Asuhan Keperawatan Pada By. Ny.

E umur 3 Hari Neonatus

Kurang Bulan Sesuai Masa Kehamilan Dengan BBLR

Di Ruang Melati RS Margono Soekardjo

Disusun oleh :
KELOMPOK 21

PROGRAM PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
TAHUN 2020

FORMAT PENGKAJIAN BAYI

1
 I. Identitas Pasien & Keluarga

Nama pasien : By. Ny. E Nama Ayah/ibu : Tn. S

Usia : 3 Hari Usia Ayah/ibu : 32 tahun
Jenis kelamin : P Agama : Islam
Anak ke 6 dari 6 bersaudara Alamat : Kembaran
Tanggal masuk : 25 Mei 2021 Suku bangsa : Jawa
Tgl pengkajian : 28 Mei 2021 Pendidikan : SMP
Diagnosa medis : BBLR Pekerjaan : Wiraswasta

II. Riwayat Bayi:

APGAR Score : 7,8,9
Usia Gestasi : 32 minggu 2 hari
Berat badan lahir : 1735 gram Panjang Badan : 43 cm
Berat badan Sekarang : 1635 gram
Komplikasi persalinan : ( ) Tidak ada () Ada, Sebutkan : KPD Jernih
Aspirasi Mekonium : ( ) Ya () Tidak
Denyut jantung janin abnormal : ( ) Ya () Tidak
Masalah lain :-
Prolaps lati pusat/lilitan tali pusat : ( ) Ya () Tidak
Ketuban pecah dini : ( ) Ya ( ) Tidak,
berapa jam : 6 jam
III. RIWAYAT IBU

No Usia Ibu Gravida Partus Abortus

1 32 Tahun 6 5 1

Jenis persalinan:
Pervaginam () Secsio caesaria ( ), alasan:
Komplikasi kehamilan:
Tidak ada ( ) Ada ()
Sebutkan : Emesis Grafidarum, Ketuban Pecah Dini berwarna jernih
Perawatan antenatal : () Ya, berapa kali:Setiap Bulan, ( ) Tidak
Ruptur plasenta/plasenta previa (….) () Tidak
Pre Eklamsi/Toxemia : ( ) Ya ( ) Tidak
2
 Suspect sepsis : ( ) Ya () Tidak
Persalinan prematur/postmatur : () Ya ( ) Tidak
Masalah lain :-

IV. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Intruksi: beri tanda () pada istilah yang tepat/sesuai dengan data-data di bawah
ini. Gambarkan semua temuan abnormi secara objektif, gunkan kolom data
tambahan bila perlu.
1. Reflek
Moro () Menggenggam () Mengisap ()
Rooting () Postur ( ) Tonus ( )
Keterangan : Reflek menghisap bayi masih belum kuat
2. Tonus/aktifitas
a. Aktif () letargi ( ) kejang ( )
b. Menangis keras ( ) () lemah ( ) melengking ( ) sulit
menangis
3. Kepala/leher
a. Fontanel anterior : Lunak (), Tegas ( ), Datar ( ),
Cekung ( ), Menonjol ( )
b. Sutura Sagitalis : Tepat (), Terpisah ( ), Menjauh ( )
c. Gambaran Wajah : Simetris (), Asimetris ( )
d. Molding : Caput succedaneum ( x ), Cephalohematoma ( x )
4. Mata : Bersih (), ada sekret ( )
5. THT
a. Telinga : Normal (), Abnormal ( )
b. Hidung : Normal (), Abnormal ( )
c. Mulut : Normal (), Abnormal ( )
Keterangan : terpasang O2 1 Lpm
6. Abdomen
a. Lunak (), Tegas ( ), Datar ( ), Kembung ( )
b. Lingkaran Perut: 29 cm
c. Liver : kurang 2 cm ( ), Lebih dari 2 cm ( )
7. Thoraks
a. Simetris (), Asimetris ( )
3
 b. Retraksi : derajat 1 (x), derajat 2 (x), derajat 3 (x)
d. Klavikula : Normal ( ), Abnormal ( )
8. Paru- paru
a. Suara nafas kanan kiri sama ( ), Asimetris ( )
b. Bunyi nafas disemua lapang paru : Terdengar ( ), tidak terdengar ( ),
menurun ( )
c. Suara nafas : Bersih (), Ronchi ( ), Rales ( ), Sekresi ( )
d. Respirasi : Spontan ( ), Alat bantu () nasal kanul
1 Lpm dengan RR 66 ( score down 1)
9. Jantung:
a. Bunyi Normal Sinus Rhytem (NSR) : (), Frekuensi 130 x/menit
b. Murmur (x), PMI ( x )
c. Waktu pengisian kapiler: 1 x/detik
10. Ekstremitas
a. Bebas bergerak (), ROM terbatas ( ) , Tidak stabil ( )
b.

Nadi Perifer Keras Lemah Tidak Ada

Brakial Kanan 
Brakial Kiri 
Femoral Kanan 
Femoral Kiri 

11. Umbilikus:
()Normal, ( ) Drainase
Ket :Keadaaan umbilikus telah layu
Jumlah pembuluh darah :-
Ekstremitas Atas : () Normal, ( ) Abnormal, sebutkan: …..
Ekstremitas Bawah : ()Normal, ( ) Abnormal, ( ) Tidak terkaji
12. Genetalia:
( ) Perempuan Normal, ( ) Laki-laki normal, ( ) tidak normal
Testis masih belum turun masih menempel
13. Anus : () paten, ( ) Imperforata
14. Spinal : () Normal, ( ) Abnormal
15. Kulit,
a. Warna : () Pink, ( ) pucat, ( ) joundice sianosis pada : ( )

4
 kuku ( ) sirkumoral, ( ) periorbital, ( ) seluruh tubuh
b. Kemerahan/rash : ()
c. Tanda lahir : -
16. Suhu
a. Lingkungan : ( ) penghangat radian, () pengaturan suhu
Inkubator : () suhu ruangan, ( ) box terbuka
b. Suhu kulit : 36,2 °C
V. Riwayat Sosial ( Struktur keluarga dalam genogram tiga keturunan)

KET:

= LAKI-LAKI

= PEREMPUAN

= ANGGOTA KELUARGA YANG MENINGGAL

= KLIEN

a. Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran:

b. Budaya: klien tidak mengikuti budaya yang sekiranya berentangan dengan
yang dianjurkan dokter
c. Suku : Jawa
d. Agama : Islam
e. Bahasa Utama : Jawa
f. Perencanaan makanan bayi : ASI
g. Masalah sosial yang penting

5
h. Hubungan orang tua dan bayi.
Ibu Tingkah Laku Ayah
 Menyentuh
 Memeluk
 Berbicara
 Berkunjung
Memanggil nama
 Kontak mata
Keterangan : ibu baru bertemu dengan bayinya diruang perinatalogi
setelah 4 hari pasca melahirkan dikarenakan bayi mengalami beratbadan yang
rendah saat lahir, dan saat itu juga sang ibu langsung memberi asi namun hisapan
bayi masih belum kuat.
i. Orang terdekat yang dapat dihubungi : Ibu Kandung
j. Orangtua berespon terhaap penyakit : () Ya ( ) Tidak
k. Orangtua berespon terhadap hospitalisasi : () Ya ( ) Tidak
Respon : Memathui perintah dan peraturan yang ada
l. Riwayat Anak lain:
Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi
Perempuan Keguguran Lengkap
Perempuan Normal Lengkap
Laki Laki Normal Lengkap
Laki Laki Normal Vit K
Laki Laki Normal Vit K

m.Status Nutrisi & Cairan:

Kebutuhan Nutrisi bayi adalah 193.5 cc, bayi diberi ASI 24 cc setiap 3 jam
n. Data Tambahan ( pemeriksaan diagnostik):
Pemeriksaan Lab:
 Eritrosit Low 4.2
 MCHC High 37
 Limfosit Low 24
 Monosit High 21

Ringkasan Riwayat Keperawatan

Data Fokus (DS dan DO)
DS:

6
  Ibu klien mengatakan baru pertama kali bertemu anaknya setelah
melahirkan dan langsung menyusuinya
 Hisapan bayi belum kuat

DO:
 RR = 66 x/menit
 Terpasang O2 1 liter dengan nasal kanul
 Berada di inkubator
 Suhu = 36,2 °C
 Disuapin dengan sendok
 BB lahir 1735 gr, BBr
 Nadi = 130 x/menit

Analisa Data :
No Data Fokus Masalah Etiologi
1. DS: - Pola Nafas Hambatan Upaya
DO: RR = 66 x/menit Tidak Efektif Napas
Terpasang O2 1 liter dengan nasal kanul

2. DS: - Hipotermia Kekurangan Lemak

DO: pasien berada di inkubator Subkutan
Suhu = 36,2 °C
Nadi = 148 x/menit
RR = 66 x/menit
Suhu Inkubator : 33°C

7
 BBLR : 1735 Kg
3. DS: Menyusu Ketidakadekuatan
Ibu klien mengatakan hisapan anaknya Tidak Efektif Refleks Menghisap
masih belum kuat saat menyusui Bayi
DO:
hisapan bayi kurang
BB : 1735

PRIORITAS MASALAH:

1. Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan Hambatan Upaya Napas

2. Hipotermia berhubungan dengan Kekurangan Lemak Subkutan

3. Menyusu Tidak Efekktif berhubungan dengan Ketidakadekuatan Reflek Menghisap Bayi

8
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien : By. Ny. E Usia : 3 hari

Jenis Kelamin : L Dx medis : BBLR
Tgl masuk RS : 25 Mei 2021 Tgl pengkajian : 28 Mei 2021

NO Diagnosa Perencanaan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional
keperawatan
1 Pola Nafas Tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama O : - monitor pola nafas ( frekuensi, - Mengetahui frekuensi nafas
2x24jam pasien menunjukan pola nafas membaik kedalaman, usaha nafas) dalam rentang normal
Efektif
dengan kriteria hasil: - Monitor bunyi nafas tambahan
berhubungan Indikator Awal Target N:
Frekuensi pernapasan 3 5
dengan Hambatan Ket - Berikan oksigen jika perlu

1 = Memburuk E: -
Upaya Napas C: - kolaborasi pemberian bronkodilator,
2 = Cukup Memburuk
3 = Sedang ekspektoran, mukolitik jika perlu

4 = Cukup Meningkat
5 = Meningkat

RENCANA KEPERAWATAN

9
 Nama klien : By. Ny. E Usia : 3 hari
Jenis Kelamin : L Dx medis : BBLR
Tgl masuk RS : 25 Mei 2021 Tgl pengkajian : 28 Mei 2021

NO Diagnosa Perencanaan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional
keperawatan
2 Menyusu Tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama O: - Menyusu yang efektif
2x24jam diharapkan menyusu tidak efektif - Monitor kemampuan bayi menyusui - Kenaikan berat badan
Efekktif
terpenuhi dengan kriteria hasil: N: bayi
berhubungan Indikator Awal Target - Dampingi ibu selama proses menyusui
berat badan bayi 2 4
dengan hisapan bayi 2 4 - Dampingi ibu memposisikan bayinya dengan
benar untuk menyusu pertama kalinya
Ketidakadekuatan
- Beri ibu pujian, informasi dan sarah terhadap
Reflek Menghisap perilaku positif dalam menyusui
E: ajarkan pelekatan yang benar
Bayi
C:

RENCANA KEPERAWATAN

10
 Nama klien : By. Ny. E Usia : 3 hari
Jenis Kelamin : L Dx medis : BBLR
Tgl masuk RS : 25 Mei 2021 Tgl pengkajian : 28 Mei 2021

NO Diagnosa Perencanaan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional
keperawatan
3 Hipotermia Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama O: - monitor suhu tubuh - Menunjukan suhu tubuh
2x24jam, Termoregulasi membaik dengan kriteria - Identifikasi penyebab hipotermia dalam batas normal
berhubungan
hasil - Monitor tanda dan gejala akibat
dengan Indikator Awal Target hipotermia
Kulit merah 3 5
Kekurangan Takipnea 3 5 N: - sediakan lingkungan yang hangat
Suhu tubuh 4 5 - Ganti pakaian dan/linen yang basah
Lemak Subkutan Suhu kulit 4 5
- Lakukan penghangatan pasif

Ket - Lakukan teknik nesting untuk

1 = Memburuk meningkatkan suhu tubuh bayi
2 = Cukup Memburuk (Saprudin, 2018)
3 = Sedang E: anjurkan makan/minum hangat
4 = Cukup Meningkat C: -
5 = Meningkat

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN 1

11
Nama klien : By. Ny. E Usia : 3 hari
Jenis Kelamin : L Dx medis : BBLR
Tgl masuk RS : 25 Mei 021 Tgl pengkajian 28 Mei 2021

Tanggal / Jam Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi ( SOAP ) Paraf

Keperawatan
28 Mei 2021 Pola Nafas - Memonitor pola nafas ( frekuensi, S: - indra
Pukul 11.00 Tidak Efektif kedalaman, usaha nafas) O: - frekuensi napas x 66/menit
- Memonitor bunyi nafas tambahan - Pasien masih membutuhkan alat bantu pernapasan
- Memberikan oksigen melalui nasal A: masalah teratasi sebagian
kanul 1 Lpm Indikator Awal Target Akhir
Frekuensi pernapasan 2 4 2

P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor pola nafas
- Berikan oksigen 1 lpm

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN 1

12
Nama klien : By. Ny. E Usia : 3 hari
Jenis Kelamin : L Dx medis : BBLR
Tgl masuk RS : 27 25 Mei 2021 Tgl pengkajian : 28 Mei 2021

Tanggal / Jam Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi ( SOAP ) Paraf

Keperawatan
28 Mei 2021 Hipotermia - Memonitor suhu tubuh S: - Kel 21
Pukul 11.30 - Mengidentifikasi penyebab O: - suhu = 36,2 °C
hipotermia - Berkurangnya warna kemerahan pada kulit

- Memonitor tanda dan gejala A: masalah teratasi sebagian

Indikator Awal Target Akhir
akibat hipotermia
Kulit merah 3 5 3
- Menyediakan lingkungan yang Takipnea 3 5 3
Suhu tubuh 4 5 4
hangat
Suhu kulit 4 5 4
- Mengganti pakaian dan/linen P: Intervensi dilanjutkan
yang basah - Monitor suhu tubuh
- Melakukan penghangatan pasif - Sediakan lingkungan yang hangat
- Melakukan teknik nesting - Ganti pakaian dan/linen yang basah
(Saprudin, 2018) - Lakukan penghangatan pasif
- Menganjurkan makan/minum - Lakukan penghangatan aktif internal
hangat

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN 1

13
Nama klien : By. Ny. E Usia : 3 hari
Jenis Kelamin : L Dx medis : BBLR
Tgl masuk RS : 25 Mei 2021 Tgl pengkajian : 28 Mei 2021

Tanggal / Jam Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi ( SOAP ) Paraf

Keperawatan
28 Mei 2021 Menyusu - Memberikan Asi sebanyak 24 cc dengan cara S: - Kel 21
Pukul 13.00 Tidak Efekktif menyuapi menggunakan sendok per 3 jam O: - BB= 1745 gr
A: masalah belum teratasi
Indikator Awal Target Akhir
berat badan bayi 2 4 2
hisapan bayi 2 4 2

P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor berat badan
- Monitor kemampuan bayi menyusui
- Dampingi ibu selama proses menyusui
- Ajarkan pelekatan yang benar

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN 2

14
Nama klien : By. Ny. E Usia : 3 hari
Jenis Kelamin : L Dx medis : BBLR
Tgl masuk RS : 25 Mei 2021 Tgl pengkajian : 28 Mei 2021

Tanggal / Jam Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi ( SOAP ) Paraf

Keperawatan
29 Mei 2021 Pola Nafas - Memonitor pola nafas ( frekuensi, S: - Kel 21
Pukul 09..00 Tidak Efektif kedalaman, usaha nafas) O: - frekuensi napas 44 x/menit
- Memberikan oksigen jika perlu A: masalah teratasi
Indikator Awal Target Akhir
Frekuensi pernapasan 3 5 5

P: Hentikan Intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN 2

15
Nama klien : By. Ny. E Usia : 3 hari
Jenis Kelamin : L Dx medis : BBLR
Tgl masuk RS : 25 Mei 2021 Tgl pengkajian : 28 Mei 2021

Tanggal / Jam Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi ( SOAP ) Paraf

Keperawatan
29 Mei 2021 Hipotermia - Memonitor suhu tubuh S: - Kel 21
Pukul 10.00 - Menyediakan lingkungan yang O: - suhu = 36,4 °C
hangat - RR= 43 x/menit

- Melakukan penghangatan pasif - Nadi = 130x/menit

- Melakukan penghangatan aktif A: masalah belum teratasi

Indikator Awal Target Akhir
internal
Kulit merah 3 5 4
Takipnea 3 5 5
Suhu tubuh 4 5 5
Suhu kulit 4 5 5
P: Hentikan Intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN 2

16
Nama klien : By. Ny. E Usia : 3 hari
Jenis Kelamin : L Dx medis : BBLR
Tgl masuk RS : 25 Mei 2021 Tgl pengkajian : 28 Mei 2021

Tanggal / Jam Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi ( SOAP ) Paraf

Keperawatan
29 Mei 2021 Menyusu Memonitor suhu tubuh S: Kel 21
- ibu klien mengatakan ini pertama kali ia bertemu
Pukul 11.00 Tidak Efekktif Menyediakan lingkungan yang hangat dengan bayinya setelah melahirkan
Melakukan teknik nesting - ibu klien mengatakan mengatakan asinya sudah
keluar namun hisapan bayi masih belum kuat
- ibu klien bisa melekatkan bayinya dengan benar
O:
- pelekatan bayi sudah banar
- Sedikit-sedikit minum ASI
A: masalah belum sebagian
Indikator Awal Target Akhir
berat badan bayi 2 5 2
hisapan bayi 2 5 3

P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor kemampuan bayi menyusui
- Dampingi ibu selama proses menyusui
- Beri ibu pujian, informasi dan sarah terhadap
perilaku positif dalam menyusui

17
18