyakit mata
k. Pasien dengan penyakit syaraf
l. Pasien dengan keluhan psikologi
m. Pasien yang membutuhkan rehabilitasi medik
o. Pasien dengan penyakit jantung dan pembuluh darah
p. Pasien dengan resiko malnutrisi
20. Untuk kelompok pasien khusus, asesmen rawat jalan dilakukan sesuai dengan
Panduan Asesmen Pasien Khusus RSUD dr.Loekmonohadi Kudus.
21. Resume pasien rawat jalan diisi oleh DPJP dan Perawat disetiap akhir
kunjungan pasien rawat jalan dan menjadi tanggung jawab DPJP.
22. Isi resume pasien rawat jalan adalah setiap riwayat kunjungan pasien ke rawat
jalan dan riwayat rawat inap di RSUD dr.Loekmonohadi atau riwayat
kunjungan ke fasilitas kesehatan lain bila relevan dengan kondisi pasien.
23. Resume pasien rawat jalan selalu berada di bagian awal berkas rekam medik
pasien untuk memudahkan staf untuk melakukan penilaian pada kunjungan
berikutnya.
24. Apabila terjadi kegawatan di poli rawat jalan asesmen kegawatan
dinilaiSegera sesuai dengan Panduan Pasien Emergency.
25. Berdasarkan asesmen awal dan asesmen ulang, dapat
diketahuikebutuhanpasien untuk dilakukannya asesmen tambahan.
26. Asesmen tambahan tersebut, baik berupa konsultasi, tindakan medis dan
pemeriksaan penunjang dapat dilakukan di RSUD dr.Loekmonohadi Kudus.
27. Apabila pelayanan asesmen tambahan yang dibutuhkan tidak dimiliki
rumahsakit, maka pasien dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan lain di luar
RSUD dr.Loekmonohadi Kudus
28.Seluruh keputusan dan prosedur tindakan asesmen tambahan yang dilakukan
harus dicatat dalam rekam medis pasien sesuai dengan Panduan Transfer
Pasien.
29.Kebutuhan medis pasien rawat jalan akan dianalisis
dandiintegrasikanberdasarkan hasil asesmen oleh semua staf pemberi

13
 pelayanan sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien, baik antar staf di
dalam maupun antar poliklinik.
30. Analisis dan integrasi hasil asesmen yang dilakukan antar staf maupun
poliklinik menghasilkan urutan prioritas kebutuhan pasien.

B. Asesmen Pasien Rawat Inap

a. Asesmen Awal
1. Asesmen awal bertujuan untuk mengenal kebutuhan pasien dan memulai
proses perawatannya. Asesmen awal dapat menyediakan informasi untuk:
. Memahami perawatan yang dicari oleh pasien
. Menentukan perawatan terbaik untuk pasien
. Membentuk diagnosis awal
. Memahami respons pasien terhadap perawatan sebelumnya
2.Asesmen awal pasien rawat inap di RSUD dr.Loekmono Hadi
merupakanlanjutan dari asesmen awal pasien rawat jalan maupun pasien
gawat darurat yang diputuskan dilakukan rawat inap dan bersifat
melengkapi.
3. Format asesmen awal pasien rawat inap dibagi dalam Asesmen Medis dan
Asesmen Keperawatan (terlampir).
4. Format Asesmen Awal Medis menjadi tanggung jawab DPJP.
5. Format Asesmen Awal Keperawatan menjadi tanggung jawab perawat jaga /
Perawat Primer (PP)
6. Informasi pasien yang diambil pada saat dilakukan asesmen awal
meliputi:
 Identitas pasien
 Tanggal dan waktu kedatangan pasien.
 Informasi dari Unit sebelumnya : Poli rawat jalan atau IGD yang menerima
pasien, kondisi pasien saat masuk, indikasi rawat inap, perawatan yang
sudah dilakukan, data transfer pasien.
 Data dasar pasien: riwayat alergi, riwayat rawat inap sebelumnya, obat-
obatan yang dibawa sendiri oleh pasien.
 Data khusus untuk pasien kasus kepolisian atau jika pasien
menggunakan restrain.
 Ceklist orientasi pasien dan keluarga
14
7. Isi minimal asesmen awal pasien rawat inap sekurang-kurangnya terdiri dari
identitas pasien, hasil anamnesis, hasil pemeriksaan fisik, risiko malnutrisi
(gizi) dan penunjang, diagnosa, rencana pengobatan dan perawatan serta
nama dan tanda tangan dokter dan perawat.

8. Isi asesmen awal pasien rawat inap meliputi:

 identitas pasien
 Penilaian sosial ekonomi meliputi: pekerjaan, tempat tinggal, status
pembiayaan, agama dan penilaian tertentu seperti kebutuhan bahasa,
edukasi dan kerohanian pasien.
 Penilaian psikologi meliputi: perasaan pasien tentang perawatan yang
dialaminya.
 Riwayat penyakit :
- Riwayat penyakit sekarang
- Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat rawat inap sebelumnya
- Riwayat operasi yang pernah dialami
 Pemeriksaan fisik meliputi :
- Pemeriksaan tanda vital :
tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna
- Pemeriksaan status generalis :
a. Kepala
b. Mata
c. THT Leher
d. Mulut
e. Jantung & pembuluh darah
f. Thoraks, paru – paru, payudara
g. Abdomen
h. Kulit dan sistem limfatik
i. Tulang belakang dan anggota tubuh
j. Sistem saraf
k. Genitalia, anus dan rectum

15
 - Pemeriksaan status lokalis :
a. Inspeksi
b. Palpasi
c. Perkusi
d. Auskultasi

 Skrining status gizi

Skrining status gizi pasien rawat jalan untuk pasien dewasa/geriatri
dengan metode MUST , ibu hamil/nifas dengan metode AMPL,
bayi/anak dengan metode strong KIDS Pengelolaan nutrisi pasien
sesuai dengan Panduan Pelayanan Gizi. Di rawat inap, skrining awal
gizi pasien berada dalam Form Asesmen Keperawatan.
 Skrining Fungsional
Skrining fungsional yang dilakukan adalah penilaian resiko jatuh pada
pasienrawatinap. Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa
menggunakan Morse Fall Scale (Skala jatuh morse)Asesmen risiko
jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty
Pengelolaan pasien dengan resiko jatuh sesuai dengan Pedoman
Pasien Resiko Jatuh.Di ruang rawat inap pengelolaan pasien dengan
resiko jatuh menggunakan Form Pengelolaan Resiko Pasien.
 Skrining Nyeri
Skrining nyeri yang dilakukan menggunakan skor Wong Baker,
pengelolaan nyeri sesuai dengan Panduan Manajemen Nyeri. Di
ruang rawat inap, pengelolaan nyeri pasien berada dalam form
asesmen ulang keperawatan.
 Data Pemeriksaan Penunjang
 Penilaian perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning)Form
Discharge planning berada dalam Form Asesmen Awal Keperawatan
dan dapat berubah sesuai kondisi pasien selama rawat inap.
 Pengkajian edukasi
8. Data asesmen pasien yang dilakukan kurang dari 30 hari sebelumrawat inap
dan berhubungan dengan kondisi pasien saat dirawat, harus ditulis dan
16
 disertakan dalam berkas rekam medis pasientermasuk bila terjadi perubahan-
perubahan signifikan pada kondisi pasien.
9. Data asesmen pasien yang dilakukan lebih dari 30 hari terakhir sebelum rawat
inap dan berhubungan dengan kondisi pasien saat dirawat, harus
diperbaharui, ditulis dan disertakan dalam berkas rekam medis pasien.
10. Data dari Asesmen awal medis dan keperawatan akan menghasilkan daftar
masalah dan diagnosis awal yang digunakan untukmerencanakan pelayanan
kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan pasien.
11. Perencanaan Pemulangan (discharge planning) direncanakan segera setelah
pasien dirawat inap dan termasuk dalam asesmen awal dan dievaluasi
secara berkala sesuai dengan Kebijakan Pemulangan Pasien. Penilaian
Perencanaan Pemulangan Pasien menggunakan form asesmen awal
keperawatan dan form asesmen ulang keperawatan.
12. Asesmen awal diselesaikan sesegera mungkin dalam waktu 24 jam setelah
pasien dirawat.
13. Pasien yang direncanakan operasi dilaksanakan asesmen awal sebelum
tindakan anestesi atau pembedahan mengikuti Pedoman Pelayanan Bedah
dan Pedoman Pelayanan Anestesi di RSUD dr.Loekmonohadi Kudus

b. Asesmen Ulang
1. Semua pasien rawat inap dilakukan asesmen ulang oleh dokter dan perawat
pada interval tertentu untuk mengetahui:
. respon terhadap pengobatan
. merencanakan pengobatan lanjutan
. merencanakan pemulangan dari RSUD dr. Loekmonohadi
. menanggapi perubahan kondisi pasien yang signifikan
. perubahan diagnosis sehingga memerlukan perubahan rencana
perawatan dan pemulangan
2. Pada asesmen ulang dilakukan pemantauan kondisi klinis, respon terhadap
tindakan, terapi baik obat-obatan maupun terapi lainnya seperti terapi gizi,
rehabilitasi dan lain-lain.
3. Seluruh pasien dilakukan asesmen ulang oleh DPJP dan Tim Pelayanan
Pasien setiap hari selama perawatan termasuk hari Minggu atau hari Libur.
4. Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medik.

17
5. Form asesmen ulang pasien rawat inap dibagi dalam lembar harian pasien
dan form monitoring (terlampir).
6. Lembar harian pasien berisi asesmen medis harian, perintah dari staf medis
dan lainnya, pelaksanaan perintah, pemberian terapi, tindakan, catatan
konsultasi dengan staf lainnya, hasil pemeriksaan penunjang, tindakan
rehabilitasi, evaluasi keperawatan dan lain-lain. Seluruh pemberian
pelayanan kesehatan kepada pasien dicatat dalam lembar harian.
7.Lembar harian pasien menjadi tanggungjawab seluruh staf pemberi
pelayanan, dan dikoordinasikan oleh PPJP.
8. Form monitoring berisi catatan kondisi umum dan hemodinamik, catatan “In
dan Out”, dan pemberian obat-obatan dan dokumentasi efek samping atau
alergi yang terjadi.
9.Form monitoring menjadi tanggung jawab perawat primer (PP) dan
dikoordinasikan oleh PPJP.
10. Resume pasien diisi oleh DPJP dan Perawat sebelum pasien pulang dari
rumah sakit menggunakan Form Resume Pasien Pulang.
11.Salinan Resume Pasien diberikan kepada pasien dan kepada pihakpenjamin
pembiayaan pasien apabila diminta.
12. Apabila terjadi kegawatan di ruang rawat inap asesmen kegawatan dinilai
segera sesuai dengan Panduan Pasien Emergency.
13. Pasien dalam kondisi terminal dilakukan asesmen dan pengelolaan sesuai
dengan Panduan Pasien Paliatif.

c. Asesmen Tambahan
1. Berdasarkan asesmen awal dan asesmen ulang, dapat diketahui kebutuhan
pasien untuk dilakukannya asesmen tambahan.
2. Asesmen tambahan tersebut, baik berupa konsultasi, tindakan medis dan
pemeriksaan penunjang dapat dilakukan di RSUD dr. Loekmonohadi Kudus
3. Apabila pelayanan asesmen tambahan yang dibutuhkan tidak dimiliki rumah
sakit, maka pasien dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan lain di luar RSUD
dr.Loekmonohadi Kudus.
4. Seluruh keputusan dan prosedur tindakan asesmen tambahan yang dilakukan
harus dicatat dalam rekam medis pasien sesuai dengan peraturan yang
berlaku.

18
Asesmen Kolaborasi /Asesmen Terintegrasi
1. Dokter, perawat dan individu yang memberikan pelayanan kesehatanlainnya
yang bertanggungjawab terhadap perawatan pasien bekerja sama untuk
menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien.
2. Analisis dan integrasi hasil asesmen menghasilkan urutan prioritas kebutuhan
pasien.
3. Dari kerjasama ini dapat teridentifikasi kebutuhan pasien sehingga keputusan
pelayanan dapat ditentukan.
4. Jika kebutuhan pasien tidak kompleks, proses bekerja sama dapatbersifat
sederhana dan informal dan tercatat dalam Rekam Medik.
5. Pada pasien dengan kebutuhan yang kompleks atau belum pasti, kepala
ruangan atau PPJP dapat mengkoordinasikan pertemuan formal tim pemberi
pelayanan, pertemuan antara Tim dan pasien atau keluarganya pada waktu
tertentu sesuai SPO Konferensi antar Tim dan atau Pasien / Keluarga.

C. Asesmen Pasien IGD

1. Asesmen pasien IGD bertujuan untuk mengenal kebutuhan pasien dalam
kondisi kegawatan dan menentukan tindakan darurat yang paling
dibutuhkanuntuk mengatasinya.
2. Asesmen awal pasien IGD, baik medis dan keperawatan, hanya terbatas
pada kebutuhan dan kondisi pasien yang terlihat. Diawali dengan skrining
menurut tingkat kegawatannya menggunakan metode triase, kemudian
diteruskan ke unit selanjutanya sesuai hasil penilaian sesuai dengan
Pedoman Triase RSUD dr.Loekmonohadi Kudus.
3. Informasi yang didapatkan dari asesmen gawat darurat bertujuan untuk:
 Mengkaji perawatan yang paling dibutuhkan oleh pasien sesegera
mungkin
 Menentukan perawatan terbaik untuk pasien berdasarkan kebutuhan
dan kondisinya
 Membentuk diagnosis awal berdasarkan informasi yang didapatkan
dari asesmen awal
 Memahami respons pasien terhadap perawatan sebelumnya
19
 4. Format asesmen awal pasien IGD diintegrasikan antara Asesmen Medis
dan Asesmen Keperawatan (terlampir).
5. Format Asesmen IGD menjadi tanggung jawab DPJP dan PPJP sesuai unit
IGD
6. Format Asesmen IGD menjadi tanggung jawab Dokter Jaga IGD dan PP
7. Skrining kegawatan dengan metode triase dilakukan kepada seluruh pasien
dan menjadi tanggungjawab petugas triase.
8. Pencatatan penilaian triage berada dalam form asesmen pasien IGD RSUD
dr.Loekmonohadi Kudus.
9. Informasi pasien yang diambil pada saat dilakukan asesmen awal
meliputi:
- Data dasar kependudukan pasien.
- Tanggal dan waktu kedatangan pasien.
- Data dasar pasien: riwayat alergi, riwayat rawat inap sebelumnya, obat-
obatan yang dibawa sendiri oleh pasien.
- Data khusus untuk pasien kasus kepolisian atau jika pasien menggunakan
restrain.
- Hasil penilaian triage.
10. Isi minimal asesmen pasien gawat darurat sekurang-kurangnya terdiri dari
identitas pasien, kondisi saat pasien tiba di rumah sakit, identitas pengantar
pasien, hasil anamnesis, hasil pemeriksaan fisik, status gizi dan penunjang
medis, diagnosis, pengobatan dan perawatan, serta nama dan tanda tangan
dokter dan perawat yang memberikan pelayanan.
Isi asesmen awal pasien IGD meliputi:
 identitas pasien
 Penilaian sosial ekonomi meliputi: pekerjaan, tempat tinggal, status
pembiayaan, agama dan penilaian tertentu seperti kebutuhan
bahasa,edukasi dan kerohanian pasien secara singkat.
 Penilaian psikologi meliputi: perasaan pasien tentang penyakit yang
dialaminya secara singkat.
 Riwayat penyakit yang signifikan dengan kondisi pasien saat ini:
- Riwayat penyakit sekarang
- Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat penyakit keluarga
20
 - Riwayat rawat inap
- Riwayat operasi
 Pemeriksaan fisik meliputi :
- Pemeriksaan tanda vital :
tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna
- Pemeriksaan status lokalis :
e) Inspeksi
f) Palpasi
g) Perkusi
h) Auskultasi
- Pemeriksaan fisik lainnya yang signifikan dengan kondisi pasien saat ini.

 Skrining status gizi

Skrining status gizi pasien gawat daruratuntuk pasien dewasa/geriatri
dengan metode MUST , ibu hamil/nifas dengan metode AMPL, bayi/anak
dengan metode strong KIDS Pengelolaan nutrisi pasien sesuai dengan
Panduan Pelayanan Gizi. Di IGD, skrining awal gizi pasien berada dalam
Form Asesmen Keperawatan.
 Skrining Fungsional
Skrining fungsional yang dilakukan adalah penilaian resiko jatuh pada
pasien IGD. Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan
Morse Fall Scale (Skala jatuh morse)Asesmen risiko jatuh pada pasien
anak menggunakan Humpty Dumpty
 Skrining Nyeri
Semua pasien yang masuk ke IGD harus dilakukan skrining
nyeri.Skrining nyeri yang dilakukan menggunakan skor Wong Baker dan
dievaluasi secara periodik selama pasien berada di IGD. (lihat Panduan
Manajemen Nyeri)
 Data Pemeriksaan Penunjang
 Penilaian perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning)
11. Data asesmen pasien yang dilakukan di luar RSUD dr.Loekmonohadi Kudus
sebelum pasien datang ke IGD dan berhubungan dengan kondisi pasien
saat ini, harus ditulis dan disertakan dalam berkas rekam medis pasien
termasuk bila terjadi perubahan-perubahan signifikan pada kondisi pasien.

21
12. Data dari Asesmen medis dan keperawatan IGD akan menghasilkan daftar
masalah dan diagnosis awal yang digunakan untuk merencanakan
pelayanan kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan pasien.
13. Perencanaan Pemulangan direncanakan segera dan termasuk dalam
asesmen keperawatan sesuai dengan Kebijakan Pemulangan Pasien.
14. Asesmen pasien IGD harus diselesaikan sebelum pasien dirawat inap dan
dituliskan indikasi rawatnya. Data penunjang yang menjadi dasar
perawatan pasien harus sudah disertakan.
15. Hasil pemeriksaan penunjang selain yang menjadi dasar perawatan inap
pasien dapat disusulkan setelah pasien masuk ke unit rawat inap.
16. Pasien yang sesuai kondisinya direncanakan operasi atau tindakan khusus
di IGD, asesmen IGD harus sudah dilengkapi dengan data penunjang yang
mendukung indikasi operasi atau tindakan. Sedangkan data penunjang lain
yang melengkapi dapat dilengkapi selama pasienrawat inap.
17.Selama di IGD, pasien yang membutuhkan asesmen ulang
karenakondisinya, akan dipantau dengan interval tertentu atau sesuai
dengan petunjuk dokter untuk mengetahui:
. respon terhadap pengobatan
. merencanakan perawatan lanjutan
. menanggapi perubahan kondisi pasien yang signifikan
.perubahan diagnosis sehingga memerlukan perubahan rencana
perawatan
18.Pada asesmen ulang dilakukan pemantauan kondisi klinis, respon terhadap
tindakan, terapi baik obat-obatan maupun terapi lainnya seperti terapi gizi,
rehabilitasi dan lain-lain.
19. Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis menggunakan form
Rekaman Pelaksanaan Pelayanan IGD dan Lembar Catatan Observasi
Pasien IGD.
20. Untuk kelompok pasien khusus, asesmen pasien IGD dilakukan sesuai
dengan Panduan Asesmen Pasien Khusus RSUD dr.Loekmonohadi
Kudus.
21. Resume perawatan pasien harus diisi setiap pasien yang telah
selesaimendapatkan pelayanan kesehatan di IGD dan diperbolehkan
pulang oleh DPJP IGD. Apabila pasien masuk ke rawat inap, maka resume

22
 perawatan pasien diisi oleh DPJP pada saat pasien pulang dari unitrawat
inap.
22. Resume pasien selalu berada di bagian awal berkas rekam medik pasien
untuk memudahkan petugas kesehatan untuk melakukan penilaian pada
kunjungan berikutnya.
23. Berdasarkan asesmen awal dan asesmen ulang, dapat diketahui
kebutuhan pasien untuk dilakukannya asesmen tambahan.
24. Asesmen tambahan tersebut, baik berupa konsultasi, tindakan medis dan
pemeriksaan penunjang dapat dilakukan di RSUD dr.Loekmonohadi
Kudus.
25. Apabila pelayanan asesmen tambahan yang dibutuhkan tidak dimiliki
rumah sakit, maka pasien dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan lain di luar
RSUD dr.Loekmonohadi Kudus dengan persetujuan pasien / keluarganya.
26. Seluruh keputusan dan prosedur tindakan asesmen tambahan yang
dilakukan di luar rumah sakit harus dicatat dalam rekam medis pasien
sesuai dengan Panduan Transfer Pasien.
27. Kebutuhan medis pasien IGD akan dianalisis dan diintegrasikan
berdasarkan hasil asesmen oleh semua staf pemberi pelayanan sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan pasien, baik antar staf di IGD maupun
dengan staf konsulen.

ASESMEN GIZI
Skrining status gizi pasien untuk pasien dewasa/geriatri dengan metode MUST, ibu
hamil/nifas dengan metode AMPL, bayi/anak dengan metode strong KIDS Pengelolaan
nutrisi pasien sesuai dengan Panduan Pelayanan Gizi.
Petunjuk TeknisAsesmenGizi AwalPasien
A. PASIEN DEWASA / GERIATRI
1. Penurunan berat badan tidak diinginkan akibat kondisi penyakit yang menyebabkan
nafsu makan berkurang, bukan penurunan berat badan karena program diet rendah
kalori.
2. Asupan Makan Kurang
 Selama 6 bulan terakhir makan lebih sedikit dari biasanya (< 50 % porsi yang
disajikan) selama ≥ 5 hari

23
 3. Pasien Obesitas
 Indek Masa Tubuh (IMT) ≥ 25 kg/m2 atau berat badan > 120% berat badan ideal
atau tampak sangat gemuk.
BB(kg)
 Rumus IMT =
TB(m)2
 Status Gizi
 Obesitas : ≥ 25kg/m2
 Lebih : 23 – 24,9 kg/m2
 Normal : 18,5 – 22,9 kg/m2
 Kurang : < 18,5 kg/m2
 Rumus berat badan ideal = 90% (TB – 100)
BB aktual
 Status Gizi x 100%
BB ideal
 Obesitas : > 120 %
 Lebih : > 110 %
 Normal :90 – 110 %
 Kurang : < 90 %
4. Diagosis Khusus (salah satu/lebih) :
a. Penyakit dalam : diabetes mellitus, gagal ginjal akut/kronik, hepatitis kronik,
sirosis hepatis, HIV–AIDS, dyspepsia, DHF, demam thypoid, sindrome metabolik
(obesitas, hiperkolesterol, hipertrigliserida) dan hipertensi.
b. Penyakit syaraf : stroke, low back pain/sakit pinggang, sakit/nyeri kepala, trauma
kepala dan infeksi otak.
c. Penyakit jantung : infark heart disease, nyeri dada/angina pektoris, faktor resiko
jantung koroner, dan gagal jantung.
d. Penyakit bedah : kanker, luka bakar, batu ginjal dan operasi saluran cerna/besar.
e. Penyakit paru : TB, PPOK dan asma.
f. Penyakit mata : retinopati DM, konjungtivitis vernalis, rabun senja, xeroftalmia.
g. Penyakit kulit dan kelamin : dermatitis, alergi dan penyakit menular seksual.
h. Penyakit orthopedi : kanker tulang, infeksi tulang, osteoporosis dan osteoartritis.
i. Penyakit THT : rhinitis alergi, kanker nasofaring
j. Penyakit jiwa : gangguan jiwa tidak patuh minum obat dan efek samping obat
k. Penyakit gigi : oral higiene buruk dan infeksi gigi.

24
B. PASIEN BAYI / ANAK

1. Pasien Tampak Kurus

 IMT/U < 1 SD atau BB/TB < 1 SD atau BB/U < 1 SD (tabel WHO Antro 2005)
atau ada gejala atropi otot, muka seperti orang tua, rambut tipis/mudah dicabut,
tampak tulang terbungkus kulit, tubuh sedikit daging, keriput dan iga gambang.
2. Penurunan Berat Badan
 Berat badan pasien bayi/anak turun tidak diinginkan selama 1 bulan terakhir
(turun berapa pun) atau berat badan bayi tidak naik selama 3 bulan terakhir.
3. Obesitas
 IMT/U > 3 SD atau BB/TB > 3 SD atau BB/U > 3 SD (tabel WHO Antro 2005
terlampir) atau tampak sangat gemuk.
4. Asupan Makan Kurang
 Selama 1 minggu terakhir makan lebih sedikit dari biasanya (< 50 % porsi yang
disajikan.
5. Diagnosis Khusus (salah satu/lebih) :
 gizi kurang / TB anak / HIV-AIDS / gangguan makan / obesitas / gangguan
perkembangan / gagal ginjal akut / gagal ginjal kronik / sindrome nefrotik /
diabetes mellitus / hepatitis / kanker / kelainan jantung / alergi makanan /
hiperlipidemia.

C. PASIEN HAMIL / NIFAS

1. Asupan Makan Kurang

 Selama hamil makan lebih sedikit dari biasanya (< 50 % porsi yang disajikan).
2. Pertambahan Berat Badan
Pertambahan berat badan ideal berdasarkan status gizi awal sebelum hamil
 Gizi Lebih : IMT 23 – 24,9 kg/m2 :7,5 – 12,5 kg (target selama
hamil)
 Gizi Normal :IMT 18,5 – 22,9 kg/m2 : 12,5 – 15 kg (target selama
hamil)
 Gizi Kurang : IMT < 18,5 kg/m2 : 15 – 20 kg (target selama
hamil)
3. Diagosis Khusus (salah satu/lebih) :
 Diabetes mellitus / hipotiroid / hipertiroid / HIV-AIDS / TB / lupus / gizi kurang /
obesitas / mastitis / kanker payudara / kanker rahim / hiperemesis / preklamsi).

25
 Asesmen Awal Resiko Malnutrisi

PASIEN DEWASA / GERIATRI / GINEKOLOGI / ONKOLOGI

Parameter Skor
A. Pasien mengalami penurunan BB tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir?
1. Tidak ada penurunan BB 0
2. Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa lebih longgar 2
3. Jika ada penurunan BB
 1 – 5 kg 1
 6 – 10 kg 2
 11 – 15 kg 3
 .>15 kg 4
B. Asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan
4. Tidak 0
5. Ya 1
C. Pasien dengan diagnosis khusus □ Ya □ Tidak
(DM/stroke/jantung/CKD/lain-lain sebutkan ……………………………….)
Skor Total
Jika skor ≥ 2 dan atau dengan diagnosis khusus dilakukan asesmen lanjut oleh Nutrisionis/Dietisien atau
dapat dikonsulkan langsung oleh DPJP kepada Dokter Spesialis Gizi Klinik (Sp.GK)
Kesimpulan : Berisiko Malnutrisi  Ya  Tidak

PASIEN ANAK / BAYI (1 BULAN s.d 18 TAHUN)

1. Pasien tampak kurus.  Ya  Tidak

2. Terdapat penurunan BB anak selama 1 bulan terakhir.
Khusus bayi < 1 tahun : BB tidak naik selama 3 bulan terakhir.  Ya  Tidak
3. Terdapat salah satu kondisi berikut (diare ≥ 5 kali/hr, asupan makanan menurun).  Ya  Tidak
4. Pasien dengan diagnosis khusus(PJB/CKD/sindroma nefrotik/infeksi kronis).  Ya  Tidak

Jika ada jawaban “Ya” pasien berisiko malnutrisi, dilakukan asesmen lanjut oleh Nutrisionis/Dietisien atau dapat dikonsulkan
langsung oleh DPJP kepada Dokter Spesialis Gizi Klinik (Sp.GK)

Kesimpulan : Berisiko Malnutrisi  Ya  Tidak

PASIEN OBSTETRI / KEHAMILAN / NIFAS

1. Asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan.  Ya  Tidak

2. Pasien dengandiagnosis khusus (DM/preeklamsi/HIV, lain-lain sebutkan ...............................)  Ya  Tidak
3. Pertambahan BB yang kurang atau lebih selama kehamilan.  Ya  Tidak
4. Nilai Hb < 11 gr/dl atau HCT < 30 %.  Ya  Tidak

Jika ada jawaban “Ya” pasien berisiko malnutrisi, dilakukan asesmen lanjut oleh Nutrisionis/Dietisien atau dapat dikonsulkan
langsung oleh DPJP kepada Dokter Spesialis Gizi Klinik (Sp.GK)

Kesimpulan : Berisiko Malnutrisi  Ya  Tidak

26
ASESMEN RISIKO JATUH
1) Risiko jatuh pada pasien dewasa:
a) Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
 Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan
roda terkunci
 Menutup pagar tempat tidur/brankard
 Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan/ruangan
 Letakkan tanda “Kewaspadaan Jatuh pada panel informasi
pasien
 Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda
risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi
 Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan
dengan persetujuan keluarga
b) Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse
Fall Scale (Skala jatuh morse) sebagai berikut:
Faktor risiko Skala Poin Skor
pasien
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder(≥2 Ya 15
diagnosis medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Berpegangan pada perabot 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah 0
baring
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan 15
yang dimiliki
Sadar akan kemampuan diri 0
sendiri
Total

Kategori
Risiko Tinggi = ≥45
Risiko Rendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24
27
 2) Asesmen risiko jatuh pada anak-anak
a) Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
 Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda
terkunci
 Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi
berdiri/terpasang
 Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
 Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan
jatuh
 Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh
pada gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel
informasi pasien.

b) Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty

Dumpty sebagai berikut:
Skor
Faktor Poi
Skala Pasie
Risiko n
n
Kurang dari
4  
3 tahun
Umur 3 tahun – 7
3  
tahun
7 tahun – 13
2
tahun
Lebih 13
1
tahun
Laki – laki 2  
Jenis
Wanita 1  
Kelamin
Neurologi 4
Respiratori,
Diagnosa dehidrasi,
anemia, 3
anorexia,
syncope
Perilaku 2
Lain – lain 1
Keterbatasa 3
Gangguan n daya piker
28
Kognitif Pelupa,
berkurangn
2
ya orientasi
sekitar
Dapat
menggunak
an daya 1
pikir tanpa
hambatan
Riwayat
jatuh atau
Faktor bayi / balita
Lingkungan yang 4
ditempatkan
di tempat
tidur
Pasien yang
menggunak
an alat
3
bantu/ bayi
balita dalam
ayunan
Pasien di
tempat tidur 2
standar
Area pasien
1
rawat jalan
Dalam 24
3
Respon jam
terhadap Dalam 48
2
pembedaha jam
n, sedasi, Lebih dari
dan 48 jam /
anestesi 1
tidak ada
respon
Penggunaa Penggunaa
n obat- n
obatan bersamaan
sedative,
barbiturate, 3
anti
depresan,
diuretik,
narkotik
Salah satu
dari obat di 2
atas
Obatan – 1
obatan
lainnya /

29
 tanpa obat
TOTAL

Kategori:
Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR)
≥ 12 Risiko Tinggi (RT)

ASESMEN NYERI
Kebijakan pelayanan pasien dengan nyeri
1. Semua pasien yang dilayani di RSUD DR. LOEKMONO HADI KUDUS dilakukan
pengkajian nyeri.
Pengkajian skala nyeri yang digunakan:
 Untuk pasien bayi 0-1 tahun, gunakan skala NIPS.
 Pada pasien dewasa dan anak > 3 tahun yang tidak dapat menggambarkan
intensitas nyerinya dengan angka gunakan Wong Baker FACES Pain Scale
 Pada anak usia < 3 tahun atau anak dengan gangguan kognitif atau untuk
pasien-pasien anak yang tidak dapat di nilai dengan skala lain gunakan FLACC
Behavioral Tool . FLACC singkatan dari Face, Legs, Activity, Cry, and
Consolability
 Untuk pasien tersedasi menggunakan Comfort Scale dengan 9 kriteria untuk
mengetahui derajad sedasinya.

2. Hal-hal yang dikaji dalam pengkajian nyeri adalah:

 Paliative / Pencetus : Apa faktor yang memperburuk rasa nyeri? □ cahaya □
gelap □ gerakan □ berbaring □ lainnya:
 Quality / Kualitas : Bagaimana rasa nyerinya? □ seperti ditusuk □ seperti
dipukul □ seperti berdenyut □ seperti ditikam □ seperti ditarik □ seperti dibakar
□ seperti kram □ tajam
 Region / Lokasi : lokasi nyeri di anggota tubuh yang dirasakan pasien
 Skala / Keparahan : Bagaimana tingkat keparahan nyeri? □ Tidak nyeri □
Ringan
□Sedang □ Berat
 Time / Waktu: Seberapa sering nyeri berlangsung? □ terus menerus □ hilang
timbul

30
 Berapa lama? □ < 30 menit □ > 30 menit
3. Rumah sakit berkewajiban untuk memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga
mengenai penanganan nyeri dan melibatkan pasien/keluarga untuk mendapatkan
hasil yang optimal dalam penanganan nyeri pasien, disesuaikan dengan konteks
keyakinan pribadi,budaya dan agama.
4. Asesmen pada nyeri dilakukan pada saat:
a. Asesmen awal nyeri di rawat jalan termasuk pasien dialisis dan Kemoterapi
dilakukan pada saat pasien periksa pertama dan setiap kali kunjungan
b. Asesmen awal nyeri pada pasien rawat inap dilakukan setelah pasien
diputuskan untuk rawat inap dan dilakukan dalam waktu 24 jam.
5. Asesmen awal nyeri dituliskan di format pengkajian awal dokter/ perawat,
asesmen ulang dituliskan pada lembar monitor terpadu dan catatan
perkembangan pasien terintegrasi.

6. Apabila pasien mengalami nyeri, dokter/ perawat membuat perencanaan pada

formulir rencana penatalaksanaan pasien dengan tujuan terukur.

7. Asesmen ulang nyeri pada pasien yang menunjukkan adanya rasa nyeri, adalah:
a. Pada pasien nyeri akut / kronik:
 Apabila skala nyeri  3, asesmen ulang nyeri dilakukan tiap 8 jam
bersamaan dengan pengukuran tanda vital, ditulis dalam formulir
monitoring terpadu Rawat Inap.
 Apabila skala nyeri 4-6, asesmen ulang nyeri dilakukan tiap 4 jam sampai
skala nyeri  3, dan ditulis dalam catatan perkembangan terintegrasi pada
kolom SOAP.
 Apabila skala nyeri 7-10, asesmen ulang nyeri dilakukan tiap 1 jam. dan
ditulis dalam catatan perkembangan terintegrasi pada kolom SOAP.
b. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang
untuk mengevaluasi setiap selesai periode tindakan medik dan keperawatan .
Bila Nyeri berkurang (maksimal skala Nyeri menjadi 3), asesmen ulang nyeri
dilakukan setiap evaluasi hemodinamik.
c. Pada pasien dengan prosedur yang menimbulkan nyeri:perawatan luka
bakar, perawatan luka, prosedur invasive,dll dilakukan asesmen sebelum,
selama dan sesudah tindakan untuk mengetahui efektifitas dari obat
pengurang nyeri yang diberikan.
31
8. Penatalaksanaan nyeri terhadap semua pasien (dewasa, neonatus, anak, atau
pasien tidak sadar) dilakukan sesuai dengan skala penilaian derajat nyeri masing-
masing :
a. Bila penilaian nyeri  3 : pasien mempunyai derajat rasa nyeri yang ringan.
penatalaksanaan nyerinya bisa dilakukan secara non farmakologik ( tehnik
relaksasi, distraksi, pengalihan perhatian, dll) atau menggunakan obat
pengurang rasa nyeri ringan secara oral.

b. Bila penilaian nyeri 4-6 : pasien mempunyai derajat rasa nyeri sedang, maka
perawat harus melaporkan ke DPJP untuk dilakukan penatalaksanaan yang
sesuai. Apabila skala nyeri tidak berkurang selama 2 x 24 jam, maka DPJP
akan mengkonsulltasikan ke Panitia Nyeri. Apabila pelaporan menggunakan
telepon dan belum ketemu maka dikonsultasikan ulang selama per 15 menit
ke panitia nyeri.

c. Apabila ditemukan skala nyeri 7-10, maka langsung dikonsulkan ke Panitia

Nyeri. Apabila pelaporan menggunakan telepon dan belum ketemu maka
dikonsultasikan ulang selama per 15 menit ke panitia nyeri

d. Apabila diluar jam kerja, konsultasi ke Panitia Nyeri akan dijawab oleh
SMF/dokter jaga Anestesi.

9. Pada pasien dengan prosedur yang menimbulkan nyeri; perawatan luka bakar,
perawatan luka dll, lakukan asesmen sebelum, selama dan sesudah tindakan untuk
mengetahui efektifitas dari obat pengurang nyeri yang diberikan.
10. Pada pasien yang tersedasi, untuk melihat efek sedasi yang telah diberikan
kepada pasien adekuat atau tidak menggunakan Comfort Scale dengan 9
kategori yaitu: kewaspadaan, ketenangan, distress pernapasan, menangis,
pergerakan, tonus otot, tegangan wajah, tekanan darah basal. Setiap kategori
memiliki skala 1-5, dengan skala total antara 9 – 45

 Skala 8-16 : menunjukkan sedasi yang diberikan terlalu dalam

 Skala 17-26 : menunjukan sedasi yang diberikan sudah optimal
 Skala 27-45 : menunjukkan bahwa sedasi yang diberikan tidak adekuat.

Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang,
asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa
ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
32
11. Penatalaksanaan kembali ke nomor 8, jika pasien kembali mengalami nyeri.

12. Pada pasien yang dilakukan pembedahan, penanganan nyeri dimulai dari
preoperasi hingga pasca operasi dalam waktu 24 jam menjadi tanggung jawab
dokter anestesi, selanjutnya sampai hari ketiga pasca operasi,atau bila hasil
pegkajian skala nyeri>4 sampai skala nyeri 0, di bawah tanggung jawab DPJP
13. Pasien dengan penyakit Neurologi: Keluhan nyeri dibidang neurologi dilakukan
assesmen nyeri komprehensif oleh dokter. Penatalaksanaan dan evaluasi hasil
dilakukan oleh DPJP. Bila nyeri intraktabel harus dikonsulkan di tim nyeri rumah
sakit. Bila diperlukan tindakan intervensi khusus, maka dapat dikonsulkan ke disiplin
ilmu terkait
14. Pasien Obstetri Gynekologi: Pasien yang nyeri karena mau melahirkan dilakukan
pengelolaan nyeri nonfarmakologi dengan tehnik relaksasi, nafas panjang, distraksi
dan pengalihan perhatian. Pasien Obstetri dengan pembedahan dilakukan seperti
pengelolaan pasien dengan pembedahan seperti no 12., apabila pasien
menghendaki melahirkan tanpa sakit dikonsulkan ke anestesi
15. Pasien dengan nyeri kronis pengelolaan nyerinya menggunakan buku Panduan
Menejemen Nyeri RSUD DR. LOEKMONO HADI
16. Pendokumentasian : skala nyeri, lokasi nyeri, jenis tata kelola nyeri oleh
perawat/dokter, efektivitas dari tatakelola yang telah dilakukan. Semua intervensi
nyeri yang dilakukan, diinformasikan kepada pasien dan keluarga serta
didokumentasikan dalam rekam medis

17. Rumah sakit berkewajiban untuk memberikan edukasi kepada pasien dan
keluarga mengenai penanganan nyeri dan melibatkan pasien/keluarga untuk
mendapatkan hasil yang optimal dalam penanganan nyeri pasien, disesuaikan
dengan konteks keyakinan pribadi, budaya dan agama.

18. Staf dokter, perawat, fisiotherapis yang terlibat dalam penanganan nyeri telah
mengikuti pelatihan menejemen nyeri dan dinyatakan kompeten.

19. Rumah sakit memiliki proses untuk mendidik staf mengenai menejemen nyeri
dengan melaksanakan pelatihan manajemen nyeri

20. Semua hasil pengkajian nyeri dicatat dalam Rekam Medis asesment, maupun
catatan terintegrasi dan bukti stempel pengelolaan nyeri di semua unit / ruang.

33
ASESMEN TAHAP TERMINAL
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat
inap di ruang intensive care. Pemeriksaan akan dilakukan secara
sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien,
antara lain :
 Keadaan umum pasien
 Pemeriksaan fisik meliputi :
- Pemeriksaan tanda vital :
tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna
- Pemeriksaan status lokalis :
i) Inspeksi
j) Palpasi
k) Perkusi
l) Auskultasi
- Pemeriksaan fisik lainnya yang signifikan dengan kondisi pasien saat ini.

I. Diagnosa pasien :
II. Penentuan pasien Terminal oleh DPJP tanggal :
III. Asesmen :
a) Gejala : □ Mual□ Distrespernafasan □ Nyeri Lainnya :
b) Faktor yang memperberat gejala fisik
c) Terapi saat ini : □ Simtomatik □ Kuratif □ Keperawatan
Respon pasien: □ Adekuat □ kurang Adekuat :
Agama / Kepercayaan Pasien :
Keinginan untuk dibantu dalam beribadah : □ Ya □ Tidak
d) Kondisi Spiritual pasien / Keluarga saat ini :
□ Putus asa □ Menderita □ Bersalah □ Denial/ menolak
□ Menerima
e) Hubungan pasien dengan keluarga :
□ Baik □ Renggang □ lainnya :
Keinginan Perawatan dilakukan di :

34
 □ RumahSakit □ Rumah □ Lainnya :
Bila berkeinginan dirawat dirumah, Kebutuhan sumber daya
perawatan di rumah :
Kesimpulan :□ Cukup □ Tidak Cukup
f) Potensi terjadinya reaksi berlebihan saat terminal pada keluarga :
□ Ada □ Tidak
IV. Saran :
a) Pasien
i. Konsultasi pada bidang lain : Psikolog Lainnya
ii. Tempat perawatan : □ RumahSakit □ Rumah □ Lainnya
iii. Pelayananrohani : □ Tidak □ Ya
iv. DNR : □ Ya □ Tidak
b) Lainnya :
c) Keluarga :
i. Konsultasi pada bidang lain : Psikolog Lainnya
ii. Tempat perawatan : □ RumahSakit □ Rumah □ Lainnya
iii. Pelayanan rohani : □ Tidak □ Ya
iv. DNR : □ Ya □ Tidak
v. Lainnya :
vi. CatatanTambahan :

ASESMEN KEBUTUHAN ROHANI

Tahapan asesmen kebutuhan rohani
1) Bimbingan doa yang diinginkan
2) Kunjungan Spiritual yang diinginkan pasien
3) Tanggapan Terhadap Kebutuhan Spiritual
4) Metode Kunjungan yang Diharapkan
5) Kebutuhan Rohani Pasien

ASESMEN KEBUTUHAN PRIVASI

1) Privasi yang diinginkan

2) Pada saat wawancara klinis
3) Pada saat pemeriksaan fisik
35
 4) Pada saat perawatan
5) Lain-lain

ASESMEN PEDIATRIK
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak
dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal.Amati adanya pergerakan
spontan pasien terhadap area tertentu yang di lindungi.Tahapan asesmen
berupa
1) Keadaan umum:
a) Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan
sekitar
b) Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksid
c) Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah, menyenangkan

2) Kepala:
a) Tanda trauma
b) Ubun – ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol
3) Wajah:
a) Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
b) Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
4) Leher: kaku kuduk
5) Dada:
a) Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
b) Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan
kanan, ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular,
kecepatan, murmur
6) Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
7) Anggota gerak:
a) Nadi brakialis
b) Tanda trauma
c) Tonus otot, pergerakan simetris
d) Suhu dan warna kulit, capillary refill
e) Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri

36
8) Pemeriksaan neurologis

ASESMEN KULIT DAN KELAMIN

Tahapan asesmen kulit dan kelamin adalah sebagai berikut:
1) Keluhan Utama
a) Perjalanan penyakit
b) Riwayat obat
c) Riwayat penyakit menular seksual
d) Anamnesa infeksi menular seksual
e) Riwayat penyakit terdahulu
f) Riwayat penyakit keluarga
2) Status Generalis
a) Keadaan umum
b) Gizi
c) Lain-lain
3) Lokasi

a) Keterangan gambar
b) Diagnosa banding
4) Status Lokalis
a) Lokasi
b) Effloresensi Pada Kulit
c) Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual
5) Diagnosa Kerja
a) Pemeriksaan Penunjang
37
 b) Diagnosa
6) Pengobatan
a) Topikal
b) Sistemik
7) Tindakan
a) Jenis tindakan

ASESMEN NEUROLOGIS
Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis.
Pemeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk
memantau kondisi pasien selanjutnya. Tahapan asesmen berupa:
1) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan,
keteraturan, usaha napas)
2) Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
3) Pergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak simetris
4) Sensasi: Nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
5) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara
akurat menggambarkan fungsi serebri:
Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadaranya baik
dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan
pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki
tonus otot normal dan tangisan normal
Glasgow Coma Scale Dewasa
Mata Terbuka spontan 4
Terbuka saat dipanggil /diperintahkan 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1
Verbal Orientasi baik 5
Disorientasi / bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan,teriakan) 2
Tidak merespons
1
Pergerakan Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw) dan rangsang nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri
Tidak merespons 2

38
 1

Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 – 15

 Skor 13 – 15 = ringan
 Skor 9 - 12 = sedang
 Skor 3 - 8 = berat

Glasgow Coma Scale Anak

>Usia 2 tahun < usia 2 tahun Skor
Mata Terbuka spontan Terbuka spontan 4
Terbuka terhadap suara Terbuka saat di panngil 3
Terbuka terhadap rangsang Terbuka terhadap rangsang 2
nyeri nyeri
1
Tidak merespons Tidak merespons
Verbal Orientasi baik Berceloteh 5
Disorientasi / bingung Menangis, gelisah 4
Jawaban tidak sesuai Menangis terhadap rangsang 3
nyeri
Suara yang tidak dapat di 2
mengerti (erangan , Merintih, mengerang
teriakan) 1

Tidak merespons Tidak merespons

Pergerakan Mengikuti perintah Pergerakan normal 6

Melokalisasi nyeri Menarik diri (withdraw) 5

terhadap sentuhan

Menarik diri (withdraw) dari Menarik diri (withdraw) dari 4

rangsang nyeri rangsang nyeri

Fleksi abnormal anggota Fleksi abnormal anggota gerak 3

gerak terhadap rangsang terhadap rangsang nyeri
nyeri

Ekstensi abnormal anggota Ekstensi abnormal anggota 2

gerak terhadap rangsang gerak terhadap rangsang nyeri
nyeri
1
Tidak merespons Tidak merespons
Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15
 Skor 13-15 = ringan
39
  Skor 9-12 = sedang
 Skor 3-9 = berat

ASESMEN REHABILITASI MEDIK (SKRINING FUNGSIONAL)

Tahapan Asesmen adalah sebagai berikut:

1) Data Dasar
a) Keluhan Utama
b) Riwayat Penyakit
c) Pemeriksaan Fisik
d) Pemeriksaan Neurologis
e) Pemeriksaan Muskoloskeletal
2) Diagnosis
a) Diagnosis Klinis
b) Diagnosis Fungsional
3) Daftar Masalah Kedokteran Fisik&Rehabilitasi

R1 (Mobilisasi)

R2 (ADL)

R3 (Komunikasi)

R4 (Psikologis)

R5 (Sosial Ekonomi)

R6 (Vokasional)

R7 (Lain-lain)

40
a) Status lokal
b) Pemeriksaan penunjang (EMG-NCV, Biofeedback, Pemeriksaan
c) KFR lain, Laboratorium, Radiologi)

41
4) Perencanaan

5) Tindak lanjut program kedokteran fisik dan rehabilitasi

ASESMEN KEPERAWATAN ANAK DAN NEONATUS

Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak
dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya

42
 pergerakan spontan anak atau bayi terhadap area tertentu yang
dilindungi.Tahapan asesmen keperawatan anak dan neonatus :
1) Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat,
tanggal pengkajian dan diagnose

2) Keluhan utama :
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu
c) Riwayat penyakit keluarga
d) Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll
e) Riwayat alergi
3) Pertumbuhan dan perkembangan
4) Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakin
tinggi score semakin nyeri
5) Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua,anak tenang, takut,
marah, sedih, menangis, gelisah
6) Pemeriksaan fisik :
a) B1
 Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll
 Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing, ronchi dll
 Alat bantu oksigen
b) B2
 Nadi, tensi, CRT
 Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2 tunggal
 Acral hangat, kering, merah, pucat dingin
 Conjungtiva anemis ya/tidak
c) B3
 Kesadaran composmentis, somnolen, delirium, apatis, stupor,
coma
 Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak
malam hari, tidak tidur, tidur terus
 Sklera mata icterus, hiperemis
 Panca indera tidak ada gangguan/ada
43
  Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak
 Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih
 Kepala lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada dan ubun-ubun
datar ,cekung /cembung
 Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak
 Gerakan lemah, paralise, aktif
 Kejang subtle, tonik klonik
 Reflek rooting ada/tidak
d) B4
 Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak
 Produksi urine, jam,warna jernih, keruh, bau
 Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll
 Alat bantu kateter, cystotomi dll
e) B5
 Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi
 Minum jenisnya dan cara minum menetek, peroral, sonde
lambung, muntah, puasa
 Anus ada/tidak
 Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lender
 Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali
permenit
 BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek rooting ada/tidak
ada
 Kelainan labio schizis, palato schizis, gnato schizis
 Lidah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi
f) B6
 Pergerakan sendi bebas, terbatas.
 Warna kulit pucat, icterus, sianotik, hiperpigmentasi
 Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan,
ptechiae, lesi
 Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah, pus,
kemerahan, bau
 Turgor baik, sedang, jelek
44
  Oedem tidak ada/ada
 Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5

g) Alat genital
 Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas,
hipospadi ada/tidak ada
 Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia
mayor dan minor sama menonjol
h) Sosial ekonomi
 Biaya perawatan sendiri, perusahaan
 Status anak diharapkan/tidak diharapkan
 Kontak mata ya/tidak
 Menggendong ya/tidak

ASESMEN KEPERAWATAN JIWA

Penting untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan masalah
kesehatan jiwa karena kejadian masa lalu yang sama dengan kejadian
saat ini,tetapi mungkin muncul gejala yang berbeda.Banyak pasien dengan
masalah kesehatan jiwa tidak dapat menceritakan masalahnya bahkan
mungkin menceritakan hal yang berbeda dan kontradiksi.Kemampuan
mereka untuk berperan dalam menyelesaikan masalah juga bervariasi.
Tahapan asesmen keperawatan jiwa :
1) Keluhan utama : Riwayat penyakit sekarang
2) Alasan dirawat : marah-marah, ngomel-ngomel, tidak mau bicara,
menyendiri, tidak mau makan minum, tidak mau mandi, susah tidur,
gelisah, reaksi lepas obat dll.
3) Pernahkah mengalami gangguan jiwa
a) ya/tidak
b) Pengobatan sebelumnya : berhasil/tidak
c) Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa :
ada/tidak

45
 d) Trauma sebelumnya : penolakan, tekanan, kegagalan, konflik,
kehilangan dll
4) Psikososial
a) Faktor keluarga: acuh, sabar, keras dll
b) Hubungan social: dominasi, tergantung,menarik diri, dalam batas
normal
c) Konsep diri: kebingungan, harga diri rendah
d) Spiritual: menjalankan/tidak
5) Status Mental
a) Kesan umum:rapi/tidak
b) Kesadaran:berubah, sopor, stupor dll
c) Proses berpikir
 Bentuk : nonrealistic/realistic
 Arus : inkohern, kohern, aslong, dll
d) Persepsi: waham, ptm, obsesi dll
e) Afek/emosi:datar, tumpul, dangkal
f) Psikomotor : meningkat, menurun, dalam batas normal
g) Kemauan : meningkat/menurun

ASESMEN KEPERAWATAN KRITIS

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap di
ruang kritis (ICU, High care) pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis
untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu :
1) Pernafasan:
a) irama nafas,
b) suara nafas tambahan
c) sesak nafas,
d) batuk, sputum,
e) alat bantu nafas, mode, SaO2
2) kardiovaskuler
a) irama jantung,
b) akral,
c) pulsasi,
46
 d) perdarahan,
e) CVC,
f) tekanan darah nadi, MAP, suhu,
g) lain lain

3) Persyarafan: .
a) GCS,
b) Kesadaran,
c) ICP,
d) tanda tandapeningkatan TIK,
e) konjungtiva,
f) lain lain.
4) Perkemihan :
a) kebersihan area genetalia,
b) jumlah cairan masuk,
c) buang air kecil,
d) produksi urine
5) Pencernaan :
a) nafsu makan,
b) NGT,
c) porsi makan,
d) minum,
e) mulut,
f) mual, muntah,
g) buang air besar,
h) lain lain
6) Musculoskeletal/intergumen:
a) kemampuan pergerakan sendi,
b) warna kulit,
c) odema,,
d) dekubitus,
e) luka,
f) kontraktur,

47
 g) fraktur,
h) jalur infuse,
i) lain lain.

KEBIDANAN
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap
pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi
masalah kebidanan pada pasien, antara lain :
1) Keluhan utama
Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya
gangguan, diantaranya adalah :
a) After pain (mules-mules pada perut)
b) Masalah pengeluaran pengeluaran lochea
c) nyeri pada bekas jahitan
d) Nyeri dan tegang payudara karena bendungan AS
e) Cemas karena belum bisa bertemu bayinya
2) Riwayat Keluhan
Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu
3) Riwayat Menstruasi
a) Menarche
b) Siklus
c) Teratur
d) Tidak teratur
e) Lama
f) Volume
g) Keluhan saat haid
4) Riwayat Perkawinan
a) Status
b) Berapa kali
c) Umur menikah
d) Tahun menikah
e) cerai

48
 5) Riwayat Obstetri
a) Kehamilan keberapa
b) Umur kehamilan
c) Jenis persalinan
d) Penolong
e) BBL
f) Keadaaan anak sekarag
g) Menyusui
6) Riwayat KB
a) Kapan
b) Jenis
c) Lamanya
7) Riwayat Hamil Ini
ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah
didapatkan
8) Riwayat Penyakit yang Lalu
Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengan
keadaannya sekarang
9) Riwayat Alergi
Apakah pernah mengalami alergi
10) Riwayat Penyakit Keluarga
Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan
kasus saat ini yang derita oleh ibu
11) Riwayat Ginekologi
Apakah pernah mengalami gangguan kesehata reproduksi
12) Kebutuhan Biopsikososial
a) Pola makan
b) Pola minum
c) Pola eliminasi
d) Pola istirahat
e) Psikologi
f) Dukungan social
g) spiritual
13) Data Obyektif
a) Pemeriksaan umum
49
 Meliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi, temperature,
pernafasan, keadaan umum pada setiap kasus.Tekanan darah
dan nadi harus diukur setiap seperempat jam pada periode
pemulihan sesaat pascaoperasi. Suhu harus diukur setiap 2 jam
(myles, 2009).
Suhu yang melebihi 380C pasca pembedahan hari ke 2 harus
dicari penyebabnya. Yakinkan pasien bebas demam selama 24
jam sebelum keluar dari rumah sakit. Jika ada tanda infeksi atau
pasien demam, berikan antibiotika sampai bebas demam selama
48 jam ( sarwono,2008).
b) Pemeriksaan fisik
Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang dikerjakan
c) Pemeriksaan kebidanan
Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari
abdomen sampai dengan genetalia
14) Prosedur Invasif
Alat yangterpasang saat itu, meliputi : infuse intravena, central line,
dower Catether, selang NGT
15) Kontrol Resiko Infeksi
Apakah mengalami infeksi : MRSA, TB dll dan tindakan apa yang
sudah dilakukan

 Petugas
Petugas yang berhak mengisi Asesmen Pasien adalah :
1. Dokter , meliputi dokter umum dan spesialis
2. Dokter Gigi
3. Perawat
4. Dietisien
5. Fisioterapis
6. Apoteker

50
 BAB IV
DOKUMENTASI

Asesmen Pasien didokumentasikan dalamRekam Medis,mendokumentasikan pemeriksaan

pasien merupakan langkah kritikal dan penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini
umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran bahwa “ jika anda tidak
mendokumentasikannya, anda tidak melakukannya”.Dokumentasi adalah alat komunikasi
berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan
tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya.. Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan
untuk mendokumentasikan asuhan pasiendan PCP, dan beragam format cetakan dan
perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam proses ini.
Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi, harus
memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar
bermnanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi: Informasi tersusun rapi, terorganisir
dan dapat ditemukan dengan cepat

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr. LOEKMONO HADI

Dr. ABDUL AZIS ACHYAR

51
52
53