LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BAYI DENGAN BBLR

(Diajukan untuk memenuhi Tugas Keperawatan Anak)

Dosen Pembimbing

Windasari Aliarosa, S.Kep., Ners., MAN

Disusun Oleh:

Tita Lela Rosalina (E.0105.18.037)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

STIKES BUDI LUHUR CIMAHI

2019/2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang
dari 2500 gram tanpa memandang usia gestasi. BBLR dapat terjadi pada bayi
kurang hulan (< 37 minggu) atau pada bayi cukup bulan (intrauterine growth
restriction) (Pudjiadi, dkk, 2010).
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang
dari 2500 gram pada waktu lahir. (Amru Saofian, 2012)
Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR) adalah bila berat badannya kurang
dari 2500 gram (sampai dengan 2499 gram). Bayi yang dilahirkan dengan
BBLR umumnya kurang mampu meredam tekanan lingkungan yang baru
sehingga dapat mengakibatkan pada terhambatnya pertumbuhan dan
perkembangan, bahkan dapat menggangu kelangsungan hidupnya
(Prawirohardjo, 2006).

B. ETIOLOGI
Beberapa penyebab dari bayi dengan berat badan lahir rendah, yaitu:
1. Faktor ibu
a. Penyakit
1) Mengalami komplikasi kehamilan, seperti anemia, perdarahan
antepartum, preeklamsi berat, eklamsia, infeksi kandung kemih.
2) Menderita penyakit seperti malaria, infeksi menular seksual,
hipertensi, HIV/AIDS, TORCH (Toxoplasma, Rubella,
Cytomegalovirus (CMV) dan Herpes simplex virus), dan penyakit
jantung.
3) Penyalahgunaan obat, merokok, konsumsi alkohol.
 b. Ibu
1) Angka kejadian prematuritas tertinggi adalah kehamilan pada usia
< 20 tahun atau lebih dari 35 tahun.
2) Jarak kelahiran yang terlalu dekat atau pendek (kurang dari 1
tahun)
3) Mempunyai riwayat BBLR sebelumnya.
c. Keadaan sosial ekonomi
1) Kejadian tertinggi pada golongan sosial ekonomi rendah. Hal ini
dikarenakan keadaan gizi dan pengawasan antenatal yang kurang.
2) Aktivitas fisik ysng berlebihan.
3) Perkawinan yang tidak sah.
2. Faktor janin
Faktor janin meliputi: kelainan kromosom, infeksi janin kronik (inklusi
sitomegali, rubella bawaan), gawat janin, dan kehamilan kembar.
3. Faktor plasenta
Faktor plasenta disebabkan oleh hidramnion, plasenta previa, solutio
plasenta, sindrom transfusi bayi kembar (sindrom parabiotik), ketuban
pecah dini.
4. Faktor lingkungan
Lingkungan yang berpengaruh antara lain: tempat tinggal di dataran
tinggi, terkena radiasi, serta terpapar zatberacun.

C. PATOFISIOLOGI
Menurut Maryanti, et al (2012:169) faktor yang mempengaruhi
terjadinya BBLR terdiri dari faktor ibu yang meliputi penyakit ibu, usia ibu,
keadaan sosial ekonomi dan sebab lain berupa kebiasaan ibu, faktor janin, dan
faktor lingkungan. BBLR dengan faktor risiko paritas terjadi karena sistem
reproduksi ibu sudah mengalami penipisan akibat sering melahirkan. Hal ini
disebabkan oleh semakin tinggi paritas ibu, kualitas endometrium akan
semakin menurun. Kehamilan yang berulang-ulang akan mempengaruhi
sirkulasi nutrisi ke janin dimana jumlah nutrisi akan berkurang dibandingkan
dengan kehamilan sebelumnya (Mahayana et al., 2015 : 669).
Menurut Samuel S Gidding dalam Amirudin & Hasmi (2014:85-86)
mekanisme pajanan asap rokok terhadap kejadian BBLR dan berat plasenta
dengan beberapa mekanisme yaitu kandungan tembakau seperti nikotin, CO
dan polysiklik hydrokarbon, diketahui dapat menembus plasenta. Carbon
monoksida mempunyai afinitas berikatan dengan hemoglobin membentuk
karboksihemoglobin, yang menurunkan kapasitas darah mengangkut oksigen
ke janin. Sedangkan nikotin menyebabkan vasokontriksi arteri umbilikal dan
menekan aliran darah plasenta. Perubahan ini mempengaruhi aliran darah di
plasenta. Kombinasi hypoxia intrauterine dan plasenta yang tidak sempurna
mengalirkan darah diyakini menjadi penghambat pertumbuhan janin.
Faktor yang juga mempengaruhi terjadinya BBLR adalah penyakit
pada ibu hamil. Anemia pada ibu hamil dapat mengakibatkan penurunan
suplai oksigen ke jaringan, selain itu juga dapat merubah struktur
vaskularisasi plasenta, hal ini akan mengganggu pertumbuhan janin sehingga
akan memperkuat risiko terjadinya persalinan prematur dan kelahiran bayi
dengan berat badan lahir rendah terutama untuk kadar hemoglobin yang
rendah mulai dari trimester awal kehamilan (Cunningham, et al., 2010). Selain
anemia, implantasi plasenta abnormal seperti plasenta previa berakibat
terbatasnya ruang plasenta untuk tumbuh, sehingga akan mempengaruhi luas
permukaannya. Pada keadaan ini lepasnya tepi plasenta disertai perdarahan
dan terbentuknya jaringan parut sering terjadi, sehingga meningkatkan risiko
untuk terjadi perdarahan antepartum (Prawirohardjo, 2008). Apabila
perdarahan banyak dan kehamilan tidak dapat dipertahankan, maka terminasi
kehamilan harus dilakukan pada usia gestasi berapapun. Hal ini menyebabkan
tingginya kejadian prematuritas yang memiliki berat badan lahir rendah
disertai mortalitas dan morbiditas yang tinggi.
 Keadaan sosial ekonomi secara tidak langsung mempengaruhi
kejadian BBLR, karena pada umumnya ibu dengan keadaan sosial ekonomi
yang rendah akan mempunyai intake makan yang lebih rendah baik secara
kualitas maupun secara kuantitas, yang berakibat kepada rendahnya status gizi
padaibuhamil(Amalia,2011:258).Selainitu, gangguan psikologis selama
kehamilan berhubungan dengan terjadinya peningkatan indeks resistensi arteri
uterina. Hal ini disebabkan karena terjadi peningkatan konsentrasi
noradrenalin dalam plasma, sehingga aliran darah ke uterus menurun dan
uterus sangat sensitif terhadap noradrenalin sehingga menimbulkan efek
vasokonstriksi. Mekanisme inilah yang mengakibatkan terhambatnya proses
pertumbuhan dan perkembangan janin intra uterin sehingga terjadi
BBLR (Hapisah, et al., 2010 : 86-87).
Menurut Maryanti et al. (2012:169) penyebab BBLR dapat
dipengaruhi dari faktor janin berupa hidramnion atau polihidramnion,
kehamilan ganda, dan kelainan koromosom. Hidramnion merupakan
kehamilan dengan jumlah air ketuban lebih dari 2 liter. Produksi air ketuban
berlebih dapat merangsang persalinan sebelum kehamilan 28 minggu,
sehingga dapat menyebabkan kelahiran prematur dan dapat meningkatkan
kejadian BBLR. Pada kehamilan ganda berat badan kedua janin pada
kehamilan tidak sama, dapat berbeda 50-1000 gram, hal ini terjadi karena
pembagian darah pada plasenta untuk kedua janin tidak sama. Pada kehamilan
kembar distensi (peregangan) uterus berlebihan, sehingga melewati batas
toleransi dan sering terjadi persalinan prematur (Amirudin & Hasmi, 2014 :
110-111). Menurut Saifuddin dalam Amirudin & Hasmi (2013 : 111-112)
kelainan kongenital atau cacat bawaan merupakan kelaianan dalam
pertumbuhan struktur bayi yang timbul sejak kehidupan hasil konsepsi sel
telur. Bayi yang lahir dengan kelainan kongenital, umumnya akan dilahirkan
sebagai BBLR atau bayi kecil.
 Pada BBLR ditemukan tanda dan gejala berupa disproporsi berat
badan dibandingkan dengan panjang dan lingkar kepala, kulit kering pecah-
pecah dan terkelupas serta tidak adanya jaringan subkutan (Mitayani, 2013 :
176). Karena suplai lemak subkutan terbatas dan area permukaan kulit yang
besar dengan berat badan menyebabkan bayi mudah menghantarkan panas
pada lingkungan (Sondakh, 2013 : 152). Sehingga bayi dengan BBLR dengan
cepat akan kehilangan panas badan dan menjadi hipotermia (Maryanti, 2012 :
171). Selain itu tipisnya lemak subkutan menyebabkan struktur kulit belum
matang dan rapuh. Sensitivitas kulit yang akan memudahkan terjadinya
kerusakan integritas kulit, terutama pada daerah yang sering tertekan dalam
waktu yang lama (Pantiawati, 2010 : 28). Pada bayi prematuritas juga mudah
sekali terkena infeksi, karena daya tahan tubuh yang masih lemah,
kemampuan leukosit masih kurang dan pembentukan antibodi belum
sempurna (Maryanti, 2012 : 172).
Kesukaran pada pernafasan bayi prematur dapat disebabakan belum
sempurnanya pembentukan membran hialin surfaktan paru yang merupakan
suatu zat yang dapat menurunkan tegangan dinding alveoli paru. Defisiensi
surfaktan menyebabkan gangguan kemampuan paru untuk mempertahankan
stabilitasnya, alveolus akan kembali kolaps setiap akhir ekspirasi sehingga
untuk pernafasan berikutnya dibutuhkan tekanan negative intratoraks yang
lebih besar yang disertai usaha inspirasi yang kuat. Hal tersebut menyebakan
ketidakefektifan pola nafas (Pantiawati, 2010 : 24-25).
Alat pencernaan bayi BBLR masih belum sempurna, lambung kecil,
enzim pencernaan belum matang (Maryanti et al., 2012 : 171). Selain itu
jaringan lemak subkutan yang tipis menyebabkan cadangan energi berkurang
yang menyebabkan malnutrisi dan hipoglikemi. Akibat fungsi organ-organ
belum baik terutama pada otak dapat menyebabkan imaturitas pada sentrum-
sentrum vital yang menyebabkan reflek menelan belum sempurna dan reflek
 menghisap lemah. Hal ini menyebabkan diskontinuitas pemberian
ASI (Nurarif & Kusuma, 2015 54-55).

D. PATHWAY
E. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Jumiarni (2009), manifestasi klinis BBLR adalah sebagai berikut:
1. Preterm: sama dengan bayi prematuritas murni
2. Term dan posterm:
a. Kulit berselubung verniks kaseosa tipis atau tidak ada
b. Kulit pucat atau bernoda mekonium, kering keriput tipis
c. Jaringan lemak di bawah kulit tipis
d. Bayi tampak gesiy, kuat dan aktif
e. Tali pusat berwarna kuning kehijauan.

Tanda dan gejala bayi prematur menurut Surasmi (2009) adalah:

1. Umur kehamilan sama dengan atau kurang dari 37 minggu

2. Berat badan sama dengan atau kurang dari 2500 gram
3. Panjang badan sama dengan atau kurang dari 46 cm
4. Kuku panjangnya belum melewati ujung jarinya
5. Batas dahi dan ujung rambut kepala tidak jelas
6. Lingkar kepala sama dengan atau kurang dari 33 cm
7. Lingkar dada sama dengan atau kurang dari 30 cm
8. Rambut lanugo masih banyak
9. Jaringan lemak subkutan tipis atau kurang
10. Tulang rawan daun telinga belum sempurna pertumbuhannya, sehingga
seolah-olah tidak teraba tulang rawan daun telinga
11. Tumit mengkilap, telapak kaki halus
12. Alat kelamin: pada bayi laki-laki pigmentasi dan rugae pada skrotum
kurang, testis belum turun ke dalam skrotum. Untuk bayi perempuan
klitoris menonjol, labia minora tertutup oleh labia mayora
13. Tonus otot melemah sehingga bayi kurang aktif dan pergerakannya lemah
14. Fungsi syaraf yang belum atau kurang matang, mengakibatkan refleks
hisap, menelan dan batuk masih lemah atau tidak efektif dan tangisannya
lemah
15. Jaringan kelenjar mamae masih kurang akibat pertumbuhan jaringan
lemak masih kurang
16. Verniks tidak ada atau kurang.

Menurut Proverawati (2010), gambaran klinis atau ciri-ciri bayi BBLR:

1. Berat kurang dari 2500 gram

2. Panjang kurang dari 45 cm
3. Lingkar dada kurang dari 30 cm
4. Lingkar kepala kurang dari 33 cm
5. Jaringan lemak subkutan tipis atau kurang
6. Umur kehamilan kurang dari 37 minggu
7. Kepala lebih besar
8. Kulit tipis transparan, rambut lanugo banyak, lemak kurang
9. Tulang rawan dan telinga belum sempurna pertumbuhannya
10. Otot hipotonik lemah merupakan otot yang tidak ada gerakan aktif pada
lengan dan sikunya
11. Pernapasan tidak teratur dapat terjadi apnea
12. Ekstermitas: paha abduksi, sendi lutut/kaki fleksi-lurus, tumit mengkilap,
telapak kaki lurus
13. Kepala tidak mampu tegak, fungsi syaraf yang belum atau tidak efektif
dan tangisannya lemah
14. Pernapasan 40-50 kali/menit dan nadi 100-140 kali/menit.
F. KLAISIFIKASI
BBLR dibedakan dalam dua golongan, yaitu:
1. Prematuritas murni. Masa gestasi kurang dari 37 minggu dan berat badan
lahir sesuai untuk masa kehamilan.
2. Dismaturitas. Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan
seharusnya untuk masa gestasi itu, artinya bayi mengalami pertumbuhan
intrauterine dan merupakan bayi kecil untuk masa kehamilan.

G. KOMPLIKASI
1. Sindrom aspirasi mekonium, asfiksia neonatorum, sindrom distres
respirasi, penyakit membran hialin.
2. Dismatur preterm terutama bila masa gestasinya kurang dari 35 minggu
3. Hiperbilirubinemia, patent ductus arterious
4. Hipotermia, hipoglikemia, hipokalsemia, anemia, gangguan pembekuan
darah
5. Infeksi, retrorental fibroplasia, necrotizing enterocolitis (NEC)
6. Bronkopulmonari displasia, malformasi konginetal.

H. PENATALAKSANAAN
Penanganan dan perawatan pada bayi dengan berat badan lahir rendah
dapat dilakukan tindakan sebagai berikut:
1. Mempertahankan suhu tubuh bayi
Bayi prematur akan cepat kehilangan panas badan dan menjadi
hipotermia, karena pusat pengaturan panas badan belum berfungsi dengan
baik, metabolismenya rendah, dan permukaan badan relatif luas. Oleh
karena itu, bayi prematur harus dirawat di dalam inkubator sehingga panas
badannya mendekati dalam rahim. Bila belum memiliki inkubator, bayi
prematuritas dapat dibungkus dengan kain dan di sampingnya ditaruh
 botol yang berisi air panas atau menggunakan metode kangguru yaitu
perawatan bayi baru lahir seperti bayi kangguru dalam kantung ibunya.
2. Pengawasan nutrisi atau ASI
Alat pencernaan bayi prematur masih belum sempurna, lambung kecil,
enzim pencernaan belum matang. Sedangkan kebutuhan protein 3 sampai
5 gr/kg berat badan dan kalori 110 gr/kg berat badan, sehingga
pertumbuhannya dapat meningkat. Pemberian minum bayisekitar 3 jam
setelah lahir dan didahului dengan menghisap cairan lambung. Reflek
menghisap masih lemah, sehingga pemberian minum sebaiknya sedikit
demi sedikit, tetapi dengan frekuensi lebih sering. ASI merupakan
makanan yang paling utama, sehingga ASI lah yang paling dahulu
diberikan. Bila faktor menghisapnya kurang maka ASI dapat diperas dan
diminumkan dengan sendok perlahan-lahan atau dengan memasang sonde
menuju lambung. Permulaan cairan yang diberikan sekitar 200
cc/kg/BB/hari.
3. Pencegahan infeksi
Bayi prematuritas mudah sekali terkena infeksi, karena daya tahan tubuh
yang masih lemah, kemampuan leukosit masih kurang, dan pembentukan
antibodi belum sempurna. Oleh karena itu, upaya preventif dapat
dilakukan sejak pengawasan antenatal sehingga tidak terjadi persalinan
prematuritas atau BBLR. Dengan demikian perawatan dan pengawasan
bayi prematuritas secara khusus dan terisolasi dengan baik.
4. Penimbangan ketat
Perubahan berat badan mencerminkan kondisi gizi atau nutrisi bayi dan
erat kaitannya dengan daya tahan tubuh, oleh sebab itu penimbangan berat
badan harus dilakukan dengan ketat.
5. Ikterus
Semua bayi prematur menjadi ikterus karena sistem enzim hatinya belum
matur dan bilirubin tak berkonjugasi tidak dikonjugasikan secara efisien
 sampai 4-5 hari berlalu. Ikterus dapat diperberat oleh polisetemia, memar
hemolisias dan infeksi karena hiperbilirubinemia dapat menyebabkan
kernikterus maka warna bayi harus sering dicatat dan bilirubin diperiksa
bila ikterus muncul dini atau lebih cepat bertambah coklat.
6. Pernapasan
Bayi prematur mungkin menderita penyakit membran hialin. Pada
penyakit ini tanda-tanda gawat pernapasan selalu ada dalam 4 jam bayi
harus dirawat terlentang atau tengkurap dalam inkubator dada abdomen
harus dipaparkan untuk mengobservasi usaha pernapasan.
7. Hipoglikemi
Mungkin paling timbul pada bayi prematur yang sakit bayi berat badan
lahir rendah, harus diantisipasi sebelum gejala timbul dengan pemeriksaan
gula darah secara teratur.

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain:
1. Pemeriksaan skor ballard merupakan penilaian yang menggambarkan
reflek dan maturitas fisik untuk menilai reflek pada bayi tersebut untuk
mengetahui apakah bayi itu prematuritas atau maturitas.
2. Tes kocok (shake test) dianjurkan untuk bayi kurang bulan, merupakan tes
pada ibu yang melahirkan bayi dengan berat kurang yang lupa mens
terakhirnya.
3. Darah rutin, glukosa darah, kalau perlu dan tersedia fasilitas diperiksa
kadar elektrolit dan analisa gas darah.
4. Foto dada ataupun babygram merupakan foto rontgen yang diperlukan
pada bayi lahir dengan umur kehamilan kurang bulan dimulai pada umur 8
jam atau dapat diperkirakan akan menjadi sindrom gwat nifas.
J. PROSES KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
a. Biodata
Terjadi pada bayi prematur yang dalam pertumbuhan di dalam kandungan
terganggu
b. Keluhan utama
Menangis lemah, reflek menghisap lemah, bayi kedinginan atau suhu
tubuh rendah
c. Riwayat penyakit sekarang
Lahir spontan, SC umur kehamilan antara 24 sampai 37 minggu, berat
badan kurang atau sama dengan 2.500 gram, apgar pada 1 sampai 5 menit,
0 sampai 3 menunjukkan kegawatan yang parah, 4 sampai 6 kegawatan sedang,
dan 7-10 normal
d. Riwayat penyakit dahulu
Ibu memliki riwayat kelahiran prematur, kehamilan ganda, hidramnion
e. Riwayat penyakit keluarga
Adanya penyakit tertentu yang menyertai kehamilan seperti DM,TB
Paru, tumor kandungan, kista, hipertensi
f. ADL
1) Pola nutrisi : reflek sucking lemah, volume lambung kurang, daya
absorbsi kurang atau lemah sehingga kebutuhan nutrisi terganggu
2) Pola istirahat tidur: terganggu oleh karena hipotermia
3) Pola personal hygiene: tahap awal tidak dimandikan
4) Pola aktivitas : gerakan kaki dan tangan lemas
5) Pola eliminasi: BAB yang pertama kali keluar adalah mekonium,
produksi urin rendah
g. Pemeriksaan
1) Pemeriksaan Umum
a) Kesadaran compos mentis
 b) Nadi : 180x/menit, kemudian menurun sampai 120-
140x/menit
c) RR : 80x/menit, kemudian menurun sampai 40x/menit
d) Suhu : kurang dari 36,5 C
2) Pemeriksaan Fisik
a) Sistem sirkulasi/kardiovaskular : Frekuensi dan irama
jantung rata-rata 120 sampai 160x/menit, bunyi jantung
(murmur/gallop), warna kulit bayi sianosis atau pucat,
pengisisan capilary refill (kurang dari 2-3 detik).
b) Sistem pernapasan : Bentuk dada barel atau cembung,
penggunaan otot aksesoris, cuping hidung, interkostal,
frekuensi dan keteraturan pernapasan rata-rata antara 40-
60x/menit, bunyi pernapasan adalah stridor, wheezing atau
ronkhi.
c) Sistem gastrointestinal : Distensi abdomen (lingkar perut
bertambah, kulit mengkilat), peristaltik usus, muntah
(jumlah, warna, konsistensi dan bau), BAB (jumlah, warna,
karakteristik, konsistensi dan bau), refleks menelan dan
mengisap yang lemah.
d) Sistem genitourinaria : Abnormalitas genitalia, hipospadia,
urin (jumlah, warna, berat jenis, dan PH).
e) Sistem neurologis dan musculoskeletal : Gerakan bayi,
refleks moro, menghisap, mengenggam, plantar, posisi atau
sikap bayi fleksi, ekstensi, ukuran lingkar kepala kurang dari
33 cm, respon pupil, tulang kartilago telinga belum tumbuh
dengan sempurna, lembut dan lunak.
f) Sistem thermogulasi (suhu) : Suhu kulit dan aksila, suhu
lingkungan.
 g) Sistem kulit : Keadaan kulit (warna, tanda iritasi, tanda lahir,
lesi, pemasangan infus), tekstur dan turgor kulit kering,
halus, terkelupas.
h) Pemeriksaan fisik : Berat badan sama dengan atau kurang
dari 2500 gram, panjang badan sama dengan atau kurang dari
46 cm, lingkar kepala sama dengan atau kurang dari 33 cm,
lingkar dada sama dengan atau kurang dari 30 cm, lingkar
lengan atas, lingkar perut, keadaan rambut tipis, halus,
lanugo pada punggung dan wajah, pada wanita klitoris
menonjol, sedangkan pada laki-laki skrotum belum
berkembang, tidak menggantung dan testis belum turun,
nilai APGAR pada menit 1 dan ke 5, kulit keriput.
3) Pengkajian Reflek Bayi
a) Reflek moro (kaget)
Timbulnya pergerakan tangan yang simetris apabila kepala
tiba-tiba digerakkan.
b) Reflek rooting (mencari)
Bayi menoleh kearah benda yang menyentuh pipi.
c) Refleks sucking (isap)
Terjadi apabila terdapat benda menyentuh bibir, yang
disertai refleks menelan.
d) Reflek Swallowing
Terjadi apabila bayi menelan Air susu ibu.
e) Refleks Tonikneck
Terjadi apabila kepala bayi kita angkat dan mendapat
tahanan pada kepala bayinya.
f) Refleks Plantar
Terjadi apabila tangan kita dapat digenggam oleh tangan
bayi
 g) Refleks Babinsky
Terjadi apabila telapak kaki bayi kita sentuh dan akan terjadi
kerutan pada telapak kaki bayinya itu menandakan turgor
kulit bayi negative / jelek, sebaliknya apabila tidak ada
kerutan pada telapak kaki bayinya berarti turgor kaki bayi
baik.
h) Reflek Walking
Terjadi apabila bayinya kita angkat akan terjadi reaksi pada
kakinya seperti berjalan.
4) Pengkajian APGAR
a) Penilaian APGAR Score
Penilaian APGAR score ini biasanya dilakukan sebanyak 2
kali. Yaitu 5 menit pertama bayi baru lahir dan 5 menit
kedua atau 10 menit pertama bayi baru lahir. Secara garis
besar, penilaian APGAR score ini dapat disimpulkan seperti
berikut ini.
(1) Appearance atau warna kulit:
- Nilai APGAR 0 jika kulit bayi biru pucat atau sianosis
- Nilai APGAR 1 jika tubuh bayi berwarna merah muda
atau kemerah merahan sedangkan ekstremitas
(tangan dan kaki) berwarna biru pucat.
- Nilai APGAR 2 jika seluruh tubuh bayi berwarna
merah muda atau kemerahan
(2) Pulse atau denyut jantung:
- Nilai APGAR 0 jika bunyi denyut jantung tidak ada
atau tidak terdengar
- Nilai APGAR 1 jika bunyi denyut jantung lemah dan
kurang dari 100 x/menit
 - Nilai APGAR 2 jika denyut jantung bayi kuat dan lebih
dari 100 x/menit
(3) Gremace atau kepekaan reflek bayi
- Nilai APGAR 0 jika bayi tidak berespon saat di beri
stimulasi
- Nilai APGAR 1 jika bayi meringis, merintih atau
menangis lemah saat diberi stimulasi
- Nilai APGAR 2 jika bayi menangis kuat saat bayi
diberi stimulasi
(4) Activity atau tonus otot
- Nilai APGAR 0 jika tidak ada gerakan
- Nilai APGAR 1 jika gerakan bayi lemah dan sedikit
- Nilai APGAR 2 jika gerakan bayi kuat
(5) Respiration atau pernafasan
- Nilai APGAR 0 jika tidak ada pernafasan
- Nilai APGAR 1 jika pernafasan bayi lemah dan tidak
teratur
- Nilai APGAR 2 jika pernafasan bayi baik dan teratur
 5) Pengkajian Ballard Score

2. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 Gejala dan tanda mayor Fungsi organ-organ Pola napas tidak
Ds: belum baik efektif
- Dispnea berhubungan
Do: Paru dengan maturitas
- Penggunaan otot bantu pusat
pernapasan - Pertumbuhan pernapasan,
- Fase ekspirasi memanjang dinding dada keterbatasan
- Pola napas abnormal (mis. belum sempurna perkembangan
Takipnea, bradipnea) - Vaskuler paru otot
imatur
Gejala dan tanda minor
 Ds: Insuf.
- Ortopnea Pernapasan
Do:
- Pernapasan pursed lip Penyakit
- Pernapasan cuping hidung membran
- Diameter thoraks anterior hialin
posterior meningkat
- Ventilasi semenit menurun Pola napas
- Kapasitas vital menurun tidak efektif
- Tekanan ekspirasi
menurun
- Tekanan inspirasi
menurun
- Ekskursi dada berubah
2 Gejala dan tanda mayor BBLR Hipotermi
Ds: - berhubungan
Do: Jaringan lemak dengan kontrol
- Kulit teraba dingin subkutan lebih tipis suhu yang imatur
- Menggigil dan penurunan
- Suhu tubuh di bawah nilai Kehilangan panas lemak tubuh
normal melalui kulit subkutan

Gejala dan tanda minor Hipotermi

Ds: -
Do:
- Akrosianosis
- Bradikardi
- Dasar kuku sianotik
 - Hipoglikemia
- Hipoksia
- Pengisian kapiler > 3 detik
- Konsumsi oksigen
meningkat
- Ventilasi menurun
- Piloereksi
- Takikardia
- Vasokontriksi perifer
- Kutis memorata (pada
neonatus)
3 Faktor risiko Fungsi organ-organ Resiko tinggi
- Ketidakmampuan menelan belum baik gangguan
makanan pemenuhan
- Ketidakmampuan Otak nutrisi kurang
mencerna makanan dari kebutuhan
- Ketidakmampuan Imaturitas sentrum tubuh
mengabsorbsi nutrien vital berhubungan
- Peningkatan kebutuhan dengan reflek
metabolisme Regulasi pernapasan menelan belum
- Faktor ekonomi sempurna
- Faktor psikologis, misal Reflek menelan
stres, keengganan untuk belum sempurna
makan
Resiko tinggi
gangguan pemenuhan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
4 Faktor risiko BBLR Resiko infeksi
- Penyakit kronis berhubungan
- Efek prosedur invasif Prematuritas dengan
- Malnutrisi pertahanan
- Peningkatan paparan Penurunan daya tahan imunologis yang
organisme patogen kurang
lingkungan Resiko infeksi
- Ketidakadekuatan
pertahanan tubuh primer
- Ketidakadekuatan
pertahanan tubuh sekunder

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan maturitas pusat
pernapasan, keterbatasan perkembangan otot
b. Hipotermi berhubungan dengan kontrol suhu yang imatur dan
penurunan lemak tubuh subkutan
c. Resiko tinggi gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan reflek menelan belum sempurna
d. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologis yang
kurang
 4. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Masalah Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
dx Hasil

1 Pola napas tidak Setelah dilakukan Observasi Observasi

efektif berhubungan asuhan keperawatan 1. Monitor frekuensi, irama, 1. Untuk mengetahui

dengan maturitas selama …x 24 jam kedalaman dan upaya frekuensi, irama dan
napas kedalaman pernapasan
pusat pernapasan, status pola napas
supaya dapat dilakukan
keterbatasan membaik, dengan
tindakan yang tepat
perkembangan otot kriteria hasil:
2. Monitor pola napas ( 2. Untuk mengetahui status
- Dipsnea seperti bradipnea, kesehatan pasien, pola

menurun takipnea) napas pasien

3. Monitor kemampuan 3. Dapat meningkatkan
- Penggunaan otot batuk efektif pengeluaran sputum
bantu napas 4. Monitor adanya produksi 4. Untuk mengeluarkan
menurun sputum sekret yang tertahan dari
jalan napas
- Pemanjangan
5. Monitor adanya sumbatan 5. Untuk mengeluarkan
fase ekspirasi jalan napas sekret yang tertahan dari
menurun jalan napas
- Frekuensi napas 6. Palpasi kesimetrisan 6. Untuk mengetahui
membaik ekspansi paru kesimetrisan ekspansi
paru
- Kedalaman 7. Auskultasi bunyi napas 7. Untuk mengetahui
napas membaik perkembangan status
kesehatan pasien dan
mencegah komplikasi
lanjutan

Terapeutik Terapeutik
1. Atur interval pemantauan 1. Untuk mengetahui dini
respirasi sesuai kondisi adanya gangguan
pasien respirasi berkelanjutan
2. Dokumentasikan hasil 2. Untuk mengetahui
pemantauan perkembangan keadaan
klien

Edukasi Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan 1. Untuk menjelaskan
prosedur pemantauan semua prosedur yang
akan dialami pasien
 2. Informasikan hasil 2. Untuk memberikan
pemantauan informasi mengenai hasil
kepada klien

2 Hipotermi Setelah dilakukan Observasi Observasi

berhubungan dengan asuhan keperawatan
1. Monitor suhu tubuh 1. Untuk mengetahui
kontrol suhu yang selama ….x 24 jam
penurunan atau
imatur dan status termoregulasi
kenaikan suhu tubuh
penurunan lemak membaik, dengan
secara tiba-tiba
tubuh subkutan kriteia hasil:
2. Identifikasi penyebab 2. Hipotermia membuat
- Menggigil
hipotermia bayi atau anak
menurun
cenderung kedinginan
- Suhu tubuh
3. Untuk penanganan
membaik 3. Monitor tanda dan
secara dini bila terjadi
gejala akibat
- Suhu kulit hipotermia
hipotermia
membaik
Terapeutik Terapeutik

1. Sediakan lingkungan 1. Lingkungan yang

yang hangat mendukung akan
memudahkan suhu
kembali dalam batas
normal

2. Ganti pakaian dan atau 2. Pakaian ataupun linen

linen yang basah yang basah akan
meningkatkan
terjadinya hipotermia
3. Lakukan penghangatan
3. Untuk memaksimalkan
pasif dan aktif
prosedur perbaikan
suhu hipotermi

Edukasi Edukasi

1. Anjurkan makan atau 1. Perawatan yang

minum hangat dilakukan untuk
memperbaiki suhu
 tubuh

3 Resiko tinggi Setelah dilakukan Observasi Observasi

gangguan asuhan keperawatan
1. Monitor asupan dan 1. Untuk mengetahui
pemenuhan nutrisi selama …x 24 jam
keluarnya makanan dan kebutuhan makanan
kurang dari status nutrisi membaik,
cairan serta kebutuhan dan cairan tubuh
kebutuhan tubuh dengan kriteria hasil:
kalori
berhubungan dengan
- Berat badan
reflek menelan Terapeutik
membaik Terapeutik
belum sempurna
1. Timbang berat badan
- Panjang badan i. Untuk menentukan
secara rutin
meningkat kebutuhan makan
tubuh
- Indeks masa
tubuh membaik 2. Lakukan kontrak 2. Untuk menargetkan
perilaku berat badan, tanggung
- Porsi makanan
jawab yang sudah
yang dihabiskan
ditentukan
menigkat
3. Rencanakan program
3. Untuk meningkatkan
pengobatan untuk
kesehatan dan
 perawatan di rumah menghindari hal yang
lalu terulang

Kolaborasi
Kolaborasi
1. Untuk menentukan
1. Kolaborasi dengan ahli
kebutuhankalori, gizi
gizi tentang target berat
sesuai dengan
badan, kebutuhan
kebutuhan tubuh dan
kalori dan pilihan
sesuai dengan usia
makanan
pasien

4 Risiko infeksi Setelah dilakukan Observasi Observasi

berhubungan dengan asuhan keperawatan 1. Identifikasi riwayat 1. Untuk meningkatkan
pertahanan selama … x 24 jam kesehatan dan riwayat derajat kesehatan
imunologis yang tingkat infeksi menurun, alergi dengan melakukan
kurang dengan kriteria hasil: imunisasi yang telah
diprogramkan
- Demam
2. Identifikasi status 2. Untuk meningkatkan
menurun
imunisasi setiap sistem kekebalan tubuh
- Kemerahan kunjungan ke
 menurun pelayanan kesehatan

- Nyeri menurun
Terapeutik Terapeutik
- Bengkak 1. Berikan suntikan pada 1. Untuk meningkatkan
menurun bayi di bagian paha derajat kesehatan
anterolacteal sedari dini
- Kadar sel darah
2. Jadwalkan imunisasi 2. Untuk meningkatkan
putih membaik
pada interval waktu kepatuhan dalam
yang tepat imunisasi dan untuk
meningkatkan derajat
kesehatan dengan cara
melakukan imunisasi
secara bertahap yang
telah diprogramkan

Edukasi Edukasi
1. Jelaskan tujuan, 1. Untuk meningkatkan
manfaat, reaksi yang pengetahuan pasien
terjadi
2. Informasikan imunisasi 2. Untuk meningkatkan
yang diwajibkan derajat kesehatan yang
pemerintah, misal telah terfasilitasi oleh
hepatitis B, BCG, pemerintahsecara
difteri, dan lain-lain bertahap.
 DAFTAR PUSTAKA

Arief, Nurhaeni. 2008. Panduan Lengkap Kehamilan dan Kelahiran Sehat.

Yogyakarta : AR Group
Betz, LC dan Sowden, LA. 2002. Keperawatan Pediatrik – Edisi 3. Jakarta : EGC
Bobak, Irene M. 2005. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC
Maryunani, Anik. 2009. Ilmu Kesehatan Anak dalam Kebidanan. Jakarta : TIM
Tim Pokja Sdki PPNI (2017). Standar Diagnosa keperawatan Indonesia. Jakarta
Selatan
Tim Pokja Siki PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta
Selatan
Tim Pokja Slki PPNI (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta
Selatan