Painan, .....................................

2021

Kepada :
Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Pesisir Selatan
di
Painan
Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .......................................................
Agama : .......................................................
NIP : .......................................................
Pangkat/Golongan : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Instansi : .......................................................
Alamat/Domisili : .......................................................
No Telepon : .......................................................
InsyaAllah akan melaksanakan pernikahan dengan seorang wanita/pria yakni :

Nama : .......................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .......................................................
Agama : .......................................................
Pekerjaan : .......................................................
Domisili : .......................................................
yang mana pernikahan tersebut akan dilaksanakan pada :

Hari/Tgl. : .......................................................
Tempat : .......................................................

Untuk itu mohon kiranya Bapak dapat memberikan rekomendasi administrasi perkawinan bagi kami
untuk melengkapi persayaratan bagi saya sebagai Pegawai Negeri Sipil sesuai dengan Surat Edaran Bupati
Pesisir Selatan Nomor 800/041/BKPSDM-2021 tentang Pembekalan Pasangan Pranikah bagi Aparatur Sipil
Negara.

Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak, kami ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

.....................................
NIP...............................