PEMERINTAHKABUPATENDHARMASRAYA

K E C A M A T A NT I M P E H
NAGARITABEK
Alamat : Jl. Raya Pinang Makmur Nagari Tabek Kec. Timpeh Kab. Dharmasraya 27578
Website : - Email :

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / /PEM/II-2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Wali Nagari Tabek, dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : HERDA WATI

NIK 1310046709790004
Tempat Tgl lahir : Payakumbuh, 27-09-1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat Sekarang : Jorong Tabek Maju Nagari Tabek
Kecamatan Timpeh Kabupaten Dharmasraya

Bahwa nama tersebut tercatat sebagai berikut :

Kartu Tanda Penduduk dengan nama : HERDA WATI
Kartu Indonesia Sehat dengan nama : ERDAWATI
Nomor Kartu 0000281359822

Adalah orang yang sama atau bukan orang lain meskipun terjadi perbedaan antara
yang tercatat di Kartu Tanda Penduduk dengan Kartu Indonesia Sehat.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Tabek, 15 Februari 2016
An. Wali Nagari Tabek
Sekretaris

KISWANTO
NIP. 19791219 200901 1 010