GEREJA KALIMANTAN EVANGELIS

(Anggota PGI)
MAJELIS JEMAAT GKE VICTORIA
JL. Kencana IV NO.03. Palangka Raya.
TELP. 0536- 3231071

BLANKO ISIAN BAPTISAN KUDUS/SIDI

No. /MJ.GKE-Vict/BK/ /20…..

Jemaat : GKE Victoria

Resort : Palangka Raya Hulu
Dengan ini menerangkan bahwa

Nama yang di Baptis : ……………………………………………………..

Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………..
Nama : Ayah : ……………………………………………………..
Ibu : ……………………………………………………..

Alamat Rumah Keluarga : ……………………………………………………..

Nama Saksi-Saksi : 1. ………………………………………………….
2. ………………………………………………….

Yang melaksanakan Baptisan Kudus

Nama
Jabatan
……………………………………………………..
Nas Khotbah
Hari/Tanggal Baptisan Kudus
Tempat Pelaksanaan
Waktu Pelaksanaan
No Telepon yang bisa dihubungi
: ……………………………………………………..
:
: ……………………………………………………..
: ……………………………………………………..
: Gereja : …………………………………………..
Rumah : …………………………………………..
: Pukul : …………………………………………..
: …………………………………………………….

Palangka Raya,…………………20.…

Mengetahui:
Penatua/Diakon terdekat, Yang Melapor,

…………………… ……………………………..

Catatan:
1. Melampirkan fotocopy KTP kedua Orang Tua
2. Melampirkan fotocopy Akta kelahiran yang di Baptis
3. Melapirkan fotocopy Surat Nikah
4. Melampirkan fotocopy KTP kedua saksi (kecuali Baptis Dewasa tidak memakai saksi)
5. Bagi yang di Baptis / Pindah Agama mengisi formulir Pernyataan Pindah Agama
6. Administrasi Rp. 80.000,-