LAMPIRAN – LAMPIRAN

1) Surat Penawaran (Pengantar Dokumen Administrasi Teknis dan Harga)

2) Lampiran Rincian Penawaran Harga

3) Pakta Integritas

4) Surat Pernyataan Tidak Dalam Pengawasan pengadilan

5) Surat Pernyataan Kebenaran Data

1. Surat Penawaran

Pengantar Dokumen Adm & Teknis

[KOP SURAT]

Nomor : /xxx.xxx/xxx/xx/XXX

Kepada:
PT GEO DIPA ENERGI (PERSERO)
Jl. Rancabolang Km 14. Desa Sugihmukti
Kecamatan Pasir Jambu – Kabupaten Bandung

U.p. Panitia Pengadaan

Perihal : Dokumen Penawaran Pengadaan [Judul_Pengadaan]

Dengan ini menyatakan:

1. Tunduk dan mentaati ketentuan pengadaan yang diatur dalam Keputusan Direksi PT Geo Dipa
Energi (Persero) No. SK.003/PST.00-GDE/III/2020, tentang Pedoman Pengadaan Barang dan Jasa di
Lingkungan PT Geo Dipa Energi (Persero) dan perubahannya serta ketentuan perundangan-
undangan yang berlaku.

2. Bersedia dan sanggup melaksanakan Pengadaan [Judul_Pengadaan] sesuai dengan Dokumen

Rencana Kerja dan Syarat-Syarat (RKS) [No_RKS] tanggal [tgl_bln_thn] dan Berita Acara Penjelasan
RKS [No_Berita Acara] tanggal [tgl_bln_thn].

3. Penawaran ini mengikat dalam jangka waktu 60 (enam puluh) hari terhitung sejak [tgl_bln_thn
pemasukan penawaran]

Terlampir kami sampaikan data kelengkapan dokumen penawaran.

Jakarta, [tgl_bln_thn pemasukan penawaran]

[materai 10.000]

………………………..
Pengantar Dokumen Penawaran Harga

[KOP SURAT]

Nomor : /xxx.xxx/xxx/xx/XXX

Kepada:
PT GEO DIPA ENERGI (PERSERO)
Jl. Rancabolang Km 14. Desa Sugihmukti
Kecamatan Pasir Jambu – Kabupaten Bandung

U.p. Panitia Pengadaan

Perihal : Dokumen Penawaran Pengadaan [Judul_Pengadaan]

Dengan ini menyatakan:

1. Tunduk dan mentaati ketentuan pengadaan yang diatur dalam Keputusan Direksi PT Geo Dipa
Energi (Persero) No. SK.003/PST.00-GDE/III/2020, tentang Pedoman Pengadaan Barang dan Jasa di
Lingkungan PT Geo Dipa Energi (Persero) dan perubahannya serta ketentuan perundangan-
undangan yang berlaku.

2. Bersedia dan sanggup melaksanakan Pengadaan [Judul_Pengadaan] sesuai dengan Dokumen

Rencana Kerja dan Syarat-Syarat (RKS) [No_RKS] tanggal [tgl_bln_thn] dan Berita Acara Penjelasan
RKS [No_Berita Acara] tanggal [tgl_bln_thn].

3. Nilai Penawaran adalah sebesar [Rp - Terbilang] atau sebesar [Rp - Terbilang] termasuk dengan PPN
10%. Rincian Penawaran Harga terlampir.

4. Penawaran ini mengikat dalam jangka waktu 60 (enam puluh) hari terhitung sejak [tgl_bln_thn
pemasukan penawaran]

Terlampir kami sampaikan data kelengkapan dokumen penawaran.

Jakarta, [tgl_bln_thn pemasukan penawaran]

[materai 10.000]
 ……………………….

2. Lampiran Rincian Penawaran Harga

N HARGA TOTAL
BARANG/JASA QTY UNIT
O SATUAN (Rp) HARGA (Rp)
  Pengadaan Pekerjaan Pemasangan Lampu PJU Solar Cell di PLTP Patuha Unit 1 (Pelelangan Ulang)

1 Tiang PJUTS Dan Pondasi PJU, dengan Spesifikasi Tinggi 7 m,

30 Pcs
Finishing + Galvanized Oktagonal/ Hexagonal/ Bulat dan ISO 9001    
2 Lampu LED,dengan spesifikasi : 40 W, 24 W, Spesifikasi:
-Bahan Armatur : Diecast/Extrusion Aluminium , High Corrosion
Resistantance
- Ketebalan Armatur : 4.0 mm
- Penutup Lampu :Kaca/Flexyglas/PMMA/PC warna Bening/Putih
Transparan
- Bentuk Oktagonal/ Hexagonal/ Bulat
- TKDN : 70%
- SNI
30 Pcs
- IP Ranting : IP 66
- Efikasi/Lumen 150 Lumen Per Watt
- Beam angle : 130°
- Masa Pakai : 50.000 Jam (±10 Tahun)
- Temperatur Kerja : Batas suhu bawah maksimal 5°C Batas suhu
atas minimal 50°C
- labeling: terdapat spesifikasi barang & penamaan PT. Geo Dipa
Energi (Persero) Tahun anggaran 2021. di grafir (laser)

3 Bateray Lithium FerroPhosphate (LiFePO4), 60 Ah, 24 Volt,

Spesifikasi:
- Kapasitas : 60 Ah, Tegangan 24 Volt
- Cycle (Charge & Discharge) :2000 cycle pada DOD 80%
- Fitur : Dilengkapi dengan Battery Management System
30 Pcs
- Temperatur Kerja :Charging : 0 C s.d +55 C, Discharging : -10 C s.d
+60 C
- Garansi minimal 3 tahun
- TKDN : 40%
- BMS System
4 Solar Charge Controller ( SCC)/Battery Charge Regulator
(BCR),Spesifikasi:
a) Kapasitas = 15 A, 24 Volt
b) Jenis Controller : PWM/MPPT 30 Set
c) IP Level : IP 65
d) Sistem Proteksi
e) Garansi : selama 3 tahun
5 Ukuran Jenis , Ukuran dan Panjang Kabel: 30 Set
- Dari PV ke SCC, A= 2 X 6 MM2, L=8m/pertiang, jumlah tiang 30
unit
- Dari SCC ke Lampu , A= 2 X 6 MM2, L= 10m/pertiang, jumlah tiang
30 unit
 - Dari SCC ke Lampu , A= 2 X 6 MM2, L= 10m/pertiang, jumlah tiang
30 unit
- Dari SCC ke Bateray , A= 2 X 6 MM2, L= 2 m/pertiang, jumlah tiang
30 unit
6 Fuse 16 A 30 Pcs
7 Bok Panel , Dengan Px LX T = 420 mm x 100 mmx 500 mm dengan
bahan Plat yang finishingnya dilapisi dengan cat powder coating 30 Set
dan IP Level 65
8 Panel Surya,Dengan spesifikasi:
- kapasitas: 205wp
- Effisiensi: 16%
- SNI: SNI wajib level 5
- TKDN: 40% 30 Set
- ISO & OHSAS: 9001, 14001, 18001
- Labeling : terdapat spesifikasi teknis barang (di belakang modul
surya) & terdapa penamaan PT. Geo Dipa Energi (Persero) Tahun
Anggaran 2021 ( di laminating di dalam kaca)
9 Desain Switch to power eksisting
- DC/AC Power adaptor (max output 350 W) 7 Unit
- Kabel dari eksisting power ke panel NYY 3x4 mm, L= 10m 7 Set
- Kabel panel ke bawah tiang PJUTS, NYMHY 3x4 mm, L= 175m 7 Set
- Kabel panel ke lampu PJUTS, NYY 3x2,5 mm, L= 690m 7 Set
- Relay (otomatis baterai solar panel & eksisting power) 30 Unit
- Box panel distribution Pxlxt (420 mm x 100 mm x 500 mm) 7 Unit
- MCB 6 Ampere 7 Unit
- MCB 2 Ampere 7 Unit
10 Pondasi panel (P x L x T = 1 m x 0,5 m x 1 m ) 30 Au
11 Instalasi dan pemasangan PLJUTS di Patuha (Include rapid antigen) 30 Au
12 Instalasi pemasangan desain switch PJU Solar Cell ke Power
7 Au
eksisting
SUB TOTAL Rp. - 
PPN 10% Rp. -  
GRAND TOTAL Rp. - 
3. Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS

Kami, ……………….., sebagai Peserta Pengadaan Barang dan Jasa pada pengadaan …………………., dengan ini
menyatakan bahwa:

1. Selama proses pengadaan ini akan melaksanakan secara bersih, transparan, dan professional;

2. Pelaksanaan tahapan proses pengadaan barang dan jasa akan dilaksanakan dengan tunduk dan
patuh terhadap Dokumen Pengadaan Barang dan Jasa, Pedoman Pengadaan Barang dan Jasa yang
berlaku dilingkungan PT Geo Dipa Energi (Persero) (Surat Keputusan Direksi No. SK.003/PST.00-
GDE/III/2020), serta peraturan terkait lainnya yang berlaku;

3. Selama proses pengadaan ini tidak ada benturan kepentingan dan tidak akan melakukan praktek
Kolusi, Korupsi, dan Nepotisme (KKN).

Pernyataan ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya dan dengan demikian kami bertanggung
jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal yang kami nyatakan disini, demikian pula bersedia
bertanggung jawab, baik secara perdata maupun pidana, apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya.

Demikian pernyataan ini kami buat di atas materei dan berkekuatan hukum untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

…………….., ………………………..
Peserta Pengadaan

…………………

[materai 10.000]

…………………..
(………………..)
4. Surat Pernyataan Tidak Dalam Pengawasan pengadilan

[ KOP SURAT PERUSAHAAN]

SURAT PERNYATAAN
No. xxxx/xx/xxxx/xxxx

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Jabatan :

Nama Perusahaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, kegiatan usaha tidak sedang dihentikan dan atau direksi yang berwenang menandatangani
kontrak atau kuasanya tidak sedang menjalani hukuman penjara.

Surat Pernyataan ini dibuat sebagai salah satupersyaratan dalam Dokumen Pengadaan Administrasi dan
Teknis Pengadaan................[ judul pengadaan ]............................ di PT Geo Dipa Energi (Persero).

…………….., ………………………..
Peserta Pengadaan

…………………

[materai 10.000]

…………………..
(………………..)
5. Surat Pernyataan Kebenaran Data

[ KOP SURAT PERUSAHAAN]

SURAT PERNYATAAN
No. xxxx/xx/xxxx/xxxx

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Jabatan :

Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang diberikan adalah benar dan sesuai dengan asllinya.

Surat Pernyataan ini dibuat sebagai salah satupersyaratan dalam Dokumen Pengadaan Administrasi dan
Teknis Pengadaan................[ judul pengadaan ]............................ di PT Geo Dipa Energi (Persero).

…………….., ………………………..
Peserta Pengadaan

…………………

[materai 10.000]

…………………..
(………………..)