SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar
(Latsar) CPNS pada Balai Pelatihan Kesehatan Batam Tahun 2021, saya yang
bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ADAM ARDIANSYAH, ST

NIP : 19891104 201902 1 004
Jabatan : Pengamat Operasi dan Pemeliharaan Sumber Daya Air
Instansi : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten
Karimun

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar (Latsar) CPNS dan apabila di kemudian hari ternyata
saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut
secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Balai Karimun, April 2021

Yang Menyatakan,

Materai
Rp 6.000,-

ADAM ARDIANSYAH, ST
NIP. 19891104 201902 1 004

KELENGKAPAN BERKAS LATSAR

1. SURAT TUGAS OPD ( 3 LEMBAR )

2. FC SK CPNS ( 3 RANGKAP )
3. FC SPMT ( 3 RANGKAP )
4. SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BERMATERAI
5. FORM SKP 2020
6. SURAT KESEHATAN
7. FOTO 4X6 ( 4 LEMBAR ), 2X3 ( 2 LEMBAR )

PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

 DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jalan Jenderal Sudirman, Komp. Perkantoran, Gedung Gunung Jantan Lantai II, Kode Pos 29631
Email : dispuprkab@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : /SPT/DISPU-PR/ /IV/2021

Nama : MUHAMMAD ZULFAN, ST., MM

NIP : 19700531 200012 1 003
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. I / IV.b
Jabatan : Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten
Karimun

MENUGASKAN

Kepada : ADAM ARDIANSYAH, ST

Untuk :
Mengikuti Pelatihan Dasar (Latsar) Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)
di lingkungan Pemerintah Kabupaten Karimun Tahun 2021 terhitung mulai
tanggal 24 Februari s.d 30 April 2020 secara Blended Learning di Balai Pelatihan
Kesehatan (Bapelkes) Batam.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ditetapkan di : Tanjung Balai Karimun

Pada Tanggal : April 2021

Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan

Penataan Ruang Kabupaten Karimun

MUHAMMAD ZULFAN, ST., MM

Pembina Tk. I
NIP. 19700531 200012 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

 DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. Jend. Sudirman – Komplek Perkantoran Dinas Gedung Gunung Jantan Lantai II
TANJUNG BALAI KARIMUN

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/DISPU-PR/SPMT/ /III/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD ZULFAN, ST., MM

NIP : 19700531 200012 1 003
Pangkat/Golongan : PEMBINA Tk I / IV B
Jabatan : KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
KABUPATEN KARIMUN KEPULAUAN RIAU

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :

Nama : ADAM ARDIANSYAH, ST

NIP : 19891104 201902 1 004
Pangkat/Golongan : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : PENGAMAT OPERASI DAN PEMELIHARAAN SUMBER DAYA
AIR

Terhitung mulai tanggal 25 Maret 2019 telah nyata melaksanakan tugas Seksi Operasi dan
Pemeliharaan, Bidang Pengembangan Sumber Daya Air sebagai Pengamat Operasi dan
Pemeliharaan Sumber Daya Air pada Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten
Karimun Kepulauan Riau berdasarkan Keputusan Bupati Nomor 255 Tahun 2019 Tentang
Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Karimun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Tanjung Balai Karimun, 25 Maret 2019

Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang

Kabupaten Karimun

MUHAMMAD ZULFAN, ST., MM

NIP. 19700531 200012 1 003

BIODATA MENTOR
 PELATIHAN DASAR CPNS KABUPATEN KARIMUN

1 NAMA : TRIZALDI, ST

2 TEMPAT / TANGGAL LAHIR : PEKANBARU / 02 JANUARI 1978

3 NIP : 19780102 200604 1 009

4 PANGKAT/ GOL. RUANG : PENATA TK I / III.d

5 JABATAN : Plt. KEPALA SEKSI OPERASI DAN PEMELIHARAAN

6 PENDIDIKAN TERAKHIR : S-1 ARSITEKTUR

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN

7 OPD :
RUANG KABUPATEN KARIMUN

8 HP / WA : 0823 – 8382 - 2266

Tanjung Balai Karimun, April 2021

TANDA TANGAN

TRIZALDI, ST
NIP. 19780102 200604 1 009