Lampiran 1

Hal : Permohonan penyesuaian/Penurunan UKT

Kepada Yth.
Ketua STAIN Mandailing Natal

di-Panyabungan

Assalamu’alaikum wr.wb
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Khoiruddin
Tempat/Tanggal Lahir: Salambue, 05 Mei 1971
NIK : 1213010505710002
Alamat : Desa salambue, Kec. Panyabungan, Kab. Mandailing Natal
Pekerjaan : Petani/Pekebun

Adalah orangtua/wali dari :

Nama Lengkap : Paridah Hannum
Tempat/Tanggal Lahir: Salambue, 08 Juni 2003
NIM :-
Program Studi : Bahasa dan Sastra Arab

Dengan ini memohon penyesuaian/penurunan UKT karena alasan pendapatan yang

tidak cukup dan tidak tetap, hanya berasal dari saya sebagai kepala keluarga, dengan
jumlah tanggungan 5 orang dan masih sekolah semua. Sedangkan Ibu, hanya sebagai Ibu
rumah tangga saat ini. Bersama ini kami lampirkan pula dokumen pendukung sebagaimana
dipersyaratkan. Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.
Waalaikumu salam wr. Wb

Panyabungan, 05 Juni 2021

Pemohon
(Khoiruddin)