Propinsi : Kalimantan Tengah

Bulan: Januari Tahun : 2019

Form 1 (ANC) Lampiran : 0
Kabupaten: Pulang Pisau

RUJUKAN KASUS RISTI (Dari Deteksi Resti PERIODE

K1 K4 Status T Bumil FE1 FE3 DETEKSI RISIKO INPUT DATA
Berapa Yang dirujuk)
Sasaran Sasaran
Jumlah Sasaran Dapat

MASYARAKAT
Bumil Neonatus NAKES MATERNAL NEONATAL
NO. Puskesmas Penduduk Bumil Buku KIA
RESTI RESTI
ABS % ABS % T1 T2 T3 T4 T5 T2+ ABS % ABS %
BULAN
ABS % ABS % ABS %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 TANGKAHEN 10 10 #DIV/0! - #DIV/0! 2 - - - - - 10 #DIV/0! - #DIV/0! 1 #DIV/0! 0 1 #DIV/0! 0 #DIV/0! Jan

2 BAWAN 24 24 #DIV/0! 8 #DIV/0! - - - - - - 17 #DIV/0! 11 #DIV/0! 2 #DIV/0! 0 1 #DIV/0! 0 #DIV/0! Jan

3 BUKIT RAWI 14 14 #DIV/0! 10 #DIV/0! 4 2 3 3 5 13 14 #DIV/0! 10 #DIV/0! 3 #DIV/0! 0 2 #DIV/0! 2 #DIV/0! Jan

4 SEBANGAU 16 16 #DIV/0! 13 #DIV/0! 4 13 - - - - 16 #DIV/0! 13 #DIV/0! 2 #DIV/0! 0 1 #DIV/0! 0 #DIV/0! Jan

5 JABIREN 38 38 #DIV/0! 11 #DIV/0! 5 3 9 1 - 13 38 #DIV/0! 11 #DIV/0! 2 #DIV/0! 0 1 #DIV/0! 0 #DIV/0! Jan

6 PULANG PISAU 40 40 #DIV/0! 24 #DIV/0! 13 12 1 3 - 16 40 #DIV/0! 24 #DIV/0! 4 #DIV/0! 0 4 #DIV/0! 2 #DIV/0! Jan

7 BERENG 16 16 #DIV/0! 11 #DIV/0! 9 9 - - 1 10 16 #DIV/0! 11 #DIV/0! 5 #DIV/0! 0 2 #DIV/0! 2 #DIV/0! Jan

8 MALIKU 27 27 #DIV/0! 19 #DIV/0! 17 7 4 - - 11 22 #DIV/0! 12 #DIV/0! 5 #DIV/0! 0 1 #DIV/0! 3 #DIV/0! Jan

9 PANGKOH 19 19 #DIV/0! 14 #DIV/0! 10 10 1 1 1 13 19 #DIV/0! 14 #DIV/0! 3 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! Jan

10 BAHAUR HILIR 22 22 #DIV/0! 19 #DIV/0! 9 8 5 - - 13 22 #DIV/0! 19 #DIV/0! - #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! Jan

11 BAHAUR TENGAH 13 13 #DIV/0! 11 #DIV/0! 13 11 - - - 11 13 #DIV/0! 11 #DIV/0! 1 #DIV/0! 0 1 #DIV/0! 0 #DIV/0! Jan

12 TAHAI 18 18 #DIV/0! 15 #DIV/0! - 3 11 8 1 23 18 #DIV/0! 15 #DIV/0! 4 #DIV/0! 0 4 #DIV/0! 4 #DIV/0! Jan

JUMLAH
- - - - 257 257 #DIV/0! 155 #DIV/0! 86 78 34 16 8 136 245 #DIV/0! 151 #DIV/0! 32 #DIV/0! 0 18 #DIV/0! 13 #DIV/0!
gg
Propinsi : Kalimantan Tengah
Bulan : JANUARI Tahun : 2019
Form 2(Persalinan Dan Nifas) Lampiran :0
Kabupaten: Pulang Pisau

PERIODE
Persalinan Ditolong Nakes (PN) Persalinan Kunjungan Nifas (KF) INPUT DATA
Bayi dengan IMD Ditolong Non
Nakes Komplikasi Komplikasi
Sasaran PN Maternal Neonatal VIT A KF 1 KF3
NO. Puskesmas BULIN PN DI PN DI NON Ditangani Ditangani NIFAS
(PK) (PK)
TOTAL persalinan FASYANKE FASYANK KF2
BULAN
Bayi L Bayi P S ES L P ABS L P ABS % ABS %
ABS %
24 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 40
1 TANGKAHEN 3 1 4 #DIV/0! 0 #DIV/0! 4 1 4 5 0 0 0 1 3 3 #DIV/0! 3 3 #DIV/0! Jan
2 BAWAN 4 4 8 #DIV/0! 0 #DIV/0! 8 3 2 5 1 2 0 0 8 8 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! Jan
3 BUKIT RAWI 8 5 13 #DIV/0! 5 #DIV/0! 8 8 5 13 1 0 2 2 13 13 #DIV/0! 13 13 #DIV/0! Jan
4 SEBANGAU 6 6 12 #DIV/0! 11 #DIV/0! 1 7 6 13 1 1 0 0 13 13 #DIV/0! 13 13 #DIV/0! Jan
5 JABIREN 3 2 5 #DIV/0! 3 #DIV/0! 2 3 2 4 1 3 0 0 8 7 #DIV/0! 7 7 #DIV/0! Jan
6 PULANG PISAU 11 10 21 #DIV/0! 15 #DIV/0! 6 11 10 21 2 0 4 2 23 23 #DIV/0! 23 23 #DIV/0! Jan
7 BERENG 17 4 21 #DIV/0! 15 #DIV/0! 6 17 4 21 0 0 2 2 21 21 #DIV/0! 21 21 #DIV/0! Jan
8 MALIKU 10 11 21 #DIV/0! 20 #DIV/0! 1 10 11 21 0 0 5 3 21 21 #DIV/0! 21 21 #DIV/0! jan
9 PANGKOH 7 10 17 #DIV/0! 17 #DIV/0! 0 7 10 17 0 0 0 0 17 17 #DIV/0! 17 17 #DIV/0! jan
10 BAHAUR HILIR 11 8 19 #DIV/0! 12 #DIV/0! 7 11 8 19 0 1 0 0 19 19 #DIV/0! 19 19 #DIV/0! Jan
12 BAHAUR TENGAH 5 4 9 #DIV/0! 4 #DIV/0! 5 5 4 9 0 0 2 0 9 9 #DIV/0! 9 9 #DIV/0! Jan
13 TAHAI 10 8 18 #DIV/0! 16 #DIV/0! 2 11 7 18 0 0 4 4 18 18 #DIV/0! 18 18 #DIV/0! Jan

Jumlah
0 95 73 168 #DIV/0! 118 #DIV/0! 50 94 73 166 6 7 19 14 173 172 #DIV/0! 164 164 #DIV/0!
#DIV/0!
 181

239805000 #REF!

#REF!
10 11
24 18
14 24
16 26
38 26
40 50
16 28
27 47
19 43
22 31
13 22
18 30
Propinsi : Kalimantan Tengah
Bulan : JANUARI Tahun : 2019
Form 3
(Sumber Daya) Lampiran :0
Kabupaten: Pulang Pisau
Puskesmas:

JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS Rumah Sakit

Jml Rumah PKM Perawatan RS Pemerintah RS Swasta

Tunggu Total Jml PKM Jml PKM JmlDesa Jml PKM Jml RS
NO. Puskesmas Jml Desa Kelahiran Jml PKM Jml RS
JMLH Jml Jml PKM,Pustu,Po Memiliki Dengan Jml PKM Melaks Melaks MEMILIK
Jml Polindes Melaksana MAMPU Mampu Mampu
DESA Posyandu Poskesdes skesdes,polin Dokter JML Ruang PKRT Kelas Ibu Supervisi Jml RSU Jml RSIA Jml RSU Jml RSIA PONEK I
kan P4K des PONED PP-KtP
Umum Bersalin Hamil Fasilitatif PPT/PKT

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
1 TANGKAHEN 4 4 0 1 4 0 4 1 1 0 0 1 4 0 1 0 0 0 0 0 0
2 BAWAN 11 13 4 10 0 14 1 1 0 1 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0
3 BUKIT RAWI 14 14 9 1 14 1 15 1 0 0 1 0 14 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SEBANGAU 8 16 0 0 8 1 8 1 1 1 1 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0
5 JABIREN 8 12 5 2 8 0 10 1 1 1 1 1 8 0 1 0 0 0 0 0 0
6 PULANG PISAU 5 20 7 2 5 1 8 1 0 0 0 1 5 0 1 1 0 0 0 1 0
7 BERENG 5 15 0 2 5 0 6 1 0 0 1 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0
8 MALIKU 12 15 6 0 12 0 16 1 1 1 1 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0
9 PANGKOH 11 15 5 0 11 0 14 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 BAHAUR HILIR 9 17 1 2 9 0 8 1 1 0 1 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0
11 BAHAUR TENGAH 5 13 2 1 5 0 4 1 1 0 1 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0
12 TAHAI 8 12 4 0 8 2 13 1 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah
100 166 43 11 99 5 120 12 9 4 10 3 80 0 3 1 0 0 0 1 0

Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai Standar Dokter Umum (DU) Dokter Spesialis Bidan Dukun Beranak

RSU Jml Bidan Jml BDD Jml

Poskesde Jml Total Jml DU di Jml SpOG Jml SpA Jml SpAn Jml Total Jml Bidan Jml BDD Jml
NO. Desa Pemerinta PKM Pustu Jml Polindes
s
Jml Total
DU PKM (Obgin) (Anak) (Anestesi) Bidan di PKM
Di Desa
Tinggal di Desa
Punya
Dukun
Dukun
h (BDD) Bidan Kit Bermitra

58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74
1 TANGKAHEN 0 1 3 4 8 0 0 0 0 0 9 3 6 9 9 8 8
2 BAWAN 0 1 5 4 10 1 1 0 0 0 21 8 13 15 9 2 0
3 BUKIT RAWI 0 1 3 9 1 14 1 1 0 0 0 22 5 22 13 1 15 0
4 SEBANGAU 0 1 8 0 9 1 1 0 0 0 9 3 6 9 9 8 11
5 JABIREN 0 1 5 5 11 1 2 0 0 0 21 6 4 11 8 10 0
6 PULANG PISAU 1 1 2 5 8 2 2 1 2 1 18 10 8 17 7 12 9
7 BERENG 0 1 3 2 6 1 1 0 0 0 17 9 7 5 6 6 5
8 MALIKU 0 1 9 6 16 2 2 0 0 0 15 4 11 14 11 20 20
9 PANGKOH 0 1 9 5 15 0 0 0 0 0 20 12 8 7 9 23 18
10 BAHAUR HILIR 0 1 6 1 8 1 1 0 0 0 12 6 6 5 5 11 8
11 BAHAUR TENGAH 0 1 1 2 4 1 1 0 0 0 8 5 3 2 2 0 0
12 TAHAI 0 1 0 0 1 1 1 0 0 0 11 7 12 2 0 1 1
Jumlah
1 12 54 35 110 12 13 1 2 1 183 78 106 109 76 116 80
Propinsi : Kalimantan Tengah
Bulan : JANUARI Tahun : 2019
Form 4 (Kematian) Lampiran: 0
Puskesmas:
Kabupaten: Pulang Pisau
JUMLAH KEMATIAN IBU SEBAB KEMATIAN IBU

GGN SISTEM
JUMLAH JUMLAH HIPERTENSI DLM PEREDARAN DARAH
KEMATIAN IBU JUMLAH TOTAL PERDARAHAN INFEKSI GGN METABOLIK (DM, DLL) PARTUS LAMA LAIN2 JML BAYI JML
KEHAMILAN (JANTUNG, STROKE, JML BAYI
SAAT KEMATIAN KEMATIAN DLL) LAHIR MELAKSANA
NO. Puskesmas ABORTUS HIDUP
LAHIR MATI
KAN AMP
KEHAMILAN IBU SAAT IBU (SAAT
DAN NIFAS PERSALINAN
PERSALINAN +NIFAS) Kehamilan & Kehamilan & Kehamilan & Kehamilan & Kehamilan & Kehamilan &
Nifas Nifas Nifas Nifas Kehamilan & persalinan Nifas Nifas Nifas
persalinan persalinan persalinan persalinan persalinan persalinan

71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
1 TANGKAHEN 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0
2 BAWAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 0
3 BUKIT RAWI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14 0 0
4 SEBANGAU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14 0 0
5 JABIREN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0
6 PULANG PISAU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 23 0 0
7 BERENG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 21 0 0
8 MALIKU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 21 0 0
9 PANGKOH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 0 0
10 BAHAUR HILIR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 0
11 BAHAUR TENGAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0
12 TAHAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18 0 0
KABUPATEN 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 181 0 0

KETERANGAN SEBAB KEMATIAN

BULAN DESA KETERANGAN BAYI LAHIR MATI BULAN DESA KETERANGAN
Propinsi : Kalimantan Tengah
Bulan : JANUARI Tahun :2019
Form 5 (ANC Terpadu) Lampiran : 0
Kabupaten: Pulang Pisau

Hb KEK Protein urin Gula Darah (GD)

sasaran
NO. PKM bumil Diperiksa Anemia Anemia Total % KEK (LiLA % GD >140
(8-11 yang (anemia/sasar Diperiksa LiLA < 23,5 (Kek/sasara Diperiksa Positif (+) Diperiksa
Hb mg/dl) (<8 mg/dl) Anemia an BumilX100) cm) nX100) g/dl

81 82 83 84 85 86 87 88 89

1 TANGKAHEN 10 0 0 0 #DIV/0! 10 0 #DIV/0! 0 0 0 0 78

2 BAWAN 0 0 0 0 #DIV/0! 24 0 #DIV/0! 0 0 0 0 130
3 BUKIT RAWI 14 6 0 6 #DIV/0! 14 5 #DIV/0! 0 0 0 0 179
4 SEBANGAU 16 6 0 6 #DIV/0! 16 0 #DIV/0! 0 0 0 0 174
5 JABIREN 24 24 0 24 #DIV/0! 129 12 #DIV/0! 0 0 0 0 129
6 PULANG PISAU 40 25 1 26 #DIV/0! 40 2 #DIV/0! 0 0 0 0 364
7 BERENG 16 1 0 1 #DIV/0! 16 0 #DIV/0! 1 1 0 0 204
8 MALIKU 14 1 0 1 #DIV/0! 27 3 #DIV/0! 0 0 0 0 342
9 PANGKOH 4 0 4 4 #DIV/0! 19 3 #DIV/0! 0 0 0 0 302
10 BAHAUR HILIR 22 5 0 5 #DIV/0! 22 2 #DIV/0! 0 0 0 0 229
11 BAHAUR TENGAH 13 13 0 13 #DIV/0! 13 3 #DIV/0! 13 0 13 0 146
12 TAHAI 10 1 0 1 #DIV/0! 18 2 #DIV/0! 0 0 0 0 218
KABUPATEN 2,649 183 82 5 87 3.28 348 32 1.21 14 1 13 0

Integrasi
Program
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK) TB dalam Kehamilan
Ibu Hamil HIV(+) Ibu Hamil Ibu Hamil
Ibu Hamil Ibu Hamil ditawarkan Tes Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Diperiksa Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Hasil
Datang dengan Ibu Hamil dites HIV Hasil Tes Mendapat Persalinan mendapatkan mendapatkan diperiksa Obat**
HIV Persalinan Mikroskop Malaria (+) Dahak
HIV(+) HIV (+) ART Perabdominam kelambu Kina/ ACT Dahak
Pervaginam (SC) is/RDT TB(+)
90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103

0 0 0 0 0 0 0 10 10 0 0 0 0 0 TANGKAHEN
0 0 0 0 0 0 0 0 17 0 0 0 0 0 BAWAN
0 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 BUKIT RAWI
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 SEBANGAU
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 JABIREN
0 32 32 0 0 0 0 0 32 0 0 0 0 0 PULANG PISAU
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 BERENG
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 MALIKU
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 PANGKOH
0 0 0 0 0 0 0 0 22 0 0 0 0 0 BAHAUR HILIR
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 BAHAUR TENGAH
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 TAHAI
0 46 0 0 0 0 0 10 81 0 0 0 0 0

Pelaksanaan kelas ibu

kelas ibu hamil kelas ibu balita

Jumlah Puskesmas Jumlah % (jumlah Jumlah Jumlah bidan

Puskesmas suami/kelua Jumlah Ibu Balita suami/keluar
Jumlah Ibu Hamil yang % (jumlah rga yang bidan yang yang Jumlah Kelas
yang
bu Balita
ga yang
yang
yang Jumlah Kelas Ibu Hamil bumil ikut melakukan melaksanaka Ibu Balita yang
melaksanakan yang terbentuk mengikuti kelas ibu KIH/sasara ikut melakukan
hamil mengikuti kelas ibu n kelas ibu Terbentuk mengikuti KIB/sasara mengikuti kelas ibu
kelas ibu hamil nX100) kelas ibu kelas ibu kelas ibu
hamil Balita nX100) Balita
hamil Balita Balita

113 114 115 116 117

1 4 10 #DIV/0! 0 12 TANGKAHEN 10
0 #DIV/0! 0 8 22 BAWAN 24
1 9 14 #DIV/0! 2 14 1 7 45 9.76 8 10 BUKIT RAWI 14
1 3 16 #DIV/0! 0 7 SEBANGAU 16
1 #DIV/0! 0 8 JABIREN 38
1 8 32 #DIV/0! 14 14 8 5 50 3.90 13 12 PULANG PISAU 40
1 4 16 #DIV/0! 4 16 BERENG 16
1 3 14 #DIV/0! 0 3 MALIKU 27
1 #DIV/0! 38 12 1 11 387 11 PANGKOH 19
1 8 22 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 BAHAUR HILIR 22
1 3 13 #DIV/0! 0 12 5 13 224 12 BAHAUR TENGAH 13
1 8 18 #DIV/0! 6 22 1 0 16 TAHAI 18
11 50 155 5.85 64 128 16 36 706 13.66 43 61
Propinsi : Kalimantan Tengah
Bulan : DESEMBER Tahun : 2018
Form 6 (KB) Lampiran :0
Kabupaten: Pulang Pisau
Puuskesmas:
Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode Kontrasepsi Cara
Sasaran Pelayanan Keluarga Berencana
Modern Modern

NO. KB Pasca
Jumlah Jumlah KB Aktif PUS 4T Drop
Persalinan Komplik
Kegagalan Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
PUS PUS 4T Ber KB asi out
ABS % ABS %
118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139

1 TANGKAHEN 690 61 8.84 5 0.72 61 0 5 55 0 1 2 3 5

2 BAWAN 948 633 66.77 70 7.38 633 1 42 529 20 32 7 2 0 1 12 0 2 0 0 15
3 BUKIT RAWI 1,571 628 180 11.46 13 0.83 6 179 1 26 124 0 22 6 0 0 1 12 0 2 0 0 15
4 SEBANGAU 1,325 55 4.15 13 0.98 55 0 10 37 0 5 3 0 0 3 10 0 0 0 0 13
5 JABIREN 1,325 188 14.19 2 0.15 189 4 45 139 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 PULANG PISAU 2,559 971 2,082 81.36 315 12.31 684 0 2,082 4 6 560 1,489 0 22 5 0 1 100 208 0 1 5 0 315
7 BERENG 1,533 512 207 13.50 15 0.98 24 207 0 0 18 79 32 55 23 0 0 4 11 0 0 0 0 15
8 MALIKU 3,435 532 15.49 0 0.00 0 1 532 7 143 325 8 29 15 5 0 0 5 0 0 0 0 5
9 PANGKOH 2,424 145 5.98 10 0.41 145 0 32 107 0 6 0 0 0 1 9 0 0 0 0 10
10 BAHAUR HILIR 1,306 0 120 9.19 25 1.91 120 0 20 100 0 0 0 0 0 5 20 0 0 0 0 25
11 BAHAUR TENGAH 1,192 0 0 0.00 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 TAHAI 1,552 130 8.38 17 1.10 130 6 26 92 0 6 0 0 0 3 14 0 0 0 0 17
KABUPATEN 19,116 2,111 4,333 22.67 485 2.54 714 1 4,333 4 25 927 3,076 60 179 59 7 1 120 304 0 5 5 0 435

NB. SEMUA LEMBAR

BLANGKO INI HARUS ABSOLUT 435
CAKUPAN PELAYANAN PENANGGULANGAN KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN
Propinsi KALIMANTAN TENGAH
Bulan : Jan-19
Kabupaten : Pulang Pisau

Jenis Kekerasan Terhadap Perempuan Penanganan

No Puskesmas Mental Fisik Emosional Penelantaran Puskesm
Dirujuk Lain-lain
15-44 45-60 >60 15-44 45-60 >60 15-44 45-60 >60 15-44 45-60 >60 as/ RS
1 TANGKAHEN 0 0 0 0
2 BAWAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 BUKIT RAWI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SEBANGAU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 JABIREN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 PULANG PISAU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 BERENG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 MALIKU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 PANGKOH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 BAHAUR HILIR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 BAHAUR TENGAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 TAHAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

p
 FORMULIR BAYI DENGAN BERAT BADAN LHIR RENDAH (BBLR)
DI WILAYAH KERJA PULANG PISAU

Provinsi: Kal-Teng Bulan : JANUARI

Tahun : 2019 Untuk Lap ke Provinsi Nama BBLR Didokumentasi oleh seksi KIA
Jika ada kasus
Kumulatif Jumlah Kumulatif Bayi
No Puskesmas Nama Desa / Nama Bayi BBLR Bayi BBLR BBLR Baru
Kelurahan Posyandu Bulan Lalu Bulan Ini Lahir sampai
Bulan Ini No Nama Bayi/JK JK nama ibu alamat anak ke riwayat persalinan

1 2 4 5 6 = (4+5)
uk. Aterm bersalin dirumah ditolong
1 MALIKU GARANTUNG 0 1 1 1 BY. NY. EVI P NY. EVI Jl. Elang V ds. Garantung 2
bidan BBL. 2000 gram

2 PANGKOH 0 0 0 2 BY. NY. DAHLIA NY. DAHLIA GARUNG RT. 3 2 LAHIR DG RETENSIO PLACENTA

3 BUKIT RAWI 0 0 0 3 BY. NY. ERNA /LK NY. ERNA /LK MANEN PADURAN PERSALINAN
2 NORMAL, LILA IBU 19 CM, BB 34 KG BBL 1700 Gram

4 BAWAN 0 1 1 4 BY. NY. TIKA NY. TIKA GG. DAMAI PULPIS 1 PERSALINAN NORMAL

5 JABIREN GARUNG SEHAT MAJU 0 1 1 5 BY. NY. RUSMILAWATI NY. RUSMILAWATI ANJIR PP 2 PERSALINAN NORMAL

6 Pulang Pisau 0 2 2 6

7 BERENG 7

9 PANGKOH 9

10 BAHAUR HILIR
11

11 BAHAUR TENGAH
12
12 TAHAI 13

14

JUMLAH 0 5 5 15

51

Pulang Pisau 1/10/2019

Pembuat Laporan,

LOWISA KRISTINA HUTAPEA, SKM

 LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
Puskesmas :
Triwulan : IV Bulan: JANUARI Tahun: 2019

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI

DESA /
NO ∑ HBsAg ∑ Anti HBs Reaktif
KELURAHAN

< 20 20-29 30-39 > 40 TH BELUM IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI R NR R

TH TH TH IMUNISASI 1X 2X 3X

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 TANGKAHEN
2 BAWAN
3 BUKIT RAWI 4 32 21 2 59 0 0 0 3 56 0
4 SEBANGAU
5 JABIREN
6 PULANG PISAU 3 16 13 0 32 0 0 0 2 30 0
7 BERENG
8 MALIKU
9 PANGKOH
10 BAHAUR HILIR
11 BAHAUR TENGAH
12 TAHAI
 HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI REKOMENDASI

∑ Anti HBs Reaktif ∑ Nilai SGPT ∑ Anti Hbe ∑ Anti HbeAg HBV DNA ∑ Test HIV ∑ Test Sifilis ∑ HBsAg NR

> 2X
NR < 2X batas batas R NR R NR D ND R NR Pos Neg ∑ Yg diperiksa
normal anti HBs
normal
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 32 0 0 0
 JUMLAH BAYI HBsAg
REKOMENDASI LAYANAN LAINNYA
DARI IBU
HASIL
PEMNTAUAN
HBsAg BAYI 9-12 KET
HBs Reaktif BULAN
Lahir DIIMUNISASI DAPAT ∑ IMUNISASI ∑
Bulan Ini HB0 < 24 JAM HBIG (IBU) KONSELING
(IBU)
∑ Yg
dimonitor ∑ Yg diterapi R NR
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

0 0 1 1 1 0 59 0 0 0

0 0 0 0 0 0 33 0 0 0
KABUPATEN : PULANG PISAU
TAHUN (s/d bulan) : 2019/JANUARI

BIDAN PUSKEMAS MAMPU MEMBERIKAN

PUSKESMAS MELAKUKAN DESA MELAKUKAN
NO. PKM TERLATIH PELAYANAN PERTOLONGAN
ORIENTASI P4K ORIENTASI P4K
APN PERSALINAN
1 TANGKAHEN 4 1 1
2 BAWAN 5 1 1
3 BUKIT RAWI 8 1 1
4 SEBANGAU 4 1 1
5 JABIREN 4 1 1
6 PULANG PISAU 5 1 1
7 BERENG 4 1 1
8 MALIKU 5 1 1
9 PANGKOH 5 1 1
10 BAHAUR HILIR 2 1 1
11 BAHAUR TENGAH 3 1 1
12 TAHAI 3 1 1
TOTAL 52 1 - 12

NB : DATA BIDAN YANG APN ADALAH DATA YANG LAMA BELUM ADA DATA TERBARU DIHARAPKAN BULAN DEPAN SUDAH DAPAT DATA YANG TERBA
H DAPAT DATA YANG TERBARU
 ABSENSI LAPORAN KESEHATAN IBU DAN ANAK PER PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PULANG PISAU TAHUN 2019

BULAN
NO PUSKESMAS
JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 BAHAUR HILIR V
2 BAHAUR TENGAH V
3 PANGKOH V
4 MALIKU V
5 PULANG PISAU V
6 BERENG V
7 JABIREN V
8 BUKIT RAWI V
9 SEBANGAU V
10 BAWAN V
11 TANGKAHEN V
12 TAHAI V

Keterangan :
√ = Laporan sudah masuk
- = laporan belum masuk
* = Laporan terlambat
√** = Laporan sudah masuk tapi data kosong
 Tempat Penyebab Penanganan
No Nama Alamat Diagnosa sebelum
Kematian kematian
meninggal

1
2
3
4