Anda di halaman 1dari 1

KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN


AKTUALISASI NILAI-NILAI DASAR PNS
Nomor: .............................

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama :
NIP :
Pangkat dan golongan :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa,


Nama : (PESERTA)
NIP :
Pangkat dan golongan :
Jabatan : CPNS (JABATAN) misal CPNS GURU dll.

Telah melaksanakan aktualisasi Nilai – Nilai Dasar PNS, sebagai berikut:

No. TEMA / Judul Tanggal Kegiatan Output Dokumen


Laporan Kegiatan /
Aktualisasi Bukti Fisik
1. 



7. 

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dimaklumi.

Anda mungkin juga menyukai