CLINICAL EVALUATION EXERCISE (CEX) MEDIKAL

BEDAH DENGAN HEMOTHORAX PADA TN.O DI

RUANG PENYAKIT DALAM

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah

Dosen Pembimbing :
Ns. Ahmad Asyrofi S.Kep.,M.Kep.,Sp.Kep.MB

Disusun Oleh :
Nama NIM
Reni Setiyaningsih, S. Kep (SK320031)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 15 Juli 2021

Jam : 08: 00 WIB
Nama Mahasiswa : Reni Setiyaningsih, S. Kep
NIM : SK320031
Ruang : penyakit dalam

A. Identitas
1. Pasien
a. Nama : Tn. O
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Umur : 42 Tahun
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Menikah
f. Pekerjaan : wiraswasta
g. Pendidikan terakhir : SMA
h. Alamat : Kendal
i. No.Register : 0011
j. Diagnostik Medis :
2. Penanggung Jawab
a. Nama : Ny. R
b. Umur : 25 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : ibu rumah tangga
e. Alamat : Kendal
B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat penyakit Sekarang
a. Kasus pemicu : pasien laki-laki 42 tahun diruang penyakit dalam
mengeluh sesak nafas berat, nyeri daerah dada, riwayat benturan
dada karena kecelakaan lalu lintas. Hasil pemeriksaan: sianosis
 bibir, napas dangkal dan lambat, merintih kesakitan, terdapat jejas
pada dada, bunyi napas melemah seluruh lapang paru, frekuensi
napas 30x/menit, heart rate 96 kali/menit. Hasil X-ray kesan
hemotoraks.
b. Keluhan utama : sesak napas berat dan nyeri daerah dada
c. Kronologi penyakit saat ini : Saat dilakukan pengkajian pasien
mengeluh sesak nafas berat, nyeri daerah dada, riwayat benturan
dada karena kecelakaan lalu lintas. Hasil pemeriksaan: sianosis
bibir, napas dangkal dan lambat, merintih kesakitan, terdapat jejas
pada dada, bunyi napas melemah seluruh lapang paru, frekuensi
napas 30x/menit, heart rate 96 kali/menit. Hasil X-ray kesan
hemotoraks.
2. Riwayat penyakit dahulu
a. Penyakit masa anak–anak : batuk, flu
b. Alergi : tidak ada
c. Pengalaman sakit/dirawat sebelumnya : belum pernah
d. Pengobatan terakhir : pengobatan untuk mengurangi batuk
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga? Klien
tinggal bersama istri dan anaknya
b. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?
Tidak ada
c. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau
menurun? Tidak
Genogram (minimal 3 generasi)

Ny.R
Tn.O

An.A An. u

Keterangan :

: Meninggal
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien
: garis keturunan
: tinggal serumah

C. Dimensi Biologis
1. Kebutuhan Oksigenasi
a. Respirasi
Pasien mengeluh sesak napas berat, bunyi nafas melemah semua
lapang paru, frekuensi napas 30x/menit
b. Kardiovaskuler
Pasien mengetakan nyeri daerah dada, terdapat jejas pada dada,
c. Nyeri dan Kenyamanan
1) Apakah ada rasa nyeri? Di bagian mana ? jelaskan secara rinci:
ada dibagian dada
P : nyeri bertambah saat bernapas dan berkurang saat istirahat
Q : seperti di tusuk tusuk
R : di dada
S : 5 (0-10) menggunakan angka
T : hilang timbul
d. Aktifitas
Sebelum sakit klien beraktivitas seperti biasa dan berjalan-jalan
sebentar dipagi hari, klien mulai beraktivitas dipagi hari sekitar
pukul 05.00 WIB, saat sakit klien tidak dapat melakukan aktivitas
apapun, klien mengalami gangguan aktivitas saat sakit
e. Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit klien tidur selama kurang lebih 8 jam/ hari, saat
sakit tidur klien terganggu karena menahan rasa nyeri. Sebelum
sakit klien selalu berbincang-bincang, nonton tv dengan anaknya
untuk mengisi waktu luang, klien tidak menyediakan waktu khusus
untuk beristirahat. Klien tidak menggunakan obat untuk membantu
tidur, klien tidak melakukan aktivitas apapun
f. Cairan
Sebelum sakit klien minum air putih kurang lebih 6-8 gelas /hari,
saat sakit klien minum 4-5 gelas /hari. Klien biasa minum air
putih. Tidak ada minuman yang dipantang. Klien tidak minum
alkohol dan tidak ada program pembatasan cairan
g. Nutrisi
Klien makan nasi, telur, tempe, tahu, dan sayur. Sebelum sakit
klien makan 3x/ hari habis 1 porsi, saat sakit klien makan lunak
3x/ hari habis ½ porsi. Tidak ada makanan yang dipantang, tidak
 memiliki riwayat alergi makanan. Tidak ada kesulitan menelan/
mengunyah. Terpasang infus RL 20 tpm, gigi lengkap dan utuh (28
gigi).
h. Eliminasi
Sebelum sakit: klien mengatakan BAK 4-5 hari dengan warna
kuning jernih, BAB 1 x/ hari dengan konsitensi Padat, warna
kuning, dengan pola teratur.
Sesudah sakit: klien mengatakan pada saat di rumah sakit BAK 4-5
x/hari dengan pengeluaran urin sedikit. BAB 2 x/ hari dengan
konsitensi padat, dengan warna kuning
i. Personal Hygiene
Klien mandi 2x sehari di kamar mandi, namun hanya mengelap
badan (karena area abdomen tidak boleh dibasuh air). Klien
menggosok gigi setiap mandi pagi dan sebelum tidur, serta
mengganti pakaiannya setiap hari
j. Sex
Tidak terkaji
D. Dimensi Psikososial dan Spiritual
1. Psikologi
Tidak terkaji
2. Hubungan sosial:
Klien mempunyai teman dekat, klien percaya dengan ibunya , klien
mengikuti kegiatan rutin pengajian dan tahlilan dilingkungan
rumahnya dan klien mampu bersosialisasi dengan baik dengan
lingkungan sekitarnya
3. Spiritual.
Klien menganut agama islam, dan klien melakukan ibadah sholat 5
wkatu dengan baik, namun ketika sakit klien merasa terganggu
ibadahnya, klien percaya bahwa Tuhan akan memberikan
kesembuhan baginya. Klien percaya bahwa ia akan sembuh
E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : Compos mentis (GCS E4V5M6)
b. Kondisi klien secara umum : lemah
c. Tanda–tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
HR : 96 kali/menit
Suhu : 36,5℃
Respirasi : 30x/menit
2. Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala dan leher
1) Kepala
bentuk simetris, tidak ada lesi dan tidak ada odem, tidak ada
benjolan dan tidak ada nyeri tekan
2) Leher
bentuk simetris dan tidak ada peradangan
3) Mata
Bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis, penglihatan tidak
kabur, tidak ada nyeri tekan
4) Telinga
Bentuk simetris, bersih tidak ada secret dan tidak mengalami
gangguan pendengaran
5) Hidung
terpasang O2 nasal napas dangkal dan lambat, terdapat suara
tambahan yaitu ronki
6) Mulut
bentuk bibir simetris dan terdapat sianosis, mukosa bibir
lembab, lidah bersih tidak ada peradangan
 b. Dada
1) Inspeksi: bentuk dada tidak simetris, ada tarikan dinding dada,
nyeri dada, terdapat luka tusuk, bunyi napas melemah seluruh
lapang paru, terdapat jejas
2) Auskultasi: ronki
3) Perkusi: sonor memendek sampai beda
4) Palpasi: ada nyeri tekan
c. Abdomen
1) Inspeksi: bentuk simetris, tidak ada asites, tidak ada benjolan
2) Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
d. Genetalia, Anus dan rektum
1) Inspeksi : jenis kelamin laki-laki dan lengkap, tidak ada
pembesaran kandung kemih, tidak ada lesi.
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
e. Ekstremitas
1) Atas : Tidak ada krepitasi, tidak ada fraktur, Terdapat lecet
pada tangan kiri
2) Bawah : Tidak ada krepitasi, tidak ada fraktur dan tidak
terdapat odema pada ekster-mitas bawah baik sebelah kanan
maupun kiri

F. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Pemeriksaan Darah Lengkap
1) WBC : 11,0 x 10.3/µl (4-10 ribu/mm³)
2) RBC : 4,95 x 10.6/µl (4-5,5 juta)
3) HGB : 14,0 g/dl (12-16 g/dl)
4) HCT : 40,4 % (37-43%)
5) MCV : - 81,6 fl (82-92 fl)
6) MCH : 28,3 pg (27-31 pg)
7) MCHC : 34,7 g/dl(32-37 %)
 8) PLT : 245 x 10.3/µl (151-400 ribu)
9) GDS : 106 mg/dl ( < 126 mg/dl )
10) UREUM : 30 mg/dl ( 10-50 mg/dl )
11) KREATININ : 1,1 mg/dl ( LK : 0,6-1,1/PR : 0,5-0,9
2. hasil X-ray kesan hemotoraks

G. Terapi Pemberian Obat

Hari/ Tanggal : 07 juni 2021
Jenis Obat/ Therapi Dosis
IVFD GLUKOSE (500 ml) 20 tetes/menit
Nebulizer dengan ventolin dan pulmicort 3x1 mg
Metronidazole 3x1 gram
Cefodroxil 3x1 gram
Cimetidine 3x1 gram

H. Analisa Data
Tanggal : 15 juli 2021
Nama Pasien : Tn. O
Umur : 42 tahun
Ruang : penyakit dalam
Data Fokus Etiologi Masalah Diagnosa
Keperawatan
DS : Penurunan Ketidakef Ketidakefektif
a. Klien mengatakan mengeluh sesak napas ekspansi ektifan an pola napas
dan nyeri dada. paru pola berhubungan
DO : napas dengan
a. Klien tampak sesak dan nafas memendek Penurunan

sampai beda ekspansi paru

b. bentuk dada tidak simetris, ada tarikan (00032)

dinding dada, nyeri dada

c. Frekuensi pernapasan 30 x/menit
DS : hipovolemi Resiko Resiko syok
a. Pasien mengatakan nyeri dada dan a syok berhubungan
memiliki riwayat benturan dada karena dengan
kecelakaan lalu lintas hipovolemia
DO : (00205)
b. terdapat jejas pada dada
c. TD : 130/80 mmHg

HR : 96 x/mnt

RR : 30x/ menit
S : 36,5°C

DO : agen Nyeri Nyeri akut

cedera akut berhubungan
a. Klien mengatakan nyeri dada
biologis dengan agen
P : nyeri bertambah saat
cedera
bernafas dan berkurang saat
biologis
istirahat
 Q : seperti di tusuk tusuk (00132)
R : di dada
S : 5 (0-10) menggunakan angka
T : hilang timbul
DO :

a. Klien tampak meringis kesakitan

b. TD : 130/80 mmHg

HR : 96 x/mnt

RR : 30x/ menit
S : 36,5°C

I. Diagnosa Keperawatan
Tanggal : 15 juli 2021
Nama Pasien : Tn. O
Umur : 42 tahun
Ruang : penyakit dalam
No DIAGNOSA TTD
1 Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan Penurunan ekspansi Reni
paru (00032)
2 Resiko syok berhubungan dengan hipovolemia (00205) Reni

3 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (00132) Reni

J. Intervensi Keperawatan
Tanggal : 15 juli 2021
Nama Pasien : Tn. O
Umur : 42 tahun
Ruang : penyakit dalam
No Diagnosa Hasil Rencana Intervensi
1 Ketidakefektifa Setelah dilakukan tindakan Monitor pernapasan (3350)
n pola napas keperawatan selama 1x24 a. Monitor kecepatan, irama,
berhubungan jam diharapkan kedalaman dan kesulitan
dengan Ketidakefektifan pola napas bernafas
Penurunan dapat teratasi dengan kriteria b. Posisikan pasien untuk
ekspansi paru hasil : mengurangi dyspnea
(00032) Status pernapasan : c. Berikan terapi O2
ventilasi (0403) berdasarkan anjuran dari
dokter
a. Frekuensi pernapasan
d. Berikan informasi kepada
dipertahankan (1) deviasi
keluarga pasien mengenai
berat dari kisaran normal
keadaan pasien saat ini
ditingkatkan ke (4)
e. Kolaborasi dengan dokter
deviasi ringan dari
dalam pemberian obat
kisaran normal
furosemide
b. Irama pernapasan
dipertahankan (1) deviasi
berat dari kisaran normal
ditingkatkan ke (4)
deviasi ringan dari
kisaran normal
c. Kedalaman inspirasi
dipertahankan (1) deviasi
berat dari kisaran normal
ditingkatkan ke (4)
 deviasi ringan dari
kisaran normal
d. Suara napas tambahan
dipertahankan (1) deviasi
berat dari kisaran normal
ditingkatkan ke (4)
deviasi ringan dari
kisaran normal
e. Retraksi dinding dada
dipertahankan (1) deviasi
berat dari kisaran normal
ditingkatkan ke (4)
deviasi ringan dari
kisaran normal

2 Resiko syok Setelah dilakukan asuhan Pencegahan syok (4260)

berhubungan keperawatan selama 3x24 a. catat adanya memar dan
dengan jam diharapkan Resiko syok kondisi membran mkosa
hipovolemia normal dengan kreteria hasil: b. monitor status sirkulasi
(00205) (misalnya, tekanan darah,
Keparahan Syok:
warna klit, bunyi jantung
hipovelemik (0419)
nadi, dan irama)
a. Nyeri dada dipertahankan c. anjurkan pasien dan
pada (2) cukup berat keluarga mengenai
ditingkatkan ke (4) ringan tanta/gejala syok yang
b. Pernafasan dangkal mengancam jiwa
dipertahankan pada (2) d. anjurkan pasien atau
cukup berat ditingkatkan keluarga mengenai langkah-
ke (4) ringan langkah yang harus
c. Ronkhi pada paru dilakukan terhadap
dipertahankan pada (2) timbulnya gejala syok
cukup berat ditingkatkan
 ke (4) ringan e. kolaborasi dengan dokter
d. Aritmia dipertahankan adanya pemberian obat
pada (2) cukup berat
ditingkatkan ke (4) ringan
e. Meningkatnya laju
pernafasan dipertahankan
pada (2) cukup berat
ditingkatkan ke (4) ringan

3 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (1400)

berhubungan keperawatan selama 1x24 a. Lakukan pengkajian nyeri
dengan agen jam diharapkan nyeri akut komprehensif yang meliputi
cedera fisik dapat teratasi dengan kriteria lokasi, karakteristik, onset
(00132) hasil : atau durasi, frekuensi,
kontrol nyeri (1605) : kualitas, intensitas atau
a. Mengenali kapan nyeri beratnya nyeri dan faktor
terjadi dipertahankan pencetus.
pada 4 (sering b. Kendalikan factor
menunjukkan) lingkungan yang dapat
ditingkatkan ke 1 (tidak mempengaruhi respon
pernah menunjukkan) pasien terhadap
ketidaknyamanan (misalnya
b. Menggambarkan factor
suhu ruangan, pencahayaan,
penyebab dipertahankan
suara bising)
pada 4 (sering
c. Ajarkan penggunaan teknik
menunjukkan)
nonfarmakologi (seperti
ditingkatkan ke 1 (tidak
relaksasi)
pernah menunjukkan)
d. Dukung istirahat atau tidur
c. Menggunakan analgesi yang adekuat untuk
yang direkomendasikan membantu penurunan nyeri
dipertahankan pada 4 e. Berikan informasi mengenai
(sering menunjukkan) nyeri, seperti penyebab
 ditingkatkan ke 1 (tidak nyeri, berapa lama nyeri
pernah menunjukkan) akan dirasakan, dan
antisipasi dari
d. Melaporkan nyeri yang
ketidaknyamanan akibat
terkontrol dipertahankan
prosedur
pada 4 (sering
f. Beritahu dokter jika
menunjukkan)
tindakan tidak berhasil atau
ditingkatkan ke 1 (tidak
jika keluhan pasien saat ini
pernah menunjukkan)
berubah signifikan dari
e. Melaporkan gejala yang pengalaman nyeri
tidak terkontrol pada sebelumnya
profesional kesehatan g. Beritahu dokter jika
dipertahankan pada 4 tindakan tidak berhasil atau
(sering menunjukkan) jika keluhan pasien saat ini
ditingkatkan ke 1 (tidak berubah signifikan dari
pernah menunjukkan) pengalaman nyeri
sebelumnya.

K. Implementasi Keperawatan
Tanggal : 15 juli 2021
Nama Pasien : Tn. O
Umur : 42 tahun
Ruang : penyakit dalam
No Jam Diagnosa Implementasi Respon Pasien TTD
1 07:00 Ketidakefe a. Memonitor S : Klien mengatakan Reni
ktifan pola kecepatan, irama, sesak napas sudah
napas kedalaman dan berkurang
berhubunga kesulitan bernafas
09:00 n dengan b. Memposisikan pasien O :
penurunan untuk mengurangi a. Pasien lebih
ekspansi dyspnea nyaman
paru c. Memberikan terapi b. TD 130/80 mmHg
10:00 (00032) O2 berdasarkan HR 96x/mnt
anjuran dari dokter RR 30x/menit
11:00 d. Memberikan Suhu : 36°C
informasi kepada c. Terpasang
keluarga pasien oksigen nasal
mengenai keadaan kanul 2 L/mnt
pasien saat ini
12:00 e. Mengkolaborasi
dengan dokter dalam A : Masalah
pemberian obat Ketidakefektifan pola
furosemide napas belum teratasi

P : Lanjutkan
intervensi

2 07:00 Resiko a. Mencatat adanya S : Klien mengatakan Reni

syok memar dan kondisi sudah lebih
berhubunga membran mkosa nyaman
08:00 n dengan b. Memonitor status O :
 hipovolemi sirkulasi (misalnya, a. pasien lebih
a (00205) tekanan darah, warna nyaman, nyeri
klit, bunyi jantung berkurang
09:00 nadi, dan irama) P : Nyeri timbul
c. Menganjurkan pasien saat bernafas
10:00
dan keluarga Q : Nyeri seperti
mengenai tanta/gejala ditusuk-tusuk
syok yang R : Nyeri timbul
mengancam jiwa dibagian dada
11:00 d. Menganjurkan pasien S : skala nyeri 4
atau keluarga T : hilang timbul
mengenai langkah- b. TD 130/80
12:00 langkah yang harus mmHg
dilakukan terhadap HR 96x/mnt
timbulnya gejala RR 30x/menit
syok Suhu : 36°C
e. Mengkolaborasi
dengan dokter adanya
pemberian obat
3 13:00 Nyeri akut a. Melakukan S : Klien mengatakan Reni
berhubunga pengkajian nyeri nyeri nya
n dengan komprehensif yang berkurang dari
agen meliputi lokasi, skala 5 menjadi
cedera fisik karakteristik, onset skala 4
(00132) atau durasi, O :
frekuensi, kualitas, a. pasien lebih
intensitas atau nyaman, nyeri
beratnya nyeri dan berkurang
faktor pencetus. P : Nyeri timbul
14:00 b. Mengendalikan saat bernafas
faktor lingkungan Q : Nyeri seperti
 yang dapat ditusuk-tusuk
mempengaruhi R : Nyeri timbul
respon pasien dibagian dada
terhadap S : skala nyeri 4
ketidaknyamanan T : hilang timbul
(misalnya suhu b. TD 130/80 mmHg
ruangan, HR 96x/mnt
pencahayaan, suara RR 30x/menit
bising) Suhu : 36°C
15:00 c. Mengajarkan
penggunaan teknik
nonfarmakologi
(seperti relaksasi)
16:00 d. Mendukung istirahat
atau tidur yang
adekuat untuk
membantu
penurunan nyeri
17:00 e. Memberikan
informasi mengenai
nyeri, seperti
penyebab nyeri,
berapa lama nyeri
akan dirasakan, dan
antisipasi dari
ketidaknyamanan
akibat prosedur
18:00 f. Memberitahu dokter
jika tindakan tidak
berhasil atau jika
keluhan pasien saat
 ini berubah
signifikan dari
pengalaman nyeri
sebelumnya.

L. Evaluasi Keperawatan
Tanggal : 15 juli 2021
Nama Pasien : Tn. O
Umur : 42 tahun
Ruang : penyakit dalam
No Jam Diagnosa Perkembangan TTD
1 13:00 Ketidakefektifan S : Klien mengatakan batuk dan sesak Reni
pola napas napas sudah berkurang
berhubungan
dengan Keletihan O :
otot pernapasan a. Pasien lebih nyaman
(00032) b. TD 130/80 mmHg
HR 96x/mnt
RR 30x/menit
Suhu : 36°C

A : Masalah Ketidakefektifan pola

napas belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
2 12:00 Resiko syok S : Klien mengatakan sudah lebih Reni
berhubungan nyaman
dengan O:
hipovolemia a. Pasien lebih nyaman, nyeri
(00205) berkurang
b. P : Nyeri timbul saat bernafas
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri timbul dibagian dada
S : skala nyeri 4
T : hilang timbul
c. TD 130/80 mmHg
HR 96x/mnt
RR 30x/menit
Suhu : 36°C

A : Masalah teratasi sebagian

 P : Lanjutkan intervensi
3 16:00 Nyeri akut S : Klien mengatakan nyeri nya Reni
berhubungan berkurang dari skala 5 menjadi skala
dengan agen 4
cedera biologis O :
(00132) d. Pasien lebih nyaman, nyeri
berkurang
e. P : Nyeri timbul saat bernafas
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri timbul dibagian dada
S : skala nyeri 4
T : hilang timbul
f. TD 130/80 mmHg
HR 96x/mnt
RR 30x/menit
Suhu : 36°C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi