BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. AP DENGAN DANGUE SYOK

SINDROM di RUANGAN ANAK RSUD DR. ACHMAD MOCHTAR
BUKITTINGGI
TAHUN 2019

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

1. Data Demografi
Nama anak : An. AP
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir (Umur) : 1 Agustus 2007 (12 tahun)
Diagnosa medis : Demam Berdarah Dengue (DBD)
Data orang tua :

Nama ibu : Elfi yilda Nama bapak : Hendri sidiq

Umur : 47 tahun Umur : 50 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku bangsa : Minang Suku bangsa : Minang
Pendidikan : S1 Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Padang Lua Alamat : Padang Lua

Alasan masuk:

KEADAAN UMUM PASIEN

Kesadaran : Compos mentis
Tanda tanda vital : Suhu: 38.0 0C, pernafasan:28 x/menit, nadi:82 x/menit,
TD:102/61 mmHg
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama saat MRS : ibu mengatakan anaknya demam sejak 5 hari smrs
demamnya turun-naik, mimisan sejak 4 hari smrs,
Mulai timbul keluhan : 5 hari smrs
Lama keluhan : seharian
Sifat keluhan : berulang
Diagnosa medis saat ini : Dangue Syok Sindrom
Riwayat keluhan/penyakit saat ini:
 P: Pasien datang ke RSAM dengan keluhan demam sejak 5 hari smrs,
mimisan sejak 4 hari smrs, mual (+) muntah berdarah (+), BAB berdarah,
BAK lancar. Ibu pasien mengatakan sudah mengompres anaknya,
mengatur posisi anaknya agar tidak keluar darah dari hidung, memberikan
teknik nafas dalan dan memberikan obat parasetamol. Selang beberapa
saat demam anaknya ber(-), kemudian suhu tubuh anaknya meningkat
kembali. Sehingga menyebabkan orang tua nya membawa kerumah sakit.
Q: an. AP mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk, ibu pasien mengatakan
cemas melihat anaknya nangis dan mengeluh kesakitan
R: nyeri di ulu hati
S: skala nyeri 4 (sedang)
T: nyeri yang dirasakan hilang-timbul
Riwayat penyakit terdahulu:
a. Riwayat MRS sebelumnya: tidak ada
b. Riwayat dioperasi: tidak ada
c. Riwayat kelainan bawaan: tidak ada
d. Riwayat alergi: tidak ada
Apakah ada riwayat dalam keluarga (ayah//ibu dan kakek/ibu) memiliki
penyakit : tidak ada
Riwayat kehamilan & persalinan:
Komplikasi kehamilan : tidak ada
Riwayat kelahiran : operasi
Komplikasi persalinan : tidak ada
BB : 3000 gram PB: 49 cm LK: 32 cm LD: 35 cm
APGAR 1” 7
RIWAYAT KELAHIRAN
Riwayat kelahiran : Sectio Caesarea
Lahir dibantu oleh : Dokter
RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
BB: 7,5 kg, TB: 80 cm, LK: 48 cm, Status gizi : Baik
LK/U:

Riwayat tumbuh kembang

a. Refleks menangis : kuat
b. Refleks menghisap : kuat
c. Refleks menelan : kuat
d. Refleks menoleh : kuat
e. Refleks genggam : kuat
f. Refleks moro : ada
g. Refleks babinsky : ada
h. Tonic neck : ada
i. Pola tidur : Siang 10 jam/hari, Malam 2 jam/ hari
Frekuensi tidur : 2 – 3 x/hari
Aktivitas tidur : sering menangis
 68

j. Tengkurap usia: 5 bulan, merangkak : 5 bulan

k. Duduk usia : 7 bulan
l. Berdiri usia : 8 bulan
m. Berjalan usia : 11 bulan
n. Bicara usia : 12 bulan
o. Tumbuh gigi usia 15 bulan
Perkembangan motorik halus yang sudah dicapai:

Perekembangan sosial yang sudah dicapai:

Masalah pertumbuhan dan perkembangan : Tidak ada

Riwayat Psikososial
Status psikologis
(√) tenang
Status mental
(√) sadar dan orientasi baik
Status sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga: (√) baik
Tempat tinggal : (√) rumah
Kerabat yang dapat dihubungi :
Nama : Madia Noval, Hubungan : Tante, Telp: 081267010005
Kebutuhan pivasi khusus
(√) tidak ada
Kepercayaan/budaya/nilai khusus yang perlu diperhatikan
(√) tidak ada
RIWAYAT IMUNISASI
(√) BCG (√) Hepatitis B I (√) DPT 1 (√) Campak
(√) Polio I (√) Hepatitis (√) DPT II (√) MMR
B II
(√) Polio II (√) Hepatitis (√) DPT III (√) HIB
B III
(√)Polio III (√) Varicela (√) Typus (√) Influenza

PEMERIKSAAN FISIK
TD : 100/ 60 mmHg, Nadi : 82 x/ menit, P : 28 x/ menit, Suhu: 36,3 0C
Saturasi Oksigen : 96
BB : 29 kg, TB : 143 cm, LP: 62 cm LK : 54 cm LD: 69 cm
Bentuk ubun-ubun : (√) cekung
Rambut : (√) hitam
Tali pusat : (√) kering
Turgor kulit : (√) sedang
Lanugo : (√) tidak ada, Warna Kulit : (√) merah muda
Mulut: (√) bersih
Kepala : (√) normosefali
Neurologi
GCS E4M6V5 Kesadaran : CM
Gangguan neurologis (√) tidak ada
Mata : Konjungtiva: (√) pucat, Sklera: (√)normal
Leher : (√) normal
Dada : (√) simetris
Lingkar dada :
Bentuk dada : (√) simetris
Irama nafas : (√) regular
Batuk : (√) tidak ada
Retraksi dada : (√) ada
Pola nafas : (√) normal
Suara paru : (√) vaskuler
NCH : (√) tidak ada
Alat bantu nafas : (√) spontan
Abdomen : kembung (√) tidak, bising usus: (√) abnormal
Gastrointestinal
a. Mulut : (√) mukosa kering
b. Mual : (√) ya, 3-5 x/hari, Muntah: (√) ya 3 x/ hari
c. Asites : (√) tidak ada
d. Distensi : (√) ada
Ekstermitas : akral: (√) hangat, pergerakan : (√) aktif, Kekuatan otot: (√) kuat
Kelainan : (√) tidak ada
Musculoskeletal
a. Kelainan tulang: (√) tidak ada
b. Gerakan bayi : bebas
c. Kekuatan otot : kuat
d. Postur : normal
Kulit
Warna: (√) normal,
Membran mukosa : (√) kering
Hematoma : (√)tidak ada
Masalah integritas kulit : (√) tidak ada
Sirkulasi perubahan warna kulit:
a. Sianosis : (√) tidak ada
b. Pucat : (√) tidak ada
c. Pallor : (√) tidak ada
d. CRT : (√)< 3 detik
e. Akral : (√) hangat
Integument
a. Luka : (√) tidak ada
b. Lokasi luka/lesi : (√) tidak ada
Anus dan Genetalia
 68

Eliminasi
a. Defekasi : (√) Anus, frekuensi 1 x/hari, konsistensi : padat
Karakteristik feses : (√) terdapat darah
b. Urin : (√) spontan, frekunesi 7 x/hari
Kelainan : (√) tidak ada
Genatalia
a. Vagina : (√) normal
KENYAMANAN FISIK
Pernafasan : kesulitan bernafas : (√) tidak, memakai o2: tidak
Makan dan minu : nafsu makan : (√) tidak, jenis makanan : (√) susu formula
Kesulitan makan : (√) ya, kebiasaan makan : (√) mandiri
Keluhan: mual : (√) ya, muntah : (√) ya, warna/volume hitam/ 100 ml
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Jenis makanan Nasi, sup Bubur
2. Frekuensi makan 3-4 x 1x
3. Selera makan Baik Menurun
4. Berat badan 32 kg 29 kg
5. Tinggi badan 136 cm 136 cm
6. Lingkar lengan atas
1. Jenis minuman Teh, susu, kopi Susu
2. Volume air yang 1 gelas ½ gelas
diminum Langsung Melalui NGT
3. Cara pemenuhan Baik Menurun
4. Status turgor kulit Tidak ada Ada
5. Perdarahan

Eliminasi : BAK : (√)normal, Masalah perkemihan : (√) tidak ada

Warna urine : (√) kuning jernih, Frekuensi : 5-7 x/hari
Bab : (√) normal, Masalah defekasi : (√) tidak ada
Warna feses : (√) kehitaman, frekuensi : 0-1 x/ menit
Kondisi Sebelum sakit Sesudah sakit
BAB
1. Saluran BAB Anus Anus
2. Frekuensi 1-2 x/ hari 0-1 x/ hari
3. Konsistensi Padat Encer
4. Katrakteristik feses Kuning Kehitaman
5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada
BAK
1. Jumlah urin (24 jam) 2000 cc 3000 cc
Istirahat ridur : lama tidur 13 jam, Kesulitan tidur : (√) tidak ada
Tidur siang : (√) ada

Kondisi Sebelum sakit Sesudah sakit

1. Waktu tidur 10 jam 12 jam
 2. Pola tidur Mendengkur kadang- Mendengkur kadang-
3. Kebiasaan tidur kadang kadang
Menggigit kuku kadang- Menggigit kuku kadang-
kadang kadang
Aktivitas bermain
Kondisi Sebelum sakit Sesudah sakit
1. Jenis permainan Bermain boneka Tidak ada
Kecemasan
Kondisi Sebelum sakit Sesudah sakit
1. Pencetus kecemasan Tidak ada Nyeri
2. Reaksi cemas Menangis Menangis
3. Penatalaksanaan oleh Memeluk Memeluk, menepuk
pengasuh pundak

Pemeriksaan laboratorium darah & elektrolit

Jenis pemeriksaan Hasil Tanggal pemeriksaan
1. Hemoglobin 14,4 25 November 2019
2. Hematorit 42,4 25 November 2019
3. Wbc 7,140 25 November 2019
4. Trombosit 17000 25 November 2019
5. Kalium 3,70 25 November 2019
6. Natrium 137,5 25 November 2019
7. Khorida 103,6 25 November 2019
8. Gula darah 67 25 November 2019

Integument
Kondisi Sebelum sakit Sesudah sakit
1. Warna kulit Sawomatang Sawo matang
2. Luka Tidak ada Tidak ada
3. Penyebab luka Tidak ada Tidak ada
4. Grade luka Tidak ada Tidak ada
5. Letak luka Tidak ada Tidak ada
6. Jenis perawatan luka Tidak ada Tidak ada
7. Frekuensi perawatan Tidak ada Tidak ada
luka
Mobilitsasi : (√) dibantu
Skala nyeri : KCD
 68

Nyeri : (√) ada

Lokasi nyeri : ulu hati
Frekuensi nyeri : (√) hilang timbul
Lama nyeri : selalu
Menjalar : (√) tidak
Kualitas nyeri : (√) menusuk
Faktor pemicu/ yang memperberat : mual muntah
Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri: nafas dalam

SKOR KENYAMANAN KOLCABA

(√) Diisi untuk anak usia remaja atau keluarga
Sangat
tidak Setuju
setuju
Terdapat bantuan ketika saya membutuhkan 1 2 3 4 5 6
Saya tidak mau latihan 2
Kondisi saya membuat saya terpuruk 2
Saya merasa percaya diri 6
Saya merasa diri saya berguna 6
Saya sangat terinspirasi ketika mengetahui bahwa saya 6
dicintai
Saya tidak bisa beristirahat karena bising 5
Tidak ada orang yang memahami saya 1
Nyeri yang saya rasakan sulit untuk berkurang 4
Saya tidak senang ketika sendririan 6
Saya tidak senang disini 5
Saya konstipasi 4
Saya tidak merasa sehat 4
Saya takut berada disini 4
Saya takut dengan apa yang akan terjadi 4
Saya sangat lelah 4
Saya sangat bertenaga 3
Kursi atau tempat tidur membuat saya sakit 4
Barang-barang pribadi saya tidak ada disini 5
Saya ingin keluar dari sini 4
Teman saya masih inat untuk menghubungi saya 4
Saya butuh informasi yang lebih tentang kondisi 6
 kesehatan saya
Saya tidak punya pilihan 3
Bau ruangan ini tidak enak 5
Saya merasa damai 5
Saya merasa depresi 3
Saya menemukan arti kehidupan 6
KENYAMANAN PSIKOSOSIAL
Kewarganegaraan : (√) WNI
Agama : (√) islam
Kegiatan beribadah : (√) selalu, Perlu rohanian: (√)tidak
Pendidikan : (√)SMP
Penurunan prestasi sekolah : (√) tidak
Perawatan anak dibantu oleh: (√) orang tua
Orang yang disenangi untuk mendampingi anak ketika MRS : Orang tua, Saudara
kandung, dan Keluarga
Mekanisme koping : (√) diam
Riwayat MRS sebelumnya: (√) tidak ada
Efek hospitalisasi : Perasaan : Cemas, Harapan: semoga tidak pernah masuk
rumah sakit lagi
Takut : iya, Kecemasan : iya
KENYAMANAN SOSIAL CULTURAL
Anak kandung : (√) iya
Tinggal bersama : (√) orang tua
Pola komunikasi: (√) spontan
Bahasa yang digunakan sehari-hari: (√) bahasa Indonesia
Hambatan dalam bahasa : (√) tidak ada
Pekerjaan orang tua : (√) Wiraswasta
Pembiyaan kesehatan : (√) biaya sendiri
Pengetahuan pasien dan keluarga tentang kesehatan : (√) paham
Hubungan dengan keluarga : (√) baik
Hubungan dengan teman sebaya : (√) baik
Siapa yang diinginkan menemani pasien dirumah sakit : Orang tua
KENYAMANAN LINGKUNGAN
Suasana ruang perawatan yang diinginkan : (√) tenang
Penerangan : (√) tenang
Bermain dan tekreasi : (√) tidak perlu
PENGKAJIAN RISIKO JATUH
Skor resiko jatuh (Skla Humpty Dmpty) : (√) Rendah 7

Skrining nutrisi

Parameter Skor
1. Apakah pasien tampak kurus:
 68

Tidak (0) tidak

Ya
2. Apakah BB tidak naik selama 3 bulan
terakhir
Tidak (0) tidak
Ya
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi
berikut?
 Diare >4x/hari dan atau muntah >
3x/hari dalam seminggu terakhir
 Asupan makanan berkurang selama
1 minggu terakhir?
Tidak
Ya (1) ya
4. Apakah terdapat penyakit/ keadaan yang
mengakibatkan pasien berisiko
mengalami malnutrrisi?
Tidak (0)tidak
Ya
Total skor 1

Kebutuhan edukasi

KEBUTUHAN BELAJAR/ EDUKASI

(√) aktivitas (√)control (√) makan (√)pengobatan
(√) modifikasi lingkungan (√) manajemen stress (√) pencegahan penyakit (√)
pencegahan komplikasi
Pemahaman tentang penyakit (√) ya ( ) tidak
Pemahaman tentang pengobatan (√) ya ( ) tidak
Pemahaman tentang perawatan (√) ya ( ) tidak
Pemahaman tentang nutrisi/diit (√) ya ( ) tidak
HAMBATAN UNTUK MENERIMA EDUKASI
(√) tidak ada

Perencanaan pulang

Pasien tinggal dengan siapa? (√) orang tua

Dimana letak kamar pasien dirumah? (√) lantai dasar
Bagaimana kondisi rumah pasien?
(√) Penerangan lampu terang
(√) Kamar tidak jauh
(√) WC jongkok
(√) Ventilasi cukup
 Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien?
(√) mandiri

Apakaah makanan pasien? (√) tidak berdiet

Apakah perlu dirujuk kekomunitas tertentu? (√) tidak
Tanda pasien dibaewa kembali kerumah sakit : tidak ada
Nutria klien saat dirumah : Baik

Aktivitas Tidur – Bangun

Menit ke
Variabel 2 4 6 8 1
12 14 16 18 20
0
Saturasi o2 (%) 96 96 9 9 9 96 95 96 95 96
6 6 6
Denyut nadi (x/menit) 72 70 7 6 6 68 70 72 75 73
2 9 8
Perilaku tidur terjaga :
1. Tidur tenang iya
2. Tidur aktif iya
3. Mengantuk Iya
4. Terjaga tenang iya
5. Terjaga aktif iy
a
6. Menangis iya

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(√) Laboratorium
(√) Diagnostic

DATA FOCUS

Data Subjektif Data Objektif

1. Ibu mengatakan anaknaya demam 1. Terlihat darah keluar dari hidung dan
sejak 5 hari smrs mulut pasien
2. Ibu mengatakan sudah mengompres 2. Cairan lambung pasien berwarna hitam
 68

dan memberikan obat parasetamol 3. Pasien terlihat muntah sebanyak 50 cc

agar panas anaknya berkurang 4. Pasien terlihat meringis dan menangis
3. Ibu mengatakan anaknya demam 5. Ibu pasien terlihat menangis
4. Ibu mengatakan anaknya mimisan 6. Ibu pasien terlihat banyak bertanya
sejak 3 hari smrs tentang kondisi anaknya
5. Ibu mengatakan sudah mengatur 7. Skala nyeri 4 (sedang)
posisi anaknya agar tidak keluar 8. Pasien dipuasakan
darah dari hidung 9. Bibir pasien terlihat pecah
6. Ibu mengatakan anaknya mual dan 10. Pasien terlihat lemah dan lesu
muntah berdarah 11. Ku: sedang, kes : CM
7. Ibu mengatakan anaknya lemah dan 12. Tanda-tanda vital :
lesu TD : 94/ 60 mmHg (74)
8. Ibu mengatakan BAB anaknya N : 69 x/i
berdarah P : 27 x/i
9. Ibu mengatakan BAK anaknya Suhu : 38,0 0C
normal SPO2 : 94
10. An. AP mengatakan nyeri di ulu hati 13. CRT > 2 detik
seperti ditusuk-tusuk 14. Nadi lemah angkat
11. An. AP mengatakan nyeri nya 15. Akral pasien teraba hangat
hilang timbul 16. Turgor kulit lemah
12. Ibu mengatakan cemas melihat 17. Balance cairan pada tanggal 26
anaknya nangis dan kesakitan november 2019 didapatkan (-1049,4)
dengan intake (1940,6), output (2990)
18. Hasil laboratorium :
Hemoglobin 14,4
Hematorit 42,4
Wbc 7,140
Trombosit 17000
Kalium 3,70
Natrium 137,5
Khorida 103,6
Gula darah 67

ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI PROBLEM

 O
1. DS:
1. Ibu mengatakan anaknaya Proses infeksi virus Hipertermia
demam sejak 5 hari smrs dengue
2. Ibu mengatakan sudah
mengompres dan memberikan
obat parasetamol agar panas
anaknya berkurang
3. Ibu mengatakan anaknya
demam
DO:
1. Pasien terlihat lemah dan lesu
2. Akral pasien teraba hangat
3. Ku: sedang, kes : CM
4. Tanda-tanda vital :
TD : 94/ 60 mmHg (74)
N : 69 x/i
P : 27 x/i
Suhu : 38,0 0C
SPO2 : 94
5. CRT > 2 detik
6. Nadi lemah angkat
7. Turgor kulit lemah

2. DS:
1. Ibu mengatakan anaknya Kehilangan cairan Hipovolemia
mimisan sejak 3 hari smrs aktif
2. Ibu mengatakan sudah
mengatur posisi anaknya agar
tidak keluar darah dari hidung
3. Ibu mengatakan anaknya
mual dan muntah berdarah
4. Ibu mengatakan anaknya
lemah dan lesu
5. Ibu mengatakan BAB
anaknya berdarah
DO:
- Terlihat darah keluar dari
hidung dan mulut pasien
- Pasien terlihat muntah
sebanyak 50 cc
- Pasien dipuasakan
- Bibir pasien terlihat pecah
- Pasien terlihat lemah dan lesu
 68

- Ku: sedang, kes : CM

- Tanda-tanda vital :
TD : 94/ 60 mmHg (74)
N : 69 x/i
P : 27 x/i
Suhu : 38 0C
- CRT > 2 detik
- Balance cairan pada tanggal
26 november 2019 didapatkan
(-1049,4) dengan intake
(1940,6), output (2990)
- Nadi lemah angkat
- Turgor kulit lemah
- Hematokrit : 42,4 ( W: 37,0 –
43,0)
3. DS:
- Ibu mengatakan anaknya Gangguan koagulasi Risiko pendarahan
mimisan sejak 3 hari smrs (Trombositopenia)
- Ibu mengatakan sudah
mengatur posisi anaknya agar
tidak keluar darah dari hidung
- Ibu mengatakan BAB
anaknya berdarah
DO:
- Terlihat darah keluar dari
hidung dan mulut pasien
- Cairan lambung pasien
berwarna hitam
- Trombostit: 17.000 ( 150.000-
400.000)
4. DS:
- An. AP mengatakan nyeri di Agen pencedera Nyeri
ulu hati seperti ditusuk-tusuk fisiologi
- An. AP mengatakan nyeri nya
hilang timbul
DO:
- Pasien terlihat meringis dan
menangis
- Skala nyeri 4 (sedang)
- Pasien dipuasakan
5. DS:
- Ibu mengatakan cemas Kurang terpapar Ansietas
melihat anaknya nangis dan informasi
kesakitan
 DO:
- Pasien terlihat meringis dan
menangis
- Ibu pasien terlihat menangis
- Ibu pasien terlihat banyak
bertanya tentang kondisi
anaknya

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermi b.d proses infeksi virus dengue (Dx 1)
2. Hipovolemia b.d kekurangan cairan aktif (Dx 2)
3. Risiko perdarahan bd. Gangguan koagulasi (Trombositopenia) (Dx 3)
4. Nyeri b.d agen pencedera pisiologi (Dx 4)
5. Ansietas b.d kurang terpapar informasi (Dx 5)

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

N
DIAGNOSA SLKI SIKI
O
1. Dx 1 Setelah dilakukan intervensi Observasi
keperawatan selama … x 24  Identifikasi penyebab
 68

jam, dapat diatasi dengan hipertermia

kriteria hasil:  Monitor suhu tubuh
Luaran utama :  Monitor kadar elektrolit
Termoregukasi Tidak Efektif  Monitor haluaran urine
Kriteria hasil :  Monitor komplikasi akibat
- Menggigil ↓ hipertermi
- Kulit merah ↓ Terapeutik
- Kejang ↓  Sediakan lingkungan yang
- Akrosianosis ↓ dingin
- Konsumsi Oksigen ↓  Longgarkan atau lepaskan
- Pucat ↓ pakaian
- Takikardi ↓
 Basahi dan kipasi
- Takipnea ↓
permukaan tubuh
- Sianosis ↓
 Berikan cairan oral
- Hipoksia ↓
- Suhu tubuh membaik  Hindari pemberian
- Suhu kulit membaik antipiretik atau aspirin
- Pengisian kapiler membaik  Berikan oksigen, jika perlu
Tekanan darah membaik Edukasi
 Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena
2. Dx 2 Setelah dilakukan intervensi Observasi
keperawatan selama … x 24  Periksa tanda dan gejela
jam, dapat diatasi dengan hipovolemia
kriteria hasil:  Monitor intake dan output
Luaran utama : Status cairan cairan
Kriteria hasil :  Menghitung kebutuhan
1. Kekuatan nadi  cairan
2. Turgor kulit 
3. Perasaan lemah  Terapeutik
4. Frekuensi nadi, TD,  Hitung kebutuhan cairan
membrane mukosa  Berikan posisi
membaik trendelenburg
5. Kadar HB, HT membaik  Berikan asupan cairan oral
6. Intake cairan mambaik Edukasi
7. Suhu tubuh membaik
 Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari
perubahan posisi
mendadak
Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian
cairan IV isotonic (KA-
EN 1B)
 Kolaborasi pemberian
cairan IV hipotonis
(Aminofusin)
 Kolaborasi pemberian
produk darah, jika perlu
3. Dx 3 Setelah dilakukan intervensi Observasi
keperawatan selama …x 24  Observasi riwayat
jam, dapat diatasi dengan kesehatan dan riwayat
kriteria hasil: alergi
Luaran utaman :tingkat  Identifikasi
perdarahan kontraindikasi
Kriteria hasil : imunisasi
1. Kelembaban membrane Terapeutik
mukosa   Pertahankan bedrest
2. Kelembaban kulit kognitif selama pendarahan
  Batasi tindakan
3. Hematuria  invasive
4. Hb, Ht membaik Edukasi
5. TD, N, S membaik  Jelaskan tanda dan
gejala pendarahan
 Anjurkan
meningkatkan asupan
cairan untuk
menghindari
konstipasi
 Anjurkan
meningkatkan asuan
makanan dan vitamin
K
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemmberkian obat dan
pengontrol nyeri
 Kolaborasi pemberian
produk darah, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian
obat pelunak tinja,
jika perlu
4. Dx 4 Setelah dilakukan intervensi Observasi
keperawatan selama …x 24  Identifikasi lokasi,
 68

jam, dapat diatasi dengan karakteristik, durasi,

kriteria hasil: frekuensi, kualitas,
Luaran utama : control nyeri intensitas nyeri
Kriteria hasil :  Identifikasi skala nyeri
1. Melaporkan nyeri
 Identifikasi nyeri non
terkontrol  verbal
2. Kemampuan mengenali Identifikasi faktor yang
onset nyeri  memperberat/memperinga
3. Kemampuan menggunakan n nyeri
teknik non farmakologi   Identifiksi pengetahuan
4. Keluhan nyeri  dan kenyakinan tentang
5. Penggunaan analgesic  nyeri
 Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas hidup
 Monitor efek samping
penggunaan analgesik
Terapeutik
 Berikan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi nyeri
 Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
 Fasilitgasi istirahat dan
tidur
 Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab periode
pemicu nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik
5. Dx 5 Setelah dilakukan intervensi Observasi
keperawatan selama …x 24  Identifikasi saat tingkat
jam, dapat diatasi dengan ansietas berubah
kriteria hasil:  Identifikasi kemampuan
Luaran utama: tingkat dan mengambil keputusan
ansietas  Monitor tanda-tanda
Kriteria hasil: ansietas
1. Perilaku gelisah  Terapeutik
2. Frekuensi nafas, TD, N   Ciptakan suasana
3. Pucat  terapeutik untuk
4. Pola tidur membaik menumbuhkan
keperercayaan
 Menemani pasien untuk
mengurangi kecemasan,
jika memungkinkan
 Pahami situasi yang
membuat ansietas
 Mengunakan pendekatan
yang tenang dan
menyakinkan
Edukasi
 Melatih teknik relaksasi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
obat anti ansietas, jika
perlu
 D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa : Hipertermi b.d proses infeksi virus dengue (Dx 1)

NO HARI/TANGGA DIAGNOS IMPLEMNTASI EVALUASI PARAF

L A
1. Senin/ 25-11-2019 Dx 1  Mengidentifikasi penyebab hipertermia S:
 Memonitor suhu tubuh  Ibu mengatakan
 Memonitor kadar elektrolit anaknaya demam sejak
 Memonitor haluaran urine 5 hari smrs
 Memonitor komplikasi akibat hipertermi  Ibu mengatakan sudah
 Sediakan lingkungan yang dingin mengompres dan
 Melonggarkan atau lepaskan pakaian memberikan obat
 Membasahi dan kipasi permukaan tubuh parasetamol agar panas
anaknya berkurang
 Memberikan cairan oral
 Ibu mengatakan
 Menghindari pemberian antipiretik atau
anaknya demam
aspirin
 Memberikan oksigen, jika perlu
O:
 Menganjurkan tirah baring
 Pasien terlihat lemah
 Berkolaborasi pemberian cairan dan dan lesu
elektrolit intravena
 Akral pasien teraba
hangat
 Ku: sedang, kes : CM
 Suhu : 38,0 0C
 CRT > 2 detik

A:
Masalah teratasi sebagian
 P:
Intervensi dilanjutkan

2. Selasa/ 26-11-19 Dx 1  Mengidentifikasi penyebab hipertermia S:

 Memonitor suhu tubuh  Ibu mengatakan
 Melonggarkan atau lepaskan pakaian anaknya masih demam
 Membasahi dan kipasi permukaan tubuh
 Memberikan cairan oral O:
 Memberikan oksigen, jika perlu  Pasien terlihat lemah
 Menganjurkan tirah baring dan lesu
 Berkolaborasi pemberian cairan dan  Akral pasien teraba
elektrolit intravena hangat
 Ku: sedang, kes : CM
 Suhu : 37,5 0C
 CRT >3 detik

A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Intervensi dilanjutkan

3. Rabu/ 27-11-2019 Dx 1  Mengidentifikasi penyebab hipertermia S:

 Memonitor suhu tubuh  Ibu mengatakan
 Menganjurkan tirah baring anaknya sudah tidak
demam lagi

O:
 68

 Akral pasien teraba

hangat
 Ku: sedang, kes : CM
 Suhu : 36,6 0C
 CRT >3 detik

A:
Masalah teratasi

P:
Intervensi dihentikan

Diagnosa : Hipovolemia b.d kekurangan cairan aktif (Dx 2)

NO HARI/TANGGA DIAGNOS IMPLEMNTASI EVALUASI PARAF

L A
1. Senin/ 25-11-2019 Dx 2 1. Mengontrol tanda dan gejala S:
hipovolemia - Ibu mengatakan
2. Memonitor intake dan output cairan anaknya mimisan sejak
3. Menghitung kebutuhan cairan 3 hari smrs
4. Memberikan asupan cairan oral - Ibu mengatakan
5. Menganjurkan memperbanyak asupan anaknya mual dan
cairan oral muntah berdarah
6. Berkolaborasi pemberian cairan IV - Ibu mengatakan BAB
isotonic (KA-EN 1B) anaknya berdarah
7. Berkolaborasi pemberian cairan IV DO:
hipotonis (Aminofusin) - Terlihat darah keluar
 8. Berkolaborasi pemberian produk dari hidung dan mulut
darah, jika perlu pasien
- Pasien terlihat muntah
sebanyak 50 cc
- Ku: sedang, kes : CM
- Tanda-tanda vital :
TD : 94/ 60 mmHg
(74)
N : 69 x/i
P : 27 x/i
Suhu : 35, 4 0C
- CRT > 2 detik
- Hematokrit : 42,4 ( W:
37,0 – 43,0)
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan (1-
8)
2. Selasa/ 26-11-19 Dx 2 1. Mengontrol tanda dan gejala S:
hipovolemia - Ibu mengatakan
2. Memonitor intake dan output cairan anaknya sudah tidak
3. Menghitung kebutuhan cairan mimisan sejak malam
4. Memberikan asupan cairan oral tadi
5. Menganjurkan memperbanyak asupan - Ibu pasien mengatakan
cairan oral anaknya sudah bisa
6. Berkolaborasi pemberian cairan IV mau makan dan
isotonic (KA-EN 1B) minum
7. Berkolaborasi pemberian cairan IV - Ibu pasien mengatakan
 68

hipotonis (Aminofusin) mual dan muntah (-)

O:
- An. AP tidak terlihat
muntah
- Cairan lambung An.
AP berwarna jernih
- TD : 90/60
- N : 75
- P : 15
- S : 36,2
A : masalah teratasi
sebagian
P : intervensi dilanjutkan
(1, 2, 6, 7)
3. Rabu/ 27-11-2019 Dx 2 1. Mengontrol tanda dan gejala S:
hipovolemia - Ibu pasien mengatakan
2. Memonitor intake dan output cairan mual dan muntah (-)
3. Berkolaborasi pemberian cairan IV O:
isotonic (KA-EN 1B) - An. AP tidak terlihat
4. Berkolaborasi pemberian cairan IV muntah
hipotonis (Aminofusin) - Cairan lambung An.
AP berwarna jernih
- TD : 92/55
- N : 70
- P : 16
- S : 36,7
A:
Masalah teratasi
P:
 Intervensi dipertahankan

Diagnosa : Risiko perdarahan bd. Gangguan koagulasi (Trombositopenia) (Dx 3)

NO HARI/TANGGA DIAGNOS IMPLEMNTASI EVALUASI PARAF

L A

1. Senin/ 25-11-2019 Dx 3 1. Mengobservasi riwayat kesehatan S:

dan riwayat alergi
2. Mengidentifikasi kontraindikasi
imunisasi
3. Mempertahankan bedrest selama
pendarahan
4. Membatasi tindakan invasive
5. Menjelaskan tanda dan gejala
pendarahan
6. Menganjurkan meningkatkan
asupan cairan untuk menghindari
konstipasi
7. Menganjurkan meningkatkan asuan
makanan dan vitamin K
8. Berkolaborasi pemmberkian obat
dan pengontrol nyeri
9. Berkolaborasi pemberian produk
darah, jika perlu
- Ibu mengatakan anaknya
mimisan sejak 3 hari smrs
- Ibu mengatakan sudah
mengatur posisi anaknya
agar tidak keluar darah
dari hidung
- Ibu mengatakan BAB
anaknya berdarah
O:
- Terlihat darah keluar dari
hidung dan mulut pasien
- Cairan lambung pasien
berwarna hitam
- Trombostit: 17.000
( 150.000-400.000)
O:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan
 68

2. Selasa/ 26-11-19 Dx 3 1. Mengobservasi riwayat kesehatan S:

dan riwayat alergi - Ibu mengatakan anaknya
2. Mengidentifikasi kontraindikasi tidak mimisan lagi
imunisasi - Ibu mengatakan BAB
3. Mempertahankan bedrest selama anaknya tidak berdarah
pendarahan O:
4. Membatasi tindakan invasive - Cairan lambung pasien
5. Menjelaskan tanda dan gejala berwarna coklat
pendarahan - Trombostit: 15.000
6. Menganjurkan meningkatkan ( 150.000-400.000)
asupan cairan untuk menghindari O:
konstipasi - Masalah teratasi sebagian
7. Menganjurkan meningkatkan asuan P:
makanan dan vitamin K
8. Berkolaborasi pemmberkian obat Intervensi dilanjutkan
dan pengontrol nyeri
 Berkolaborasi pemberian
produk darah, jika perlu

3. Rabu/ 27-11-2019 Dx 3 1. Mengobservasi riwayat kesehatan S:

dan riwayat alergi - Ibu mengatakan anaknya
2. Mengidentifikasi kontraindikasi tidak mimisan lagi
imunisasi - Ibu mengatakan BAB
3. Mempertahankan bedrest selama anaknya tidak berdarah
pendarahan O:
4. Membatasi tindakan invasive - Cairan lambung pasien
5. Menjelaskan tanda dan gejala berwarna bening
pendarahan - Trombostit: 15.000
6. Menganjurkan meningkatkan ( 150.000-400.000)
asupan cairan untuk menghindari
 konstipasi O:
7. Menganjurkan meningkatkan asuan - Masalah teratasi
makanan dan vitamin K P:
8. Berkolaborasi pemmberkian obat
dan pengontrol nyeri Intervensi dipertahankan

9. Berkolaborasi pemberian produk

darah, jika perlu

Diagnosa : Nyeri b.d agen pencedera pisiologi (Dx 4)

NO HARI/TANGGA DIAGNOS IMPLEMNTASI EVALUASI PARAF

L A
1. Senin/ 25-11-2019 Dx 4 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S:
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas - An. AP mengatakan
nyeri nyeri di ulu hati seperti
2. Mengidentifikasi skala nyeri ditusuk-tusuk
3. Mengidentifikasi nyeri non verbal - An. AP mengatakan
4. Mengidentifikasi faktor yang nyeri nya hilang timbul
memperberat/memperingan nyeri O:
5. Memberikan teknik non farmakologi - Pasien terlihat
untuk mengurangi nyeri meringis dan menangis
6. Mengontrol lingkungan yang - Skala nyeri 4 (sedang)
memperberat rasa nyeri A:
7. Memfasilitasi istirahat dan tidur - Masalah teratasi
8. Mempertimbangkan jenis dan sumber sebagian
nyeri P:
 68

9. Menjelaskan penyebab periode pemicu - Intervensi dilanjutkan

nyeri
10. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
11. Menganjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
12. Menganjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
13. Mengajarkan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
14. Berkolaborasi pemberian analgetik
2. Selasa/ 26-11-19 Dx 4 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S:
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas - An. AP mengatakan
nyeri nyeri berkurang
2. Mengidentifikasi skala nyeri - An. AP mengatakan
3. Mengidentifikasi nyeri non verbal nyeri nya hilang timbul
4. Memberikan teknik non farmakologi O:
untuk mengurangi nyeri - Pasien terlihat
5. Memfasilitasi istirahat dan tidur meringis dan menangis
6. Menjelaskan penyebab periode pemicu - Skala nyeri 3 (ringan)
nyeri A:
7. Menjelaskan strategi meredakan nyeri - Masalah teratasi
8. Menganjurkan memonitor nyeri secara sebagian
mandiri P:
9. Menganjurkan menggunakan analgetik Intervensi dilanjutkan
secara tepat
10. Berkolaborasi pemberian analgetik
3. Rabu/ 27-11-2019 Dx 4 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S:
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas - An. AP mengatakan
nyeri nyeri berkurang
 2. Mengidentifikasi skala nyeri dibanding hari
3. Mengidentifikasi nyeri non verbal sebelumnya
4. Memberikan teknik non farmakologi - An. AP mengatakan
untuk mengurangi nyeri nyeri nya hilang timbul
5. Memfasilitasi istirahat dan tidur O:
6. Menjelaskan penyebab periode pemicu - Pasien terlihat
nyeri meringis dan menangis
7. Menjelaskan strategi meredakan nyeri - Skala nyeri 3 (sedang)
8. Menganjurkan memonitor nyeri secara A:
mandiri - Masalah teratasi
9. Menganjurkan menggunakan analgetik sebagian
secara tepat P:
10. Berkolaborasi pemberian analgetik Intervensi dilanjutkan

Diagnosa : Ansietas b.d kurang terpapar informasi (Dx 5)

NO HARI/TANGGA DIAGNOS IMPLEMNTASI EVALUASI PARAF

L A
1. Senin/ 25-11-2019 Dx 5 1. Mengidentifikasi saat tingkat ansietas S:
berubah - Ibu mengatakan cemas
2. Identifikasi kemampuan dan melihat anaknya
mengambil keputusan nangis dan kesakitan
3. Memonitor tanda-tanda ansietas O:
4. Menciptakan suasana terapeutik untuk - Pasien terlihat
menumbuhkan keperercayaan meringis dan menangis
5. Menemani pasien untuk mengurangi - Ibu pasien terlihat
kecemasan, jika memungkinkan menangis
6. Pahami situasi yang membuat ansietas - Ibu pasien terlihat
 68

7. Mengunakan pendekatan yang tenang banyak bertanya

dan menyakinkan tentang kondisi
8. Melatih teknik relaksasi anaknya
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
2. Selasa/ 26-11-19 Dx 5 1. Mengidentifikasi saat tingkat ansietas S:
berubah - Ibu mengatakan cemas
2. Menciptakan suasana terapeutik untuk sedikit berkurang
menumbuhkan keperercayaan O:
3. Mengunakan pendekatan yang tenang - Ibu pasien terlihat
dan menyakinkan tenang
4. Melatih teknik relaksasi - Pasien terlihat sedikit
bersemangat dibanding
hari sebelumnya
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan (
3. Rabu/ 27-11-2019 Dx 5 1. Mengidentifikasi saat tingkat ansietas S:
berubah - Ibu mengatakan sudah
2. Menciptakan suasana terapeutik untuk tenang
menumbuhkan keperercayaan - An. AP terlihat
3. Mengunakan pendekatan yang tenang bersemangat
dan menyakinkan O:
4. Melatih teknik relaksasi - An. AP dan ibunya
terlihat tenang
- An. AP dipindahkan
 keruangan biasa
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dipertahankan