SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di baawah ini :

Nama : RAHMAT SAYUTI

NIK : 1673061212980002

Menyatakan bahwa memang benar anak yang bernama NIKEISHA AZZURA SALOPI
adalah ANAK KANDUNG dari RAHMAT SAYUTI dan PITRI ALZA.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Jika ada kesalahan dikemudian hari saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang
berlaku.

Lubuklinggau, November 2020

Yang menyatakan,

RAHMAT SAYUTI
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di baawah ini :

Nama : YANTI RUSMA

NIK : 1673024507860001

Menyatakan bahwa terdapat kesalahan penulisan ANAK pada akta kelahiran atas nama
QUENA MILINKA, Nomor Akta 1673-LU-06082020-0004, dimana tertulis anak
keempat, tetapi yang sebenarnya adalah anak ketiga.

Untuk itu saya mohon kepada Dinas Duk Capil, untuk diperbaiki akta tersebut sesuai yang
terlampir.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, jika ada kesalahan dikemudian hari saya bersedia
dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Lubuklinggau, November 2020

Yang menyatakan,

YANTI RUSMA
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di baawah ini :

Nama : WIDODO

NIK : 1673021704950001

Menyatakan bahwa memang benar anak yang bernama ALFA RIZQI FAZAIRA adalah
ANAK KANDUNG dari WIDODO dan MONICA ANGGAES TIARA.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Jika ada kesalahan dikemudian hari saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang
berlaku.

Lubuklinggau, Februari 2021

Yang menyatakan,

WIDODO
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di baawah ini :

Nama : SYAHRIN

NIK : 1610090310590001

Menyatakan bahwa memang benar anak yang bernama RAHMANIA adalah ANAK
KANDUNG dari RIKA WATI. Untuk dibuatkan akte sebagai anak ibu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Jika ada kesalahan dikemudian hari saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang
berlaku.

Lubuklinggau, April 2021

Yang menyatakan,

SYAHRIN