ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

Z DENGAN GANGGUAN SISTEM

ENDOKRIN : DENGAN DIABETES MELITUS DI RUANG PELANGI
LANTAI 3 RUMAH SAKIT TARAKAN JAKARTA

(Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan KMB)

Dosen Pembimbing

Ns. Briefman Tampubolon, M.Kep

Disusun Oleh :

Resa Septiyani Pratiwi (E.0105.18.029)

Riski Saputra (E.0105.18.031)

Tita Lela Rosalina E.0105.18.037

PROGAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI

2021
1. Pengkajian
A. Identitas Pasien
Nama Klien : Tn.Z

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 45 Tahun

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Sopir

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Suku :-

Bahasa yang digunakan :-

Alamat Rumah : Jl.Hamka No.4 Tanjung Priuk Jakarta

Sumber Daya :-

Tanggal Masuk RS :13 Juni 2019

Ruangan Rawat : Ruang Pelangi Lantai 3

Diagnosa Medis : Diabetes Melitus

Tanggal Pengkajian : 20 Juni 2019

No RM : 522291

B. Penanggung Jawab
Nama : Ny.L

Umur : 43 Tahun

Hubungan Dengan Klien : Istri

 Pendidikan :-

Pekerjaan : IRT

Alamat : Jl.Hamka No.4 Tanjung Priuk Jakarta

C. Keluhan Utama : Badan lemas

D. Alasan Masuk Rumah Sakit

Klien diantar keluarga ke Rumah Sakit Tarakan Jakarta pada tanggal 13 Juni 2019

dengan keluhan badan lemas, pusing, gula darah tinggi dan juga ada luka di kaki

sebelah kiri, luka terasa nyeri.

E. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat pengkajian klien mengatakan badan klien terasa letih dan lemah, dan

sering merasa haus dan lapar,klien mengatakan klien sering mual dan muntah,

dan belum BAB sejak masuk rumah sakit, klien mengatakan sering BAK yaitu

sebanyak 10 x/perhari, klien meringis kesakitan, klien mengatakan gula darah

tinggi saat masuk rumah sakit, karena klien jarang kontrol ke rumah sakit kadar

gula darah klien yaitu: 284, klien mengatakan ada luka di kaki sebelah kanan dan

nyeri pada bagian luka, klien mengatakan tidak nyaman dengan lukanya di kaki

terdapat pus pada kaki yang luka, gelisah, klien mengatkan susah saat beraktivitas

dan dibantu.

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien menderita penyakit diabetes selama 14 tahun yang lalu ,pasien tidak pernah

dirawat karna penyakit diabetes, klien hanya berobat ke pukesmas, tapi jarang

minum obat.
 c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien dan keluarganya mengatakan ada anggota keluarganya yang menderita

penyakit diabetes, yaitu ibu klien

Genogram

Ket :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Meninggal

: Tinggal serumah
F. Pemeriksaan fisik

1. Pemeriksaan umum

a. Tingkat Kesadaran : Compos mentis

b. GCS : 15 (E=4 ,V=5, M=6)

c. BB/TB : 57 Kg/ 160 Cm

d. Keadaan umum : Baik

e. Tanda- tanda vital : TD = 120/80 mmHg

Nadi = 80 x/menit
RR =21 x/menit
Suhu= 36,8

G. Pemeri k saan L a b oratoriu m

PARAMETER NILAI RUJUKAN KETERANGAN

HGB 10.0 [g/dL] P 13.0- 16.0 Turun

W 12.0-14.0

RBC 3,67 [10^6/ul] P 4.5- 5.5W 4.0- 5.0 Turun

HCT 30,1 [%] P 40.0- 48.0 Turun

W 37.0- 43.0

MCV 82.0 [fl]

MCH 27.2 [pg]

MCHC 33,2 [g/dl]

RDW-SD 39.8 [fl]

RDW-CV 13.7 [%]

WBC 27.31 [10^3/ul] 5.0-10.0 Naik

EO% 0.2 [%] 1-3 Turun

BASO% 0.2 [%] 0-1 Baik

NEUT% 87.5 [%] 50-70 Naik

LYMPH% 38.7 [%] 20-40 Baik

MONO% 7.4 [%] 2-8 Baik

EO% 0.06 [10^3ul]

BASO% 0.06 [10^3ul]

NEUT% 23,89 [10^3ul]

LYMPH% 1.27 [10^3ul]

MONO% 2.30 [10^3ul]

Guldarah/Gds 284 [mg/dl] 74-106 Naik

puasa

H . T erapi
No Nama Obat Dosis Kegunaan
1 Glikosrazol 2x1 Untuk mengontrol gula dalam
darah
2 Insulin 3x6 iu Untuk mengontrol kadar gula
darah yang tinggi
3 Metronidazol 3x1 Obat antiniotik untuk mengobati
infeksi

I. Data Fokus
1. Data Subjektif
a. Pasien mengatakan badan lemah dan letih
b. Pasien mengatakan sering merasa haus dan lapar
c. Pasien sering buang air kecil sebanyak 10x
d. Klien mengatakan nyeri pada kaki yang luka
 e. Klien mengatakan tidak nyaman dengan luka dikakinya
f. Klien mengatakan ada luka di kaki sebelah kanan
g. Klien mengatakan susah saat beraktivitas
h. Klien mengatakan sering mual dan muntah
2. Data Objektif
a. Gula darah 284
b. Klien tampak lelah
c. Klien tampak sering buar air kecil
d. Klien tampak sering minum
e. Klien meringis kesakitan
f. Klien tampak gelisah
g. Terdapat nyeri tekan di daerah kaki yang luka
h. Terdapat pus di daerah kaki yang luka
i. Aktivitas klien tampak dibantu keluarga
j. Leukosit 27.33[10^3/ul}]

J. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS Sel-sel perifer gagal Ketidakstabilan gula

• Pasien mengatakan badan darah
lemah dan letih merespon hormone
• Pasien mengatkan sering
insulin
merasa haus
• Pasien Sering buang air
kecil sebanyak 10 x
DO Resistensi insulin
• (Gula darah ,284)
• Klien tampak lelah
• Klien tampak sering buang Hiperglikemia
air kecil
• Klien tampak sering minum

Ketidakstabilan kadar

glukosa darah
2 DS Kenaikan kronik kadar Nyeri akut
• Klien mengatakan nyeri glukosa darah
pada kakinya yang luka
• Keluarga mengatakan Makrovaskuler
pasien tidak nyaman dengan
lukanya
DO Gangguan vaskuler
• Klien meringis kesakitan
• Klien tampak gelisah Pembengkakan sel
• Terdapat nyeri tekan di
daerah kaki yang luka
Terjadi luka

Nyeri akut

3 DS - Faktor genetik Infeksi

• klien mengatakan ada luka - Inveksi virus
di kaki sebelah kiri - Pengerusakan
DO imunologik
• Terdapat pus didaerah kaki
yang luka Kerusakan sel beta
• Leukosit 27.33[10^3/ul}]
Ketidakseimbangan
produksi insulin

Gula dalam darah tidak

dapat dibawa masuk
dalam sel

Anabolisme protein
menurun

Kerusakan pada antibodi

Kekebalan tubuh
menurun

Infeksi
 4 DS Glukosa tidak masuk Intoleransi aktifitas
• klien mengatakan susah ke sel
saat beraktivitas
• klien mengatakan aktivitas ATP tidak terbentuk
tebatas
• klien mengatakan badan
terasa letih dan lemah Energi menurun
DO
• aktivitas klien tampak Intoleransi aktivitas
dibantu keluaraga
• Klien tampak lelah
• Terdapat nyeri tekan di
daerah kaki yang luka

K. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakstabilan gula darah b.d resistensi insulin

2. Nyeri Akut b.d Agen cedera fisik

3. Infeksi b.d peningkatan Leukosit

4. Intoleransi Aktivitas b.d imobilitas

L. Intervensi Keperawatan

No Dx kep Tujuan Intervensi Rasional

1 Ketidakstab Setelah dilakukan Intervensi Utama : Intervensi utama:
ilan gula
tindakan keperawatan Manajemen Manajemen hiperglikemi
darah b.d
resistensi selama 3x24 jam hiperglikemi
insulin
maka kestabilan Observasi : Observasi :
kadar gula darah • Identifikasi • Untuk mengetahuhi
meningkat, kriteria kemungkinan penyebab
hasil : penyebab terjadinya
1. Koordinasi hiperglikemia hiperglikemi pada
meningkat pasien
2. Mengantuk • Monitor tanda dan • Untuk memberikan
menurun gejala hiperglikemia tindakan medis
3. Pusing yang tepat
 menurun
4. Lelah/lesu Terapeutik : Terapeutik:
menurun • Berikan asupan • Untuk
5. Keluhan lapar cairan oral meningkatkan
menurun asupan cairan
6. Kestabilan
kadar glukosa Edukasi : Edukasi:
darah • Ajurkan kepatuhan • Kepatuhan
membaik terhadap diet terhadap diet dapat
mencegah
komplikasi
Kolaborasi : Kolaborasi :
• Kolaborasi • Untuk menurunkan
pemberian insulin 6 kadar gula darah
lu sehingga tetap

Intervensi pendukung: Intervensi pendukung

Edukasi program Edukais program
pengobatan pengobatan
Observasi : Observasi :
• Identifikasi • Dengan
pengobatan yang mengidentifikasi
direkomendasi pengobatan yang
diberikan, maka
akan
mempermudah
dalam pengobatan
pasien
Terapeutik : Terapeutik:
• Berikan dukungan • Untuk memotivasi
untuk menjalani pasien dan agar
program pengobatan terhindar dari
dengan baik dan pemutusan
benar pengobatan
Edukasi : Edukasi:
 • Jelaskan manfaat • Untuk
dan efek samping meningkatkan
pengobatan pengetahuan pasien
• Anjurkan • Agar pasien dapat
mengsumsi obat mendapatkan obat
sesuai indikasi dengan tepat dosis,
tepat indikasi
2 Nyeri Akut Setelah dilakukan Intervensi utama Intervensi utama
b.d Agen
tindakan keperawatan Manajemen nyeri Manajemen nyeri
cedera fisik
selama 3x24 jam Observasi : Observasi:
diharapkan tingkat • Identifikasi lokasi, • Nyeri merupakan
nyeri menurun, karakteristik, durasi, pengalaman
kriteria hasil : frekuensi, kualitas, subyektif dan harus
1. Keluhan nyeri intensitas nyeri dijelaskan oleh
menurun pasien. Identifikasi
2. Meringis karakteristik nyeri
menurun dan factor yang
3. Gelisah berhubungan
menurun merupakan suatu
4. Frekuensi hal yang amat
nadi penting untuk
meningkat memilih intervensi
yang cocok dan
untuk
mengevaluasi
keefektivan dari
terapi yang
diberikan
• Identifikasi skala • Untuk mengetahui
nyeri kualitas nyeri yang
dirasakan klien

Terapeutik : Terapeutik:
 • Berikan teknik non • Untuk membantu
farmakologi untuk mengurangi
mengurangi rasa kualitas nyeri
nyeri pasien
Edukasi : Edukasi:
• Jelaskan penyebab • Untuk
dan periode dan meningkatkan
pemicu nyeri pengetahuan pasien
mengenai nyeri dan
pemicunya

Kolaborasi : Kolaborasi:
• Kolaborasi • Analgetik
pemberian analgetik memblok lintasan
nyeri sehingga
nyeri akan
berkurang

Intervensi pendukung Intervensi pendukung

Edukasi teknik nafas dalam Edukasi teknik nafas
dalam
Observasi : Observasi:
• Identifikasi kesiapan • Untuk memahami
dan kemampuan kemampuan pasien
menerima informasi dalam menerima
informasi

Terapeutik : Terapeutik:
• Sediakan materi dan • Untuk
media pendidikan mempermudah
kesehatan pasien dalam
menerima
informasi

Edukasi : Edukasi:
 • Jelaskan tujuan dan • Untuk menambah
manfaat teknik nafas pengetahuan dan
dalam memotivasi klien
• Jelaskan prosedur • Untuk
teknik nafas dalam meningkatkan
pengetahuan klien
mengenai Teknik
non farmakologi
nafas dalam
3 Infeksi b.d Setelah dilakukan Intervensi utama Intervensi utama
peningkatan
tindakan keperawatan Pencegahan infeksi Pencegahan infeksi
Leukosit
selama 1 x24 jam Observasi : Observasi:
maka tingkat infeksi • Monitor tanda dan • Untuk diagnose
menurun, kriteria gejala infeksi lokal dini dari infeksi
hasil : dan sistematik local dan sistemik
1. Demam
menurun Terapeutik : Terapeutik:
2. Kemerahan • Berikan perawatan • Untuk
menurun kulit pada area memperbaiki kulit
3. Nyeri edema di sekitar edema
menurun • Cuci tangan sebelum • Untuk
4. Bengkak dan sesudah kontak mempertahankan
menurun dengan pasien dan Teknik aseptic
5. Kadar sel lingkungan pasien
darah putih Edukasi : Edukasi:
membaik • Jelaskan tanda dan • Untuk
gejala infeksi meningkatkan
pengetahuan pasien
mengenai tanda
dan gejala infeksi
• Ajarkan cara • Untuk
memeriksa kondisi memandirikan
luka pasien
Kolaborasi : Kolaborasi:
 • Monitor • Agar luka
karakteristik terkontrol dari luka
luka(drainase, warna infeksi
ukuran, bau)
• Monitor tanda-tanda • Pencegahan dini
infeksi terhadap adanya
infeksi

Intervensi pendukung Intervensi pendukung

Perawatan luka Perawatan luka
Observasi: Observasi:
• Monitor • Agar luka
karakteristik luka terkontrol dari luka
infeksi

Terapeutik : Terapeutik:
• Lepaskan balutan • Untuk mengurangi
dan plester secara tegangan pada luka
perlahan
• Bersihkan dengan • Membersihkan
Nacl luka, mencegah
terjadinya infeksi
• Bersihkan jaringan • Agar proses
nikrotik penyembuhan luka
terkontrol
• Berikan salep yang • Untuk
sesuai ke kulit mempercepat
penyembuhan luka
• Lakukan tehnik • Untuk
steril saat meakukan mempertahankan
perawatan luka kestrerilan dalam
perawatan luka

Edukasi : Edukasi:
 • Jelaskan tanda, • Untuk
gejala infeksi menngkatkan
pengetahuan pasien

Kolaborasi : Kolaborasi:
• Kolaborasi prosedur • Penyembuhan luka
debridement terkontrol
4 Intoleransi Setelah dilakukan Intervensi utama Intervensi utama
Aktivitas
tindakan keperawatan Terapi aktivitas Terapi aktivitas
b.d
imobilitas selama 3x24 jam Observasi : Observasi:
toleransi aktivitas • Identifikasi defisit • Untuk
meningkat, kriteria tingkat aktivitas mengidentifikasi
hasil : kelemahan atau
1. Frekuensi kekuatan
nadi • Identifikasi • Untuk
meningkat kemampuan meningkatkan
2. Keluhan berpartispasi dalam kemampuan
Lelah aktivitas tertentu aktivitas mandiri
menurun pasien
3. Dyspnea saat
aktivitas Terapeutik : Terapeutik:
menurun • Fasilitasi pasien dan • Untuk
4. Dyspnea keluarga dalam mempermudah
setelah menyesuaikan melakukan
aktivitas lingkungan untuk aktivitas yang
menurun mengakomondasi dipilih
aktivitas yang
dipilih
• Libatkan keluarga • Dukungan keluarga
dalam aktivitas dapat
meningkatkan
proses
penyembuhan
Edukasi : Edukasi:
• Jelaskan manfaat • Untuk
aktivitas fisik meningkatkan
pengetahuan
pasien
N. Implementasi Keperawatan

N HARI/TANGG DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

O AL
1 Jumat, 21-06- Ketidakstabilan 08.00 • Melakukan manajemen S :
. 2019 gula darah hiperglikemia • Pasien mengatakan tidak bisa
berhubungan Observasi : mengontrol pola makan
dengan - Mengidentifikasi • Pasien mengatakan sering merasa
resistensi kemungkinan penyebab haus
insulin hiperglikemia(dengan cara • Pasien Sering buang aiar kecil
menanyakan bagaimana pola sebanyak ± 10 x
makan klien) • Keluarga klien mengatakan klien
- Memonitor tanda dan gejala minum obat
hiperglikemia (dengan cara O :
menanyakan apakah sering • (Gula darah puasa, 284)
haus dan lapar dan sering • Klien tampak tidak bisa
BAK mengontrol pola makan
Terapeutik : • Klien tampak lelah
- Memberikan asupan cairan • Klien tampa sering buang air kecil
oral (menberikan minum pada • Klien tampak sering minum
pasien)
Edukasi : A : Masalah belum tertasi Ketidakstabilan
- Mengajurkan kepatuhan gula darah
terhadap diet P :intervensi dilanjutkan
Kolaborasi : • Melakukan manajemen
- Melakukan kolaborasi hiperglikemia
pemberian insulin sebanyak
 6 unit • Melakukan edukasi program
08.30 • Melakukan edukasi program pengobatan
pengobatan
Observasi :
- Mengidentifikasi pengobatan
yang direkomendasi (dengan
menanyakan apakah klien
teratur minum obat)
Terapeutik :
- Memberikan dukungan untuk
menjalani program
pengobatan dengan baik dan
benar
Edukasi:
- Menjelaskan manfaat dan
efek samping pengobatan
- Menganjurkan
mengkonsumsi obat sesuai
indikasi
. Infeksi b.d 09.00 • Melakukan Pengcegahan Infeksi S :
Peningkatan Observasi • Klien mengatakan luka masih
Leukosit - Memonitor tanda dan gejala basah bau
infeksi lokal dan sistematik • Klien mengatakan ada luka di kaki
Terapetik sebelah kiri
- Membeerikan perawatan kulit
pada area edema O:
 - Mencuci tangan sebelum dan • Terdapat pus di daerah kaki yang
sesudah kontak dengan luka
pasien dan lingkungan pasien • 27.33[10^3/ul]
Edukasi • Tampak edema
- Menjelaskan tanda dan gejala A : Masalah belum teratasi gangguan
infeksi integritas kulit
- Mengajarkan cara memeriksa P : intervensi dilanjutkan
kondisi luka • Melakukan perawatan luka
Kolaborasi • Melakukan edukasi perawatan kulit
- Melakukan kolaborasi
pemberian analgetik

10.00 • Melakukan Perawatan luka

Observasi :
- Memonitor karakteristik luka
(drainase, warna ukuran, bau)
- Memonitor tanda tanda
infeksi
Terapeutik :
- Melepaskan balutan dan
plester secara perlahan
- Memebersihkan dengan Nacl
- Membersihkan jaringan
nikrotik
- Memberikan salep yang sesuai
Ke kulit
 - Mempertahan teknik steril
saat melakukan perawatan
luka
Edukasi:
- Menjelaskan tanda, gejala
infeksi
Kolaborasi:
- Melakukan kolaborasi
prosedur debridement
-
. Nyeri Akut b.d 11.00 • Melakukan manajemen nyeri S:
Agen cedera Observasi : • klien mengatakan nyeri pada
fisik - Mengidentifikasi identifikasi kaki yang luka
lokasi, karakteristik, durasi, • klien mengatakan nyeri hilang
kualitas nyeri timbul
- Mengidentifikasi skala nyeri • klien mengatakan nyeri selama 30
(skala nyeri pada klien) detik
Terapeutik : • Keluarga mengatakan pasien tidak
- Memberikan teknik non nyaman dengan lukanya
farmakologis untuk • Klien belum memahami tentang
mengurangi rasa nyeri teknik nafas dalam
Edukasi: O:
- Menjelaskan penyebab dan • klien tampak meringis
11.30 periode dan pemicu nyeri • klien tampak gelisah
Kolaborasi • nyeri pada kaki kanan
- Melakukan kolaborasi • klien tampak tidak bisa melakukan
pemberian analgetik
 • Melakukan edukasi teknik nafas teknik nafas dalam
dalam A : Masalah belum teratasi nyeri akut
Observasi : P : intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi kesiapan • Melakukan manajemen nyeri
dan kemampuan menerima • Melakukan edukasi teknik nafas
informasi dalam
Terapeutik :
- Menyediakan materi dan
media pendidikan kesehatan
Edukasi:
- Menjelaskan tujuan dan
mamfaat teknik nafas dalam
- Menjelaskan prosedur teknik
nafas dalam
Intoleransi 12.00 • Melakukan terapi aktivitas S:
Aktivitas b.d Observasi : • Klien mengatakan tidak bisa
imobilitas - Mengidentifikasi kemapuan beraktivitas sendiri
berpartisipasi dalam aktivitas • klien mengtakan aktivitas dibantu
tertentu (dengan cara keluarga
menanyakan apa saja aktivitas
yang bisa dilakukan tampa O :
dibantu keluarga) • aktivitas klien tampak dibantu
Terapeutik : keluaraga
- Memfasilitasi pasien dan • saat makan klien nampak dibantu
keluarga dalam keluarga
menyesuiakan lingkungan • saat mau duduk klien dibanru
 untuk mengakomodasi keluarga
aktivitas yang dipilih
- Melibatkan keluarga A : Masalah belum teratasi intoransi
12.30 dalam aktivitas aktivitas
Edukasi: P : intervensi dilanjutkan
- Mengajarkan cara • Melakukan terapi aktivitas
melakukan aktivitas yang • Melakukan manajemen program
ringan latihan
- Melakukan
manajenen program
latihan
Observasi :
- Mengidentifikasi
pengetahuan dan
pengalaman aktivitas
fisik sebelumnya
- Mengidentifikasi
kemampuan pasien
beraktivitas
Terapeutik :
- Memotivasi untuk
memulai/ melanjutkan
aktivitas fisik
Edukasi:
- Menjelaskan manfaat
aktivitas fisik
2 Sabtu, 22-06- Ketidakstabilan 08.00 • Melakukan manajemen S :
. 2019 gula darah hiperglikemia • Pasien mengatakan sudah mulai
berhubungan Observasi : bisa mengontrol pola makan
dengan - Mengidentifikasi • Pasien mengatkan sering merasa
resistensi kemungkinan penyebab haus
insulin hiperglikemia (dengan cara • Pasien mengatakan buang air kecil
menanyakan bagaimana pola ± 7 x / perhari
makan klien) • Klien mengatkan sudah mulai bisa
- Memonitor tanda dan gejala teratur minum obat
hiperglikemia(dengan cara O :
menanyakan apakah sering • (Gula darah puasa ,250)
haus dan lapar dan sering • Klien tampak sudah mulai bisa
BAK mengontrol pola makan
Terapeutik : • Klien tampak lelah
- Memberikan asupan cairan A :Masalah teratsi sebagian
oral(menberikan minum pada Ketidakstabilan gula darah
pasien) P :intervensi dilanjutkan
Edukasi : • Melakukan manajemen
- mengajurkan kepatuhan hiperglikemia
terhadap diet • Medukasi program pengobatan
Kolaborasi :
- melakukan kolaborasi
pemberian insulin sebanyak
6 unit
08.30 • Melakukan edukasi program
pengobatan
 Observasi :
- Mengidentifikasi pengobatan
yang direkomendasi(dengan
menanyakan apakah klien
teratur minum obat)
Terapeutik :
- Memberikan dukungan untuk
menjalani program
pengobatan dengan baik dan
benar
Edukasi:
- Menjelaskan mamfaat dan
efek samping pengobatan
- Menganjurkan mengosomsi
obat sesuai indikasi

. Infeksi b.d 09.00 • Melakukan Pengcegahan Infeksi S :

Peningkatan Observasi • Klien mengatakan luka masih
Leukosit - Memonitor tanda dan gejala basah bau
infeksi lokal dan sistematik • Klien mengatakan ada luka dikaki
Terapetik sebelah kiri
- Membeerikan perawatan kulit
pada area edema O:
- Mencuci tangan sebelum dan • Terdapat pus di daerah kaki yang
 sesudah kontak dengan luka
pasien dan lingkungan pasien • 27.33[10^3/ul]
Edukasi • Tampak edema
- Menjelaskan tanda dan gejala A : Masalah belum teratasi gangguan
infeksi integritas kulit
- Mengajarkan cara memeriksa P : intervensi dilanjutkan
kondisi luka • Melakukan perawatan luka
Kolaborasi • Melakukan edukasi perawatan kulit
- Melakukan kolaborasi
pemberian analgetik

10.00 • Melakukan Perawatan luka

Observasi :
- Memonitor karakteristik luka
(drainase, warna ukuran, bau)
- Memonitor tanda tanda
infeksi
Terapeutik :
- Melepaskan balutan dan
plester seccara perlahan
- Memebersihkan dengan Nacl
- Membersihkan jaringan
nikrotik
- Memberikan salaf yang sesuai
kekulit
- Mempertahan teknik steril
 saat melakkanperawtan luka
Edukasi:
- Menjelaskan tanda,gejala
infeksi
Kolaborasi:
- Melakukan kolaborasi
prosedur debridement
. Nyeri Akut b.d 11.00 • Melakukan manajemen nyeri S:
Agen cedera Observasi : • klien mengatakan nyeri pada
fisik - Mengidentifikasi identifikasi kaki yang luka sudah mulai
lokasi, karakteristik, durasi, berkurang
kualitas nyeri • klien mengatakan nyeri hilang
- Mengidentifikasi skala nyeri timbul
(skala nyeri pada klien) • klien mengatakan nyeri selama 30
Terapeutik : detik
- Memberikan teknik non • Keluarga mengatakan pasien tidak
farmakologis untuk nyaman dengan lukanya
mengurangi rasa nyeri • Klien sudah mulai memahami
Edukasi: tentang teknik nafas dalam
- Menjelaskan penyebab dan O :
11.30 periode dan pemicu nyeri • klien tampak meringis
Kolaborasi • klien tampak gelisah
- Melakukan olaborasi • nyeri pada kaki kanan
pemberian analgetik • klien tampak sudah bisa
• Melakukan edukasi teknik nafas melakukan teknik nafas dalam
dalam
 Observasi : A : Masalah teratasi sebagian nyeri akut
- Mengidentifikasi kesiapan P : intervensi dilanjutkan
dan kemampuan menerima • Melakukan manajemen nyeri
informasi • Meedukasi teknik nafas dalam
Terapeutik :
- Menyediakan materi dan
media pendidikan kesehatan
Edukasi:
- Menjelaskan tujuan dan
mamafaat teknik nafas dalam
- Menjelaskan prosedur teknik
nafas dalam
Intoleransi 12.00 • Melakukan terapi aktivitas S:
Aktivitas b.d Observasi : • Klien mengatakan sudah mulai
imobilitas - Mengidentifikasi kemapuan bisa beraktivitas sendiri
berpartisipasi dalam aktivitas • klien mengatakan aktivitas masih
tertentu(dengan cara ada dibantu keluarga (seperti
menanyakan apa saja aktivitas makan, dan ke kamar mandi)
yang bisa dilakukan tampa O:
dibantu keluarga) • aktivitas klien tampak dibantu
Terapeutik : keluaraga
- Memfasilitasi pasien dan • saat makan klien nampak dibantu
keluarga dalam keluarga
menyesuiakan lingkungan A : Masalah teratasi sebagian
untuk mengakomodasi intoleransi aktivitas
aktivitas yang di pilih P : intervensi dilanjutkan
 - Melibatkan keluarga • Melakukan terapi aktivitas
12.30 dalam aktivitas • Melakukan manajemen program
Edukasi: latihan
- Mengajarkan cara
melakukan aktivitas yang
dipilih
• Melakukan manajenen
program latihan
Observasi :
- Mengidentifikasi
pengetahuan dan
pengalaman aktivitas
fisik sebelumnya
- Mengidentifikasi
kemampuan pasien
beraktivitas
Terapeutik :
- Memotivasi untuk
memulai/ melanjutkan
aktivitas fisik
Edukasi:
- Menjelaskan manfaat
aktivitas fisik
3 Minggu, 23-06- Ketidakstabilan 08.00 • Melakukan manajemen S:
. 2019 gula darah hiperglikemia • Pasien mengatakan sudah bisa
berhubungan Observasi : mengontrol pola makan
dengan - Mengidentifikasi • Pasien mengatakan buang air kecil
resistensi kemungkinan penyebab ± 5x/ hari
insulin hiperglikemia(dengan cara • Keluarga mengatakan sudah
menanyakan bagaimana pola teratur minum obat
makan klien) O:
- Memonitor tanda dan gejala • (Gula darah puasa, 184)
hiperglikemia(dengan cara • Klien tampak sudah bisa
menanyakan apakah sering mengontrol pola makan
haus dan lapar dan sering • Klien tampak tidak mudah lelah
BAK
Terapeutik : A :Masalah tertasi
- Memberikan asupan cairan Ketidakstabilan gula darah
oral(menberikan minum pada P :intervensi dihentikan
pasien)
Edukasi :
- mengajurkan kepatuhan
terhadap diet
Kolaborasi :
- melakukan kolaborasi
pemberian insulin sebanyak
6 unit
08.30 • Melakukan edukasi program
pengobatan
Observasi :
- Mengidentifikasi pengobatan
yang direkomendasi(dengan
 menanyakan apakah klien
teratur minum obat)
Terapeutik :
- Memberikan dukungan untuk
menjalani program
pengobatan dengan baik dan
benar
Edukasi:
- Menjelaskan mamfaat dan
efek samping pengobatan
- Menganjurkan mengosomsi
obat sesuai indikasi

. Infeksi b.d 09.00 • Melakukan Pengcegahan Infeksi S:

Peningkatan Observasi • Klien mengatakan luka mulai
Leukosit - Memonitor tanda dan gejala kering
infeksi lokal dan sistematik • Klien mengatakan luka di kaki
Terapetik sebelah kiri sudah sembuh
- Membeerikan perawatan kulit
pada area edema O:
- Mencuci tangan sebelum dan • Tidak terdapat pus di daerah kaki
sesudah kontak dengan yang luka
pasien dan lingkungan pasien • Tidak tampak dema
Edukasi A : Masalah teratasi
- Menjelaskan tanda dan gejala Infeksi
infeksi
10.00 - Mengajarkan cara memeriksa
kondisi luka P : intervensi dihentikan
Kolaborasi
- Melakukan kolaborasi
pemberian analgetik

• Melakukan Perawatan luka

Observasi :
- Memonitor karakteristik luka
(drainase, warna ukuran, bau)
- Memonitor tanda tanda
infeksi
Terapeutik :
- Melepaskan balutan dan
plester seccara perlahan
- Memebersihkan dengan Nacl
- Membersihkan jaringan
nikrotik
- Memberikan salaf yang sesuai
kekulit
- Mempertahan teknik steril
saat melakkanperawtan luka
Edukasi:
- Menjelaskan tanda,gejala
infeksi
Kolaborasi:
 - Melakukan kolaborasi
prosedur debridement
. Nyeri Akut b.d 11.00 • Melakukan manajemen nyeri S:
Agen cedera Observasi : • klien mengatakan nyeri tidak
fisik - Mengidentifikasi identifikasi terasa lagi
lokasi, karakteristik, durasi, • Keluarga mengatakan pasien tidak
kualitas nyeri nyaman dengan lukanya
- Mengidentifikasi skala nyeri • Klien sudah memahami tentang
(skala nyeri pada klien) teknik nafas dalam
Terapeutik : O:
- Memberikan teknik non • Skala nyeri 3-4
farmakologis untuk • klien tampak sudah mulai bisa
mengurangi rasa nyeri melakukan teknik nafas dalam
Edukasi: A : Masalah teratasi nyeri akut
- Menjelaskan penyebab dan P : intervensi dihentikan
11.30 periode dan pemicu nyeri
Kolaborasi
- Melakukan olaborasi
pemberian analgetik
• Melakukan edukasi teknik nafas
dalam
Observasi :
- Mengidentifikasi kesiapan
dan kemampuan menerima
informasi
Terapeutik :
 - Menyediakan materi dan
media pendidikan kesehatan
Edukasi:
- Menjelaskan tujuan dan
mamafaat teknik nafas dalam
- Menjelaskan prosedur teknik
nafas dalam
Intoleransi 12.00 • Melakukan terapi aktivitas S:
Aktivitas b.d Observasi : • Klien mengatakan sudah mulai bisa
imobilitas - Mengidentifikasi kemapuan beraktivitas sendiri (seperti duduk)
berpartisipasi dalam aktivitas • klien mengatakan aktivitas sudah
tertentu(dengan cara mandiri (seperti ke kamar mandi
menanyakan apa saja aktivitas dan makan
yang bisa dilakukan tampa • klien mengatkan aktivitas sudah
dibantu keluarga) tidak terbatas lagi
Terapeutik : O:
- Memfasilitasi pasien dan • aktivitas klien tampak mandiri
keluarga dalam • aktivitas tampak tidak terbatas
menyesuiakan lingkungan • saat makan klien nampak tidak
untuk mengakomodasi dibantu keluarga
aktivitas yang di pilih A : Masalah teratasi
- Melibatkan keluarga intoleransi aktivitas
12.30 dalam aktivitas P : intervensi dihentikan
Edukasi:
- Mengajarkan cara
melakukan aktivitas yang
 dipilih
• Melakukan manajenen
program latihan
Observasi :
- Mengidentifikasi
pengetahuan dan
pengalaman aktivitas
fisik sebelumnya
Terapeutik :
- Memotivasi untuk
memulai/ melanjutkan
aktivitas fisik
Edukasi:
- Menjelaskan manfaat
aktivitas fisik