COTOH SURAT PERMINTAAN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA VISUM ET REPERTUM DARI PENYIDIK

(UNTUK PENDIDIKAN)
DAERAH LAMPUNG
Kepolisian Sektor Kepolisian Teluk Bandar Lampung
Jln Gatot Subroto No. 124 Teluk Betung. Lampung
Bandar Lampung, 09 Februari 2021
Nomor : R/008/VER/II/2021/ PBL/ Reskrim
Klasifikasi : Rahasia
Lampiran :-
Perihal : Pemeriksaan Luar Korban Mati
An. Cimoy Sahara
Kepada : Yth. Direktur
RSPBA Di
Bandar Lampung

1. Rujukan:
a. Pasal 133 KUHAP dan pasal 136 KUHAP
b. Undang-undang No.2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia
c. Laporan Polisi; Nomor Polisi : LP/007/II/2021/POLSEK TELUK BETUNG/ SPK Reskrim.
2. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini dikirimkan seorang perempuan dengan
identitas sebagai berikut :
Nama : Nn. Cimoy Sahara
Tempat / Tgl lahir : Bandar Lampung, 01 Februari 2000
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat : Jl. Dr. Setia Budi no. 170, Teluk Betung Barat, Bandar Lampung
3. Dengan penjelasan bahwa orang tersebut diduga merupakan korban dari peristiwa dugaan kasus
asfiksia peristiwa gantung, yang terjadi pada hari Minggu, tanggal 07 Februari 2021,
sekira/waktu 23.00 WIB. Di Tempat Kejadian Peristiwa Jl. Dr. Setiabudi No. 170, Citra Garden
Olivine No. 72, Kecamatan Teluk Betung Barat, Kota Bandar Lampung di kamar mandi yang
ada di kamar tidur.
4. Bersama ini disertakan barang bukti yang diduga ada hubungan dengan kejadian tersebut (yang
ditemukan di Tempat Kejadian Peristiwa), berupa tali tambang.
5. Guna kepentingan penyidikan selanjutnya mohon dilakukan pemeriksaan luar terhadap korban
dan mengeluarkan Visum Et Repertum.
6. Demikian untuk menjadi maklum dan diucapkan terima kasih atas bantuannya.

Nama & paraf pengantar VER A.n. Ka. Pol. Sek. Teluk Betung, Bandar Lampung
AIPDA Henni Puji Lestari Kanit Reskrim
Selaku Penyidik
Nama & paraf peterima VER
dr. Hanifah Okviandita

Jam serah terima VER ( AIPDA Henni Puji Lestari )

Senin, 09 Februari 2021 pukul 09.00 AJUN KOMISARIS POLISI NRP. 28051997