KEPERAWATAN ANAK

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

ANAK SAKIT BBLR

OLEH:
FIRDA AYU MAGHFIRO
P17212205065

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Anak Sakit BBLR

Telah di periksa dan di setujui

pada tanggal:

Mengetahui.
Pembimbing Institusi

( )
 LAPORAN PENDAHULUAN
BAYI LAHIR RENDAH (BBLR)

1.1 Definisi
Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR) adalah bila berat badannya kurang dari
2500 gram (sampai dengan 2499 gram). Bayi yang dilahirkan dengan BBLR
umumnya kurang mampu meredam tekanan lingkungan yang baru sehingga dapat
mengakibatkan pada terhambatnya pertumbuhan dan perkembangan, bahkan
dapat menggangu kelangsungan hidupnya (Prawirohardjo, 2006). BBLR dapat
terjadi pada bayi kurang bulan (< 37 minggu) atau pada bayi cukup bulan
(intrauterine growth restriction) (Pudjiadi, dkk., 2010).
1.2 Klasifikasi
Menurut Deslidel et al. (2011: 108) klasifikasi BBLR, yaitu :
a. BBLR prematur atau kurang bulan
1) Sindrom gangguan pernafasan ideopatik (penyakit membran hialin)
2) Pnemonia aspirasi karena refkek menelan dan batuk belum sempurna, bayi
belum dapat menyusu
3) Perdarahan periventrikuler dan perdarahan intraventrikuler (P/IVH) otak lateral
akibat anoksia otak (erat kaitannya dengan gangguan pernafasan)
4) Hipotermia karena sumber panas bayi prematur baik lemak subkutan yang
masih sedikit maupun brown fat belum terbentuk.
Beberapa ciri jika seorang bayi terkena hipotermi antara lain :
a) Bayi menggigil
b) Kulit anak terlihat belang, merah putih atau timbul bercak-bercak.
c) Anak terlihat apatis atau diam saja.
d) Gerakan bayi kurang dari normal.
e) Lebih parah lagi jika anak menjadi biru yang bisa dilihat pada bibir dan
ujung-ujung jarinya. (Walyani, 2015 : 161).
5) Hiperbilirubinemia karena fungsi hati belum matang
 b. BBLR tidak sesuai usia kehamilan atau dimatur
1) Sindrom aspirasi mekonium
2) Hiperbilirubinemia
3) Hipoglikemia
4) Hipotermia
1.3 Fakor-Faktor yang Memengaruhi BBLR
Beberapa penyebab dari bayi dengan berat bayi lahir rendah (Proverawati dan
Ismawati, 2010), yaitu:
a. Faktor Orang Tua
1) Penyakit
a) Mengalami komplikasi kehamilan, seperti anemia, perdarahan
antepartum, preekelamsi berat, eklamsia, infeksi kandung kemih.
b) Menderita penyakit seperti malaria, infeksi menular seksual, hipertensi,
HIV/AIDS, TORCH(Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus (CMV) dan
Herpes simplex virus), danpenyakit jantung.
c) Penyalahgunaan obat, merokok, konsumsi alkohol.
2) Ibu
a) Angka kejadian prematuritas tertinggi adalah kehamilan pada usia < 20
tahun atau lebih dari 35 tahun.
b) Jarak kelahiran yang terlalu dekat atau pendek (kurang dari 1 tahun).
c) Mempunyai riwayat BBLR sebelumnya.
3) Keadaan sosial ekonomi
a) Kejadian tertinggi pada golongan sosial ekonomi rendah. Hal ini
dikarenakan keadaan gizi dan pengawasan antenatal yang kurang.
b) Aktivitas fisik yang berlebihan
c) Perkawinan yang tidak sah.
b. Faktor janin
Faktor janin meliputi : kelainan kromosom, infeksi janin kronik (inklusi
sitomegali, rubella bawaan), gawat janin, dan kehamilan kembar.
c. Faktor plasenta
 Faktor plasenta disebabkan oleh : hidramnion, plasenta previa, solutio
plasenta, sindrom tranfusi bayi kembar (sindrom parabiotik), ketuban pecah
dini.
d. Faktor lingkungan
Lingkungan yang berpengaruh antara lain : tempat tinggal di dataran tinggi,
terkena radiasi, serta terpapar zat beracun.
1.4 Patofisiologi
Menurut Maryanti, et al (2012:169) faktor yang mempengaruhi terjadinya
BBLR terdiri dari faktor ibu yang meliputi penyakit ibu, usia ibu, keadaan sosial
ekonomi dan sebab lain berupa kebiasaan ibu, faktor janin, dan faktor lingkungan.
BBLR dengan faktor risiko paritas terjadi karena sistem reproduksi ibu sudah
mengalami penipisan akibat sering melahirkan Hal ini disebabkan oleh semakin
tinggi paritas ibu, kualitas endometrium akan semakin menurun. Kehamilan yang
berulang-ulang akan mempengaruhi sirkulasi nutrisi ke janin dimana jumlah
nutrisi akan berkurang dibandingkan dengan kehamilan sebelumnya (Mahayana
et al., 2015 : 669).
Menurut Samuel S Gidding dalam Amirudin & Hasmi (2014:85-86)
mekanisme pajanan asap rokok terhadap kejadian BBLR dan berat plasenta
dengan beberapa mekanisme yaitu kandungan tembakau seperti nikotin, CO
dan polysiklik hydrokarbon, diketahui dapat menembus plasenta.
Carbonmonoksida mempunyai afinitas berikatan dengan hemoglobin membentuk
karboksihemoglobin, yang menurunkan kapasitas darah mengangkut oksigen ke
janin. Sedangkan nikotin menyebabkan vasokontriksi arteri umbilikal dan
menekan aliran darah plasenta. Perubahan ini mempengaruhi aliran darah di
plasenta. Kombinasi hypoxia intrauterine dan plasenta yang tidak sempurna
mengalirkan darah diyakini menjadi penghambat pertumbuhan janin.
Faktor yang juga mempengaruhi terjadinya BBLR adalah penyakit pada
ibu hamil. Anemia pada ibu hamil dapat mengakibatkan penurunan suplai oksigen
ke jaringan, selain itu juga dapat merubah struktur vaskularisasi plasenta, hal ini
akan mengganggu pertumbuhan janin sehingga akan memperkuat risiko
terjadinya persalinan prematur dan kelahiran bayi dengan berat badan lahir rendah
terutama untuk kadar hemoglobin yang rendah mulai dari trimester awal
kehamilan (Cunningham, et al., 2010). Selain anemia, implantasi plasenta
abnormal seperti plasenta previa berakibat terbatasnya ruang plasenta untuk
tumbuh, sehingga akan mempengaruhi luas permukaannya. Pada keadaan ini
lepasnya tepi plasenta disertai perdarahan dan terbentuknya jaringan parut sering
terjadi, sehingga meningkatkan risiko untuk terjadi perdarahan
antepartum (Prawirohardjo, 2008). Apabila perdarahan banyak dan kehamilan
tidak dapat dipertahankan, maka terminasi kehamilan harus dilakukan pada usia
gestasi berapapun. Hal ini menyebabkan tingginya kejadian prematuritas yang
memiliki berat badan lahir rendah disertai mortalitas dan morbiditas yang tinggi.
Keadaan sosial ekonomi secara tidak langsung mempengaruhi kejadian
BBLR, karena pada umumnya ibu dengan keadaan sosial ekonomi yang rendah
akan mempunyai intake makan yang lebih rendah baik secara kualitas maupun
secra kuantitas, yang berakibat kepada rendahnya status gizi pada ibu
hamil (Amalia, 2011 : 258). Selain itu, gangguan psikologis selama kehamilan
berhubungan dengan terjadinya peningkatan indeks resistensi arteri uterina. Hal
ini disebabkan karena terjadi peningkatan konsentrasi noradrenalin dalam plasma,
sehingga aliran darah ke uterus menurun dan uterus sangat sensitif terhadap
noradrenalin sehingga menimbulkan efek vasokonstriksi. Mekanisme inilah
yang mengakibatkan terhambatnya proses pertumbuhan dan perkembangan
janin intra uterin sehingga terjadi BBLR (Hapisah, et al., 2010 : 86-87).
Menurut Maryanti et al. (2012:169) penyebab BBLR dapat dipengaruhi
dari faktor janin berupa hidramnion atau polihidramnion, kehamilan ganda, dan
kelainan koromosom. Hidramnion merupakan kehamilan dengan jumlah air
ketuban lebih dari 2 liter. Produksi air ketuban berlebih dapat merangsang
persalinan sebelum kehamilan 28 minggu, sehingga dapat menyebabkan kelahiran
prematur dan dapat meningkatkan kejadian BBLR. Pada kehamilan ganda berat
badan kedua janin pada kehamilan tidak sama, dapat berbeda 50-1000 gram, hal
ini terjadi karena pembagian darah pada plasenta untuk kedua janin tidak sama.
Pada kehamilan kembar distensi (peregangan) uterus berlebihan, sehingga
melewati batas toleransi dan sering terjadi persalinan prematur (Amirudin &
Hasmi, 2014 : 110-111). Menurut Saifuddin dalam Amirudin & Hasmi (2013 :
111-112) kelainan kongenital atau cacat bawaan merupakan kelaianan dalam
pertumbuhan struktur bayi yang timbul sejak kehidupan hasil konsepsi sel telur.
Bayi yang lahir dengan kelainan kongenital, umumnya akan dilahirkan sebagai
BBLR atau bayi kecil.
Pada BBLR ditemukan tanda dan gejala berupa disproporsi berat badan
dibandingkan dengan panjang dan lingkar kepala, kulit kering pecah-pecah dan
terkelupas serta tidak adanya jaringan subkutan (Mitayani, 2013 : 176). Karena
suplai lemak subkutan terbatas dan area permukaan kulit yang besar dengan berat
badan menyebabkan bayi mudah menghantarkan panas pada
lingkungan (Sondakh, 2013 : 152). Sehingga bayi dengan BBLR dengan cepat
akan kehilangan panas badan dan menjadi hipotermia (Maryanti, 2012 : 171).
Selain itu tipisnya lemak subkutan menyebabkan struktur kulit belum matang dan
rapuh. Sensitivitas kulit yang akan memudahkan terjadinya kerusakan integritas
kulit, terutama pada daerah yang sering tertekan dalam waktu yang
lama (Pantiawati, 2010 : 28). Pada bayi prematuritas juga mudah sekali terkena
infeksi, karena daya tahan tubuh yang masih lemah, kemampuan leukosit masih
kurang dan pembentukan antibodi belum sempurna (Maryanti, 2012 : 172).
Kesukaran pada pernafasan bayi prematur dapat disebabakan belum
sempurnanya pembentukan membran hialin surfaktan paru yang merupakan suatu
zat yang dapat menurunkan tegangan dinding alveoli paru. Defisiensi surfaktan
menyebabkan gangguan kemampuan paru untuk mempertahankan stabilitasnya,
alveolus akan kembali kolaps setiap akhir ekspirasi sehingga untuk pernafasan
berikutnya dibutuhkan tekanan negative intratoraks yang lebih besar yang disertai
usaha inspirasi yang kuat. Hal tersebut menyebakan ketidakefektifan pola
nafas (Pantiawati, 2010 : 24-25).
Alat pencernaan bayi BBLR masih belum sempurna, lambung kecil,
enzim pencernaan belum matang (Maryanti et al., 2012 : 171). Selain itu jaringan
 lemak subkutan yang tipis menyebabkan cadangan energi berkurang yang
menyebabkan malnutrisi dan hipoglikemi. Akibat fungsi organ-organ belum baik
terutama pada otak dapat menyebabkan imaturitas pada sentrum-sentrum vital
yang menyebabkan reflek menelan belum sempurna dan reflek menghisap lemah.
Hal ini menyebabkan diskontinuitas pemberian ASI (Nurarif & Kusuma, 2015
54-55).
Pathway
1.5 MANIFESTASI KLINIS
Kementerian Kesehatan RI membagi gambaran klinis BBLR menjadi 2, yaitu:
1. Tanda-Tandi Bayi Kurang Bulan (KB)
a. Kulit tipis dan mengkilap
b. Tulang rawan telinga sangat lunak, karena belum terbentuk sempurna
c. Lanugo (rambut halus/lembut) masih banyak ditemukan terutama pada
punggung
d. Jaringan payudara belum terlihat dan puting masih berupa titik
e. Pada bayi perempuan, labia mayora belum menutupi labia minora
f. Pada bayi laki-laki, skrotum belum banyak lipatan dan testis kadang belum
turun
g. Rajah telapak kaki kurang dari 1/3 bagian atau belum terbentuk
h. Kadang disertai dengan pernapasan tidak teratur
i. Aktifitas dan tangisannya lemah
j. Refleks menghisap dan menelan tidak efektif/lemah
2. Tanda-Tanda Byai Kecil untuk Masa Kehamilan (KMK)
a. Umur bayi dapat cukup, kurang atau lebih bulan tetapi beratnya kurang dari
2500 gram
b. Gerakannya cukup aktif dan tangis cukup kuat
c. Kulit keriput dan lemak bawah kulit tipis
d. Bila kurang bulan jaringan payudara kecil dan puting kecil. Bila cukup bulan
payudara dan puting sesuai masa kehamilan
e. Bayi perempuan bila cukup bulan labia mayora menutupi labia minora
f. Bayi laki-laki testis mungkin telah turun
g. Rajah telapak kaki lebih dari 1/3 bagian
h. Mengisap cukup kuat
1.6 KOMPLIKASI
Kementerian Kesehatan RI mengemukakan masalah-masalah yang mungkin dapat
terjadi pada BBLR, yaitu asfiksia, gangguan napas, hipotermi, hipoglikemi, masalah
pemberian ASI, infeksi, ikterus (kadar bilirubin yang tinggi), dan perdarahan.
1.7 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Radiologi
a. Foto thoraks/baby gram pada bayi baru lahir dengan usia kehamilan kurang
bulan. Dapat dimulai pada umur 8 jam. Gambaran foto toraks pad bayi dengan
penyakit membran hyaline karena kekurangan surfaktan berupa terdapatnya
retikulogranularpada parenkin dan grukogram udara. Pada kondisi berat hanya
tampak gambaran white long.
b. USG kepala terutama pada bayi dengan usia kehamilan 35 minggu dimulai
pada umur 2 hari untuk mengetahui adanya hidrosefalus atau perdarahan intra
cranial dengan menyisualisasi ventrikel dan struktur otak garis tengah dengan
fontanel anterior yang terbuka.
2. Darah Lengkap
a. Darah rutin
1) Hematokrit ( HCT): bayi usia 1 hari 48 – 69 %, bayi usia 2 hari 48 –
75%, dan bayi usia 3 hari 44 – 72 %
2) Hemoglobin (Hb) untuk bayi usia 1-3 hari 14,5 – 22,5 g/dl
3) Hb A>95% dari total atau 0,95 fiaksi Hb.
4) Jumlah Leukosit: bayi baru lahir 9,0 - 30,0 x 103 sel/mm3(NL), bayi usia
1 hari / 24 jam 9,4 - 43,0x 103 sel/mm3(NL), dan bayi usia 1 bulan 9,0 -
19,5 x103 sel/mm3 (NL).
b. Bilirubin
Kadar setelah 1 bulan sebagai berikut: terkonjungsi 0 - 0,3 mg/dl (0,5
Nmol/L) dan tak terkonjungsi 0,1 - 0,7 mg/dl (2-12 Nmol/L)
c. Glukosa (8-12 jam post natal) disebut hipoglikemia bila kosentrasi glukosa
plasma < 50 ml/dl
1.8 PENATALAKSANAAN
Penanganan dan perawatan pada bayi dengan berat badan lahir rendah menurut
Proverawati (2010), dapat dilakukan tindakan sebagai berikut:
a. Mempertahankan suhu tubuh bayi
 Bayi prematur akan cepat kehilangan panas badan dan menjadi hipotermia,
karena pusat pengaturan panas badan belum berfungsi dengan baik,
metabolismenya rendah, dan permukaan badan relatif luas. Oleh karena itu,
bayi prematuritas harus dirawat di dalam inkubator sehingga panas badannya
mendekati dalam rahim. Bila belum memiliki inkubator, bayi prematuritas
dapat dibungkus dengan kain dan disampingnya ditaruh botol yang berisi air
panas atau menggunakan metode kangguru yaitu perawatan bayi baru lahir
seperti bayi kanguru dalam kantung ibunya.
b. Pengawasan Nutrisi atau ASI
Alat pencernaan bayi premature masih belum sempurna, lambung kecil, enzim
pecernaan belum matang. Sedangkan kebutuhan protein 3 sampai 5 gr/ kg BB
(Berat Badan) dan kalori 110 gr/ kg BB, sehingga pertumbuhannya dapat
meningkat. Pemberian minum bayi sekitar 3 jam setelah lahir dan didahului
dengan menghisap cairan lambung. Reflek menghisap masih lemah, sehingga
pemberian minum sebaiknya sedikit demi sedikit, tetapi dengan frekuensi yang
lebih sering. ASI merupakan makanan yang paling utama, sehingga ASI-lah
yang paling dahulu diberikan. Bila faktor menghisapnya kurang maka ASI
dapat diperas dan diminumkan dengan sendok perlahan-lahan atau dengan
memasang sonde menuju lambung. Permulaan cairan yang diberikan sekitar
200 cc/ kg/ BB/ hari.
c. Pencegahan Infeksi
Bayi prematuritas mudah sekali terkena infeksi, karena daya tahan tubuh yang
masih lemah, kemampuan leukosit masih kurang, dan pembentukan antibodi
belum sempurna. Oleh karena itu, upaya preventif dapat dilakukan sejak
pengawasan antenatal sehingga tidak terjadi persalinan prematuritas atau
BBLR. Dengan demikian perawatan dan pengawasan bayi prematuritas secara
khusus dan terisolasi dengan baik.
d. Penimbangan Ketat
 Perubahan berat badan mencerminkan kondisi gizi atau nutrisi bayi dan erat
kaitannya dengan daya tahan tubuh, oleh sebab itu penimbangan berat badan
harus dilakukan dengan ketat.
e. Ikterus
Semua bayi prematur menjadi ikterus karena sistem enzim hatinya belum
matur dan bilirubin tak berkonjugasi tidak dikonjugasikan secara efisien
sampai 4-5 hari berlalu . Ikterus dapat diperberat oleh polisetemia, memar
hemolisias dan infeksi karena hperbiliirubinemia dapat menyebabkan
kernikterus maka warna bayi harus sering dicatat dan bilirubin diperiksa bila
ikterus muncul dini atau lebih cepat bertambah coklat.
f. Pernapasan
Bayi prematur mungkin menderita penyakit membran hialin. Pada penyakit ini
tanda- tanda gawat pernaasan sealu ada dalam 4 jam bayi harus dirawat
terlentang atau tengkurap dalam inkubator dada abdomen harus dipaparkan
untuk mengobserfasi usaha pernapasan.
g. Hipoglikemi
Mungkin paling timbul pada bayi prematur yang sakit bayi berberat badan lahir
rendah, harus diantisipasi sebelum gejala timbul dengan pemeriksaan gula
darah secara teratur.
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
a. Biodata
Terjadi pada bayi prematur yang dalam pertumbuhan di dalam kandungan terganggu
b. Keluhan utama
Menangis lemah, reflek menghisap lemah, bayi kedinginan atau suhu tubuh
rendah
c. Riwayat penyakit sekarang
Lahir spontan, SC umur kehamilan antara 24 sampai 37 minnggu ,berat
badan kurang atau sama dengan 2.500 gram, apgar pada 1 sampai 5 menit, 0
sampai 3 menunjukkan kegawatan yang parah, 4 sampai 6 kegawatan sedang, dan 7-10
normal
d. Riwayat penyakit dahulu
Ibu memliki riwayat kelahiran prematur,kehamilan ganda,hidramnion
e. Riwayat penyakit keluarga
Adanya penyakit tertentu yang menyertai kehamilan seperti DM,TB Paru,
tumor kandungan, kista, hipertensi
f. ADL
1) Pola Nutrisi : reflek sucking lemah, volume lambung kurang, daya
absorbsi kurang atau lemah sehingga kebutuhan nutrisi terganggu
2) Pola Istirahat tidur: terganggu oleh karena hipotermia
3) Pola Personal hygiene: tahap awal tidak dimandikan
4) Pola Aktivitas : gerakan kaki dan tangan lemas
5) Pola Eliminasi: BAB yang pertama kali keluar adalah mekonium,
produksi urin rendah
g. Pemeriksaan
1) Pemeriksaan Umum
a) Kesadaran compos mentis
 b) Nadi : 180X/menit pada menit, kemudian menurun sampai 120-
140X/menit
c) RR : 80X/menit pada menit, kemudian menurun sampai 40X/menit
d) Suhu : kurang dari 36,5 C
2) Pemeriksaan Fisik
a) Sistem sirkulasi/kardiovaskular : Frekuensi dan irama jantung rata-
rata 120 sampai 160x/menit, bunyi jantung (murmur/gallop), warna
kulit bayi sianosis atau pucat, pengisisan capilary refill (kurang dari 2-3
detik).
b) Sistem pernapasan : Bentuk dada barel atau cembung, penggunaan
otot aksesoris, cuping hidung, interkostal; frekuensi dan keteraturan
pernapasan rata-rata antara 40-60x/menit, bunyi pernapasan adalah
stridor, wheezing atau ronkhi.
c) Sistem gastrointestinal : Distensi abdomen (lingkar perut bertambah,
kulit mengkilat), peristaltik usus, muntah (jumlah, warna, konsistensi
dan bau), BAB (jumlah, warna, karakteristik, konsistensi dan bau),
refleks menelan dan mengisap yang lemah.
d) Sistem genitourinaria : Abnormalitas genitalia, hipospadia, urin
(jumlah, warna, berat jenis, dan PH).
e) Sistem neurologis dan musculoskeletal : Gerakan bayi, refleks moro,
menghisap, mengenggam, plantar, posisi atau sikap bayi fleksi,
ekstensi, ukuran lingkar kepala kurang dari 33 cm, respon pupil,
tulang kartilago telinga belum tumbuh dengan sempurna, lembut dan
lunak.
f) Sistem thermogulasi (suhu) : Suhu kulit dan aksila, suhu lingkungan.
g) Sistem kulit : Keadaan kulit (warna, tanda iritasi, tanda lahir, lesi,
pemasangan infus), tekstur dan turgor kulit kering, halus, terkelupas.
h) Pemeriksaan fisik : Berat badan sama dengan atau kurang dari 2500
gram, panjang badan sama dengan atau kurang dari 46 cm, lingkar
kepala sama dengan atau kurang dari 33 cm, lingkar dada sama
 dengan atau kurang dari 30cm, lingkar lengan atas, lingkar perut,
keadaan rambut tipis, halus, lanugo pada punggung dan wajah, pada
wanita klitoris menonjol, sedangkan pada laki-laki skrotum belum
berkembang, tidak menggantung dan testis belum turun., nilai
APGAR pada menit 1 dan ke 5, kulitkeriput. (Pantiawati, 2010)
3. Pengkajian Reflek Bayi
1) Reflek moro (kaget)
Timbulnya pergerakan tangan yang simetris apabila kepala tiba-tiba
digerakkan.
2) Reflek rooting (mencari)
Bayi menoleh kearah benda yang menyentuh pipi.
3) Refleks sucking (isap)
Terjadi apabila terdapat benda menyentuh bibir, yang disertai refleks
menelan.
4) Reflek Swallowing
Terjadi apabila bayi menelan Air susu ibu.
5) Refleks Tonikneck
Terjadi apabila kepala bayi kita angkat dan mendapat tahanan pada
kepala bayinya.
6) Refleks Plantar
Terjadi apabila tangan kita dapat di genggam oleh tangan bayi
7) Refleks Babinsky
Terjadi apabila telapak kaki bayi kita sentuh dan akan terjadi kerutan
pada telapak kaki bayinya itu menandakan turgor kulit bayi negative /
jelek , sebaliknya apabila tidak ada kerutan pada telapak kaki bayinya
berarti turgor kaki bayi negative /baik .
8) Reflek Walking
Terjadi apabila bayinya kita angkat akan terjadi reaksi pada kakinya
seperti berjalan.
4. Pengkajian APGAR
 Penilaian APGAR score ini biasanya dilakukan sebanyak 2 kali. Yaitu
5 menit pertama bayi baru lahir dan 5 menit kedua atau 10 menit
pertama bayi baru lahir. Secara garis besar, penilaian APGAR score
ini dapat disimpulkan seperti berikut ini.
a) Appearance atau warna kulit:
Nilai APGAR 0 jika kulit bayi biru pucat atau sianosis
Nilai APGAR 1 jika tubuh bayi berwarna merah muda atau kemerah
merahan sedangkan ekstremitas ( tangan dan kaki) berwarna biru
pucat.
Nilai APGAR 2jika seluruh tubuh bayi berwarna merah muda atau
kemerahan
b) Pulse atau denyut jantung:
Nilai APGAR 0 jika bunyi denyut jantung tidak ada atau tidak
terdengar
Nilai APGAR 1 jika bunyi denyut jantung lemah dan kurang dari 100
x/menit
Nilai APGAR 2 jika denyut jantung bayi kuat dan lebih dari 100
x/menit
c) Gremace atau kepekaan reflek bayi
Nilai APGAR 0 jika bayi tidak berespon saat di beri stimulasi
Nilai APGAR 1 jika bayi meringis, merintih atau menangis lemah saat
di beri stimulasi
Nilai APGAR 2 jika bayi menangis kuat saat bayi diberi stimulasi
d) Activity atau tonus otot
Nilai APGAR 0 jika tidak ada gerakan
Nilai APGAR 1 jika gerakan bayi lemah dan sedikit
Nilai APGAR 2 jika gerakan bayi kuat
e) Respiration atau pernafasan
Nilai APGAR 0 jika tidak ada pernafasan
Nilai APGAR 1 jika pernafasan bayi lemah dan tidak teratur
 Nilai APGAR 2 jika pernafasan bayi baik dan teratur

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Menurut Proverawati (2010), diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada
BBLR adalah:
a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan maturitas pusat pernafasan
ditandai dengan penggunaan otot bantu pernapasan (D.0005)
b. Hipotermi berhubungan dengan kontrol berat badan ekstrem di tandai
dengan suhu tubuh dibawah normal (D.0131)
c. Defisit Nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna nutrisi
karena imaturitas ditandai dengan otot menelan lemah (D.0019)
d. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologis yang kurang.
(D.0142)
 3. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Standart Diagnosa Standart Luaran Keperawatan
Keperawatan Indonesia
Indonesia
1. Pola Nafas Tidak Efektif Setelah dilakukan asuhan
(D.0005) keperawatan 3x24 jam diharapkan
pola napas membaik
Kriteria hasil: (L.01004)
1. Dipsnea menurun
2. Penggunaan otot bantu napa
menurun
3. Pernapasan cuping hidung
menurun
4. Frekuensi napas membaik
2. Hipotermi Termogulasi (L.14134)
Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 3x24 jam
diharapakan termogulasi membaik
dengan criteria hasil:
1. Menggigil menurun
2. Kejang menurun
3. Akrosianosis menurun
Standart Intervensi Keperawatan Indonesia
PEMANTAUAN RESPIRASI (I.01014)
Observasi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
napas
2. monitor pola napas
3. monitor kemampuan batuk efektif
4. monitor adanya produksi sputum
5. mnitor adanya sumbatan jalan napas
6. palpasi kesimetrisan ekspansi paru
7. monitor SPO2
8. Monitor hasil Xray
Terapeutik
1. atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
Edukasi
1. jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan
Manajemen Hipotermia (I.14507)
1. Monitor suhu tubuh
2. identifikasi penyebab hipotermia
3. monitor tanda dan gejala akibat hipotermia
Terapeutik
1. Sediakan lingkungan yang hangat (missal atur
suhu ruangan,inkubator)
 4. puccat menurun
5. Suhu tubuh membaik
6. Suhu kulit membaik
3. Defisit nutrisi untuk Status Nutrisi (L.03030)
makan) Tujuan: Setelah dilakukan asuhan Observasi
keperawatan, status nutrisi membaik - Identifikasi status nutrisi
dengan kriteria hasil:
1. Berat badan membaik
2. Frekuensi makan membaik
3. Nafsu makan membaik
4. Bising usus membaik
2. Ganti pakaian atau linen yang basah
3. lakukan penghagatan pasif (missal selimut,
penutup kepala, pakaian tebal)
4. lakukan penghangatan aktif (missal kompres
hangat, botol hangat, pmk)
Edukasi
1. anjurkan makan/minum hangat
Manajemen Nutrisi (I. 03119)
- Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- Identifikasi makanan yang disukai
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
- Identifikasi perlunya penggunaan selang
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
- Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
- Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida
makanan)
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
sesuai
- Berikan makan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen makanan, jika perlu
- Hentikan pemberian makan melalui selang
nasigastrik jika asupan oral dapat ditoleransi

4. Resiko Infeksi Tingkat Infeksi (L.14137)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapakan tingkat infeksi menurun
dengan criteria hasil:
1. Kadar sel darah putih
membaik
2. kultur darah membaik
3. kultur sputum membaik
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk, jika mampu
- Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
(mis. Pereda nyeri, 20ntiemetic), jika perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
Pencegahan Infeksi (I.14539)
Observaasi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
Terapeutik
1. Batasi jumlah pengunjung
2. cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
3. pertahankan teknk aseptic
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. ajarkan cara mencuci tangan dengan baik
3. ajarkan etika batuk
4. Anjurkan meningkatkan nutrisi
5. Anjurkan meningkatkan cairan
Kolaborasi
1. kolaborasi pemberian imunisasi
 DAFTAR PUSTAKA

Jumiarni.2006. Asuhan Keperawatan Perinatal.Jakarta: EGC

Kementerian Kesehatan RI. 2011. Buku Acuan Manajemen Bayi Berat Lahir Rendah
(BBLR) Untuk Bidan di Desa. Jakarta.
Pantiawati, I. 2010. Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah. Yogyakarta: Nuha
Medika
Prawirohardjo. 2008 Ilmu Kebidanan Edisi Ketiga. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka.
Proverawati, A. dan Ismawati, C. 2010. Berat Bayi Lahir Rendah. Yogyakarta. Nuha
Medika.
Pudjiadi Antonius, H., Hegar Badriul, dkk. (2010). Pedoman Pelayanan Medis Ikatan
Dokter Anak Indonesia.Jakarta: IDAI
Surasmi A., Handayani S., Kusuma H.2005. Perawatan Bayi Resiko Tinggi. Jakarta:
EGC
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (1st
ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (I).
Jakarta.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi
dan Kriteria Hasil Keperawatan (1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia
FORMAT DOKUMENTASI
ASUHANKEPERAWATAN PADA NEONATUS

BBLR

Disusun Oleh :
FIRDA AYU MAGHFIRO
P17212205065

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES MALANG
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS

Nama Mahasiswa / NIM : FIRDA AYU MAGHFIRO/P17212205065

Tempat praktek : Kasus Semu

Tanggal :14 Juni 2021

I. Identitas Data
Nama : By T
Tempat/tanggal : 10 April 2020
lahir
Nama Ayah/lbu : Ny A
Pekerjaan Ayah : Tn A
Pendidikan Ayah : SMA
Pekerjaan lbu : Swasta
Pendidikan. Ibu : SMA
Alamat / No. Telpon : Malang, 085675xxxx
Agama : Islam

II. Keluhan Utama

BBLR 1300 gr, sesak, cyanosis tidak bisa menetek, tangisan lemah, bibir kering , dan gerak lemah.
III. Riwayat Kehamilan & kelahiran
1. Prenatal
- Jumlah Kunjungan = 4x selama hamil
- Bidan/ dokter = Bidan
- Penkes yang didapat = Gizi Ibu Hamil
- HPHT = Tidak terkaji
- Kenaikan BB selama Hamil = Tidak terkaji
- Komplikasi kehamilan = Tidak terkaji
- Komplikasi obat = Tidak terkaji
- Obat-obatan yang didapat = Tidak terkaji
- Riwayat hospitalisasi = Tidak terkaji
- Golongan darah ibu = Tidak terkaji
- Pemeriksaan kehamilan /Maternal screening = Hepatitis, HIV
2. Natal
- Awal persalinan = Tidak terkaji
- Lama persalinan = Tidak terkaji
- Komplikasi Persalinan = Tidak terkaj
- Terapi yang dibcrikan = Tidak terkaji
- Cara Melahirkan = Caesar UK 36 mg
3. Post natal
 Usaha nafas = dengan bantuan
 Kebutuhan resusitasi =
 jenis dan lamanya dari 1 dan 5 mcnit =
 skor Apgar =5
 Obat-obatan yang diberikan pads neonatus = terpasang IVFD 5%,
 Interaksi orang tua dan bavi
 Bayi T dirawat di ruang perinaologi
 Trauma lahir = tidak ada
 Keluarnya urin/bab = ada

IV. R IWAYAT K ELUARGA

Ibu By T menderita Anemia

V. RIWAYAT SOSIAL

1. Sistem pendukung/ keluarga terdekat yang dapat dihubungi =

Ayah dan Ibu

2. Hubungan orang tua & bayi :

Ibu Ayah

By T dirawat di ruang Memeluk By T dirawat di ruang

perinatologi setelah perinatologi setelah lahir
lahir
By T dirawat di ruang Berbicara By T dirawat di ruang
perinatologi setelah perinatologi setelah lahir
lahir
By T dirawat di ruang Berkunjung Saat mengantarkan ASI
perinatologi setelah
lahir
By T dirawat di ruang Kontak By T dirawat di ruang
perinatologi setelah mata perinatologi setelah lahir
lahir
By T dirawat di ruang Menyentuh By T dirawat di ruang
perinatologi setelah perinatologi setelah lahir
lahir
3. Anak yang lain = by T anak pertama
4. Lingkungan rumah = tidak terkaji
5. Problem social yang penting
( ) Kurangnya Sistem pendukung social ( ) Perbedaan bahasa ( ) Riwayat penyalahgunaan zat adiktif
(obat-obatan ) ( ) Lingkungan rumah yang kurang memadai (v ) Keuangan ( ) Lain-lain, sebutkan

VI. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis
BBLR
2. Tindakan Operasi
Tidak ada
3. Status Nutrisi
bayi tidak bisa menetek, terpasang OGT ASI 10-20 cc tiap 2 jam
4. Status Cairan
terpasang IVFD 5%
 5. Aktivitas
gerak lemah
6. Tindakan Keperawatan Yang telah dilakukan
Mempertahankan suhu tubuh bayi, Pengawasan Nutrisi atau ASI, observasi tanda- tanda gawat
pernaasan
7. Hasil Laboratorium

8. Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap
9. Riwayat imunisasi
by T belum dilakukan imunisasi

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum = lemah
 Kesadaran = composmentis
 Tanda Vital = Nadi : 122x/menit x/ menit Suhu : 36C RR : 44x/ menit

Saat Saat
lahir ini
1. Berat badan 1300gr 1300gr

2. Panjang badan 44 44

3. Lingkar kepala 29 29
Beri tanda (cek) pada istilah yang tepat dari data - data dibawah ini. Gambarkan semua
temuan abnormal secara obyektif, gunakan kolom komentar berikut:
1. Reflcks
( v ) Moro ( ) Mcnggenggarn ( ) Mcngisap

2. Tonus /aktivitas
a. ( ) Aktif (v) lemah ( ) letargi ( ) Kejang
b. ( ) Menangis keras (v) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit
menangis

3. Kepala / leher
a. Fontanel anterior
(v) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung
b. Sutura sagitalis
(v)Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh
c. Gambaran wajah ( v ) Simetris ( ) Asimetris
d. Mo ld i ng ( ) Caput succedaneum ( ) Chepalohematoma
4. Mata (v) bersih ( ) Sekresi …………………………….
5. THT :
a. Telinga (v) Normal ( )Abnormal
b. Hidung ( ) Bilateral ( )Obstruksi (v)Cuping Hidung
c. Palatum (v) Normal ( ) abnormal
6. Abdomen
a. (v) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
b. Lingkar perut : cm
c. Liver : ( ) kurang dari 2 cm ( ) Lebih dari 2 cm
7. Toraks
a. ( ) simetris (v) asimetris
b. Retraksi : (v) derajat I ( ) derajat 2 ( ) derajat 3
c. Klavikula : (v) Normal ( ) abnormal
8. Paru- paru
a. Suara nafas : ( v) sama kanan kiri ( ) tidak sama

kanan kiri ( ) bersih ( ) ronchi ( ) rales

( ) secret

b. Bunyi napas (v) terdengar pada semua lapang paru ( ) menurun ( ) tidak terdengar
c. Respirasi
( v ) Spontan, Jumlah :44 x/menit ( ) Sungkup/boxhead, Jumlah : x/menit ( ) ventilasi
assisted CPAP
9. Jantung
Bunyi Normal Sinus Rytrm. ( NSR), jumlah 122 x/mntt

Mur- mur ( ) Lain-lain, sebutkan..................................

 10. Ekstrimitas
a. ( ) semua –stremitas gerak : (v) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji
b. Ekstremitas atas & bawah :(v) Simetris( ) Asimetris
11. Umbilikus
(v) Normal ( )
Abnormal ( ) Inflamasi
( ) Drainase
12. Genital (v) Perempuan ( ) Laki-laki normal ( ) ambivalen
13. Anus (v) Paten ( ) Imperforata
14. Spina (v) Normal ( ) Abnormal
15. Kulit
a. Warna ( ) Pink (v) Pucat ( ) Jaudice
b. ( ) Rash/ kemerahan
c. ( ) Tanda lahir
16. Suhu
a. Lingkungan
( ) Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu
(v) Inkubator ( ) suhu ruang ( ) Boks terbuka
b. Suhu kulit : 36

VIII PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN/ REFLEKS PRIMITIF

1. Kemandirian dalam bergaul
By T dirawat oleh perawat di ruang perinatologi

2. Motorik halus
menggenggam lemah

3. Kognitif dan bahasa

-
4. Motorik kasar
gerak lemah

Kesimpulan Perkembangan :
menangis lemah dan gerakan lemah

IX . INFORMASI LAIN
tidak ada

X. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

By T dirawat di ruang perinatologi pada tanggal 10 April 2020 dengan BBLR= 1300 gram, sesak, dan
cyanosis. By T dilahirkan pada saat usia kehamilan 36 minggu. Hasil pemeriksaan di dapatkan data: BB=
1300 g, bayi tidak bisa menetek, tangisan lemah, bibir kering, gerak lemah, terpasang OGT ASI 10-20 cc
tiap 2 jam, terpasang IVFD 5%, Nadi 122x/menit, RR 44x/menit, T 36 C,
 XI ANALISIS DATA
DATA ETIOLOGI DIAGNOSA
KEPERAWATAN
DS: Ibu By T mengatakan BBLR Pola Napas Tidak Efektif
melahirrkan di UK 36 Mg dan
bayinya kecil Prematuritas
DO:
- Bayi T tampak sesak, Fungsi organ belum baik (Paru)
- sianosis,
- PCH (+) Pertumbuhan dinding dada belum
- Retraksi dada (+) sempurna
- RR 44x/m
- BB=1300gr Vaskuler paru imatur
- BBLR
- APGAR Skor 5 Penyakit membran hialin

Pola Napas Tidak Efektif

DS: Ibu By T mengatakan anaknya BBLR Defisit Nutrisi

tidak bisa menetek
DO : Prematuritas
- bayi tidak bisa menetek
- terpasang OGT ASI 10-20 Fungsi organ belum baik (Otak)
cc tiap 2 jam
- terpasang IVFD 5%, Immaturitas sentrum-sentrum
- BB=1300gr vital
- BBLR
Reflek menelan belum sempurna

Defisit Nutrisi

DS: Ibu By T mengatakan BBLR Hipotermia

melahirkan di UK 36 Mg
anaknya sedang di rawat di Jaringan lemak subkutan lebih tipis
ruang perinatologi dan berada
dalam inkubator Kehilangan panas melali kulit
DO:
- Suhu tubuh 36 c Hipotermia
- Bayi berada dalam inkubator
- sianosis
- BB=1300gr
- BBLR
DS: Ibu By T mengatakan BBLR Resiko Infeksi
melahirkan di UK 36 Mg dan
anaknya sedang di rawat di Prematuritas
ruang perinatologi
DO; Penurunan daya tahan
 - leukosit 28,04
- erirosit 4,30 Resiko Infeksi
- BB=1300gr
- BBLR
- Bayi terpasang OGT, IVFD

XII. PRIORITAS MASALAH

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan maturitas pusat pernafasan ditandai dengan penggunaan
otot bantu pernapasan (D.0005)
2. Defisit Nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna nutrisi karena imaturitas ditandai
dengan otot menelan lemah (D.0019)
3. Hipotermi berhubungan dengan kontrol berat badan ekstrem di tandai dengan suhu tubuh dibawah
normal (D.0131)
4. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologis yang kurang. (D.0142)
 XIII.RENCANA KEPERAWATAN
No. Standart Diagnosa Standart Luaran Keperawatan
Keperawatan Indonesia
Indonesia
1. Pola Nafas Tidak Setelah dilakukan asuhan
Efektif (D.0005) keperawatan 3x24 jam diharapkan
pola napas membaik
Kriteria hasil: (L.01004)
1. Dipsnea menurun
2. Penggunaan otot bantu napa
menurun
3. Pernapasan cuping hidung
menurun
4. Frekuensi napas membaik
2 Defisit nutrisi untuk Status Nutrisi (L.03030)
makan) Tujuan: Setelah dilakukan asuhan Observasi
keperawatan, status nutrisi membaik - Identifikasi status nutrisi
dengan kriteria hasil:
1. Berat badan membaik
2. Frekuensi makan membaik
3. Nafsu makan membaik
4. Bising usus membaik
Standart Intervensi Keperawatan Indonesia
PEMANTAUAN RESPIRASI (I.01014)
Observasi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
2. monitor pola napas
3. monitor kemampuan batuk efektif
4. monitor adanya produksi sputum
5. mnitor adanya sumbatan jalan napas
6. palpasi kesimetrisan ekspansi paru
7. monitor SPO2
8. Monitor hasil Xray
Terapeutik
1. atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
Edukasi
1. jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan
Manajemen Nutrisi (I. 03119)
- Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- Identifikasi makanan yang disukai
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
- Identifikasi perlunya penggunaan selang
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
- Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
- Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan)
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
- Berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen makanan, jika perlu
- Hentikan pemberian makan melalui selang nasigastrik jika
asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk, jika mampu

3. Hipotermi Termogulasi (L.14134)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapakan termogulasi membaik
dengan criteria hasil:
1. Menggigil menurun
2. Kejang menurun
3. Akrosianosis menurun
4. puccat menurun
5. Suhu tubuh membaik
6. Suhu kulit membaik
4. Resiko Infeksi Tingkat Infeksi (L.14137)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapakan tingkat infeksi menurun
dengan criteria hasil:
1. Kadar sel darah putih
membaik
2. kultur darah membaik
3. kultur sputum membaik
- Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda
nyeri, 10ntiemetic), jika perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
Manajemen Hipotermia (I.14507)
Observasi
1. Monitor suhu tubuh
2. identifikasi penyebab hipotermia
3. monitor tanda dan gejala akibat hipotermia
Terapeutik
1. Sediakan lingkungan yang hangat (missal atur suhu
ruangan,inkubator)
2. Ganti pakaian atau linen yang basah
3. lakukan penghagatan pasif (missal selimut, penutup kepala,
pakaian tebal)
4. lakukan penghangatan aktif (missal kompres hangat, botol
hangat, pmk)
Edukasi
1. anjurkan makan/minum hangat
Pencegahan Infeksi (I.14539)
Observaasi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
Terapeutik
1. Batasi jumlah pengunjung
2. cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
3. pertahankan teknk aseptic
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. ajarkan cara mencuci tangan dengan baik
3. ajarkan etika batuk
4. Anjurkan meningkatkan nutrisi
5. Anjurkan meningkatkan cairan
Kolaborasi
1. kolaborasi pemberian imunisasi
XIV IMPLEMENTASI
DIAGNOSA TGL IMPLEMENTASI TANDA
TANGAN
Pola nafas tidak efektif 15/06/2021 PEMANTAUAN RESPIRASI (I.01014) FIRDA
berhubungan dengan Observasi
maturitas pusat 1. Monitoring frekuensi, irama, kedalaman dan
pernafasan ditandai upaya napas
dengan penggunaan Hasil : RR: 44X/m, retraksi dinding dada (+),
otot bantu pernapasan PCH (+)
(D.0005) 2. monitoring pola napas
Hasil : tamak sesak
3. monitoring adanya sumbatan jalan napas
Hasil : tidak ada sumbatan jalan napas
4. palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Hasil ; ekspansi paru simetris
5. monitoring SPO2
Hasil : spo2 : 95%
Terapeutik
1. memaasang oksigen
Hasil : terpaang O2 cpap

Defisit Nutrisi 15/06/2021 Manajemen Nutrisi (I. 03119) FIRDA

berhubungan dengan Observasi
ketidakmampuan - Mengidentifikasi status nutrisi
mencerna nutrisi Hasil:Nutrisi kurang dari kebutuhan
karena imaturitas - Mengidentifikasi kesulitan makan/minum
ditandai dengan otot Hasil: By kesulitan menetek
menelan lemah - Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis
(D.0019) nutrient
Hasil : ASI 10-20 cc tiap 2 jam
- Mengidentifikasi perlunya penggunaan selang
Hasil : Perlu, pasien terpasang OGT
- Monitor asupan makanan
Hasil : ASI 10-20 cc tiap 2 jam
- Monitor berat badan
Bb: 1300gr
Terapeutik
- Melakukan oral hygiene sebelum makan
- Menghentikan pemberian makan melalui
selang nasigastrik jika asupan oral dapat
ditoleransi
Hasil : Selang Ogt belum dapat di lepas , By
T beum bisa menetek

Hipotermi 15/06/2021 Manajemen Hipotermia (I.14507) FIRDA

berhubungan dengan Observasi
kontrol berat badan 1. Monitoring suhu tubuh
ekstrem di tandai Hasil : T 36 C
dengan suhu tubuh 2. Mengidentifikasi penyebab hipotermia
dibawah normal Hasil : BBLR, Lapisan kulit subkutan lebih
(D.0131) tipis
3. monitoring tanda dan gejala akibat hipotermia
Hasil : kulit teraba dingin
Terapeutik
1. Menyediakan lingkungan yang hangat
Hasil : meletakkan bayi pada inkubator
2. Mengganti pakaian atau linen yang basah
3. Melakukan penghagatan pasif
Hasil : memasang penutup kepala
4. Melakukan penghangatan aktif
Hasil:Belum dapat dilakukan PMK bayi belum
stabil
Edukasi
1. Mengaanjurkan makan/minum hangat
Hasil : menghangatkan ASI sebelum diberikan
Resiko infeksi 15/06/2021 Pencegahan Infeksi (I.14539) FIRDA
berhubungan dengan Observaasi
pertahanan imunologis 1. Monitoring tanda dan gejala infeksi
yang kurang. (D.0142) Hasil : leukosit 28,04, erirosit 4,30
Terapeutik
1. Membatasi jumlah pengunjung
Hasil : hanya orang tua yang boleh berkunjung
dan ada waktu tertentu
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
3. Mempertahankan teknk aseptic
Edukasi
1. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
Hasil : orang tua bayi memahami
2. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan baik
Hasil : orang tua dapat mengikuti ddengaan
bimbingan perawat
3. Mengajarkan etika batuk
Hasil : orang tua dapat menirukan yang
diajarkan perawat
4. Mengannjurkan meningkatkan nutrisi
Hasil : memberikan ASI via OGT 10-20 cc/ 2
jam
5. Menganjurkan meningkatkan cairan
Hasil : Bayi terpasang IVFD 5%
Kolaborasi
1. kolaborasi pemberian imunisasi
 Hasil : bayi belum bisa diberikan imunisasi
Pola nafas tidak efektif 16/06/2021 PEMANTAUAN RESPIRASI (I.01014) FIRDA
berhubungan dengan Observasi
maturitas pusat 1. Monitoring frekuensi, irama, kedalaman dan
pernafasan ditandai upaya napas
dengan penggunaan Hasil : RR: 43X/m, retraksi dinding dada (+),
otot bantu pernapasan PCH (+)
(D.0005) 2. monitoring pola napas
Hasil : tamak sesak
3. monitoring adanya sumbatan jalan napas
Hasil : tidak ada sumbatan jalan napas
4. palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Hasil ; ekspansi paru simetris
5. monitoring SPO2
Hasil : spo2 : 97%
Terapeutik
1. memaasang oksigen
Hasil : terpaang O2 cpap

Defisit Nutrisi 16/06/2021 Manajemen Nutrisi (I. 03119) FIRDA

berhubungan dengan Observasi
ketidakmampuan - Mengidentifikasi status nutrisi
mencerna nutrisi Hasil:Nutrisi kurang dari kebutuhan
karena imaturitas - Mengidentifikasi kesulitan makan/minum
ditandai dengan otot Hasil: By kesulitan menetek
menelan lemah - Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis
(D.0019) nutrient
Hasil : ASI 10-20 cc tiap 2 jam
- Mengidentifikasi perlunya penggunaan selang
Hasil : Perlu, pasien terpasang OGT
- Monitor asupan makanan
Hasil : ASI 10-20 cc tiap 2 jam
- Monitor berat badan
Bb: 1320gr
Terapeutik
- Melakukan oral hygiene sebelum makan
- Menghentikan pemberian makan melalui
selang nasigastrik jika asupan oral dapat
ditoleransi
Hasil : Selang Ogt belum dapat di lepas , By
T beum bisa menetek

Hipotermi 16/06/2021 Manajemen Hipotermia (I.14507) FIRDA

berhubungan dengan Observasi
kontrol berat badan 1. Monitoring suhu tubuh
ekstrem di tandai Hasil : T 36,2 C
dengan suhu tubuh 2. Mengidentifikasi penyebab hipotermia
dibawah normal Hasil : BBLR, Lapisan kulit subkutan lebih
(D.0131) tipis
3. monitoring tanda dan gejala akibat hipotermia
Hasil : kulit teraba dingin
Terapeutik
1. Menyediakan lingkungan yang hangat
Hasil : meletakkan bayi pada inkubator
2. Mengganti pakaian atau linen yang basah
3. Melakukan penghagatan pasif
Hasil : memasang penutup kepala
4. Melakukan penghangatan aktif
Hasil:Belum dapat dilakukan PMK bayi belum
stabil
Edukasi
1. Mengaanjurkan makan/minum hangat
Hasil : menghangatkan ASI sebelum diberikan
Resiko infeksi 16/06/2021 Pencegahan Infeksi (I.14539) FIRDA
berhubungan dengan Observaasi
pertahanan imunologis 1. Monitoring tanda dan gejala infeksi
yang kurang. (D.0142) Hasil : leukosit 28,04, erirosit 4,30
Terapeutik
1. Membatasi jumlah pengunjung
Hasil : hanya orang tua yang boleh berkunjung
dan ada waktu tertentu
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
3. Mempertahankan teknk aseptic
Edukasi
1. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
Hasil : orang tua bayi memahami
2. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan baik
Hasil : orang tua dapat mencui tangan tanpa di
bimbing
3. Mengajarkan etika batuk
Hasil : orang tua dapat menerapkan etika batuk
4. Mengannjurkan meningkatkan nutrisi
Hasil : memberikan ASI via OGT 10-20 cc/ 2
jam
5. Menganjurkan meningkatkan cairan
Hasil : Bayi terpasang IVFD 5%
Kolaborasi
1. kolaborasi pemberian imunisasi
Hasil : bayi belum bisa diberikan imunisasi
Pola nafas tidak efektif 17/06/2021 PEMANTAUAN RESPIRASI (I.01014) FIRDA
berhubungan dengan Observasi
maturitas pusat a. Monitoring frekuensi, irama, kedalaman dan
pernafasan ditandai upaya napas
dengan penggunaan Hasil : RR: 42X/m, retraksi dinding dada (-),
otot bantu pernapasan PCH (+)
(D.0005) b. monitoring pola napas
Hasil : sesak berkurang
c. monitoring adanya sumbatan jalan napas
Hasil : tidak ada sumbatan jalan napas
d. palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Hasil ; ekspansi paru simetris
e. monitoring SPO2
Hasil : spo2 : 98%
Terapeutik
a. memaasang oksigen
Hasil : terpaang O2 cpap

Defisit Nutrisi 17/06/2021 Manajemen Nutrisi (I. 03119) FIRDA

berhubungan dengan Observasi
ketidakmampuan - Mengidentifikasi status nutrisi
mencerna nutrisi Hasil:Nutrisi kurang dari kebutuhan
karena imaturitas - Mengidentifikasi kesulitan makan/minum
ditandai dengan otot Hasil: By kesulitan menetek
menelan lemah - Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis
(D.0019) nutrient
Hasil : ASI 10-20 cc tiap 2 jam
- Mengidentifikasi perlunya penggunaan selang
Hasil : Perlu, pasien terpasang OGT
- Monitor asupan makanan
Hasil : ASI 10-20 cc tiap 2 jam
- Monitor berat badan
Bb: 1380gr
Terapeutik
a. Melakukan oral hygiene sebelum makan
b. Menghentikan pemberian makan melalui
selang nasigastrik jika asupan oral dapat
ditoleransi
Hasil : Selang Ogt belum dapat di lepas , By
T beum bisa menetek

Hipotermi 17/06/2021 Manajemen Hipotermia (I.14507) FIRDA

berhubungan dengan Observasi
kontrol berat badan 1. Monitoring suhu tubuh
ekstrem di tandai Hasil : T 36,5 C
dengan suhu tubuh 2. Mengidentifikasi penyebab hipotermia
dibawah normal Hasil : BBLR, Lapisan kulit subkutan lebih
(D.0131) tipis

Resiko infeksi 17/06/2021 Pencegahan Infeksi (I.14539)
berhubungan dengan
pertahanan imunologis
yang kurang. (D.0142)
3. monitoring tanda dan gejala akibat hipotermia
Hasil : kulit teraba hangat
Terapeutik
4. Menyediakan lingkungan yang hangat
Hasil : meletakkan bayi pada inkubator
5. Mengganti pakaian atau linen yang basah
6. Melakukan penghagatan pasif
Hasil : memasang penutup kepala
7. Melakukan penghangatan aktif
Hasil:Belum dapat dilakukan PMK bayi belum
stabil
Edukasi
1. Mengaanjurkan makan/minum hangat
Hasil : menghangatkan ASI sebelum diberikan
FIRDA
Observaasi
2. Monitoring tanda dan gejala infeksi
Hasil : leukosit 28,04, erirosit 4,30
Terapeutik
2. Membatasi jumlah pengunjung
Hasil : hanya orang tua yang boleh berkunjung
dan ada waktu tertentu
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
4. Mempertahankan teknk aseptic
Edukasi
5. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
Hasil : orang tua bayi memahami
6. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan baik
Hasil : orang tua dapat mengikuti ddengaan
bimbingan perawat
7. Mengajarkan etika batuk
Hasil : orang tua dapat menirukan yang
diajarkan perawat
8. Mengannjurkan meningkatkan nutrisi
Hasil : memberikan ASI via OGT 10-20 cc/ 2
jam
9. Menganjurkan meningkatkan cairan
Hasil : Bayi terpasang IVFD 5%
Kolaborasi
1. kolaborasi pemberian imunisasi
Hasil : bayi belum bisa diberikan imunisasi
XV EVALUASI

Diagnosa Tanggal
No
Keperawatan 15 Juni 2021 16 Juni 2021 17 Juni 2021
1 Pola nafas tidak S: S : Ibu By T S :-
efektif Ibu By T mengatakan mengatakan anaknya
berhubungan melahirrkan di UK 36 dirawat diruang
dengan maturitas Mg dan bayinya kecil perinatologi
pusat pernafasan
ditandai dengan O: O: O:
penggunaan otot  KU: tampak  KU: tampak lemas  KU: tampak lemas
bantu lemas  Kes: CM  Kes: CM
pernapasan  Kes: CM  Bayi T tampak  sesak berkurang
(D.0005)  Bayi T tampak sesak,  sianosis -
sesak,  sianosis  PCH (+)
 sianosis  PCH (+)  Retraksi dada (-)
 PCH (+)  Retraksi dada (+)  RR 42x/m
 Retraksi dada (+)  RR 43x/m  SPO2 = 98%
 RR 44x/m  SPO2 = 97%  BB=1300gr
 SPO2 = 95%  BB=1300gr  BBLR
 BB=1300gr  BBLR  By T terpasang
 BBLR  By T terpasang CPAP
 By T terpasang CPAP
CPAP

A: A: A:
Masalah Pola nafas Masalah Pola napas Masalah Pola napas
tidak efektif belum tidak efektif teratasi tidak efektif teratasi
teratasi sebagian sebagian
P: P: P:
Lanjutkan Intervensi Lanjutkan Intervensi Lanjutkan Intervensi
Pemantauan Respirasi Pemantauan Respirasi Pemantauan Respirasi
(I.01014) (I.01014) (I.01014)

2 Defisit Nutrisi S: S: S:
berhubungan Ibu By T mengatakan Ibu By T mengatakan Ibu By T mengatakan
dengan anaknya tidak bisa anaknya tidak bisa anaknya tidak bisa
ketidakmampuan menetek menetek menetek
mencerna nutrisi
karena O: O: O:
imaturitas  KU: tampak  KU: tampak lemas  KU: tampak lemas
ditandai dengan lemas  Kes: CM  Kes: CM
otot menelan  Kes: CM  Terpasang OGT  Terpasang OGT
lemah (D.0019)  Terpasang OGT  By T tidak bisa  By T tidak bisa
 By T tidak bisa menetek menetek
 menetek  ASI melalui OGT  ASI melalui OGT
 ASI melalui OGT 10-20cc/2jam 10-20cc/2jam
10-20cc/2jam  BB=1320gr  BB=1380gr
 BB=1300gr

A: A: A:
Masalah Defisit Masalah Defisit Nutrisi Masalah Defisit Nutrisi
Nutrisi Belum Teratasi Sebagian Teratasi Sebagian
Teratasi
P: P:
P: Lanjutkan Intervensi Lanjutkan Intervensi
Lanjutkan Intervensi Manajemen Nutrisi (I. Manajemen Nutrisi (I.
Manajemen Nutrisi 03119) 03119)
(I. 03119)
3 Hipotermi S: S: S:
berhubungan Ibu By T mengatakan Ibu By T mengatakan Ibu By T mengatakan
dengan kontrol sedang di rawat di sedang di rawat di sedang di rawat di
berat badan ruang perinatologi ruang perinatologi dan ruang perinatologi dan
ekstrem di tandai dan berada dalam berada dalam inkubator berada dalam inkubator
dengan suhu inkubator
tubuh dibawah
normal (D.0131 O : O: O:
 KU: tampak  KU: tampak lemas  KU: tampak lemas
lemas  Kes: CM  Kes: CM
 Kes: CM  Suhu tubuh 36,2 c  Suhu tubuh 36,5 c
 Suhu tubuh 36 c  Kulit teraba dingin  Kulit teraba hangat
 Kulit teraba  Bayi berada dalam  Bayi berada dalam
dingin inkubator inkubator
 Bayi berada  Bayi terpasang  Bayi terpasang
dalam inkubator penutup kepala penutup kepala
 Bayi terpasang  Menghangatkan  Menghangatkan
penutup kepala ASI sebeum ASI sebeum
 Menghangatkan diberikan diberikan
ASI sebeum  mengganti popok  mengganti popok
diberikan segera saat basah segera saat basah
 mengganti popok  BB=1320gr  BB=1380gr
segera saat basah
 BB=1300gr

A: A: A:
Masalah Hipotermi Masalah Hipotermi Masalah Hipotermi
Teratasi Sebagian Teratasi Sebagian Teratasi Sebagian

P: P: P:
Lanjutkan intervensi Lanjutkan intervensi Lanjutkan intervensi
Manajemen Manajemen Manajemen
 Hipotermia (I.14507) Hipotermia (I.14507) Hipotermia (I.14507)

4. Resiko infeksi S: Ibu By T S: Ibu By T S: Ibu By T

berhubungan mengatakan mengatakan mengatakan
dengan melahirkan di UK melahirkan di UK melahirkan di UK
pertahanan 36 Mg dan 36 Mg dan anaknya 36 Mg dan anaknya
imunologis yang anaknya sedang di sedang di rawat di sedang di rawat di
kurang. rawat di ruang ruang perinatologi ruang perinatologi
(D.0142) perinatologi
O: O: O:
- KU lemah - KU lemah - KU lemah
- Kes CM - Kes CM - Kes CM
- leukosit 28,04 - leukosit 28,04 - leukosit 28,04
- erirosit 4,30 - erirosit 4,30 - erirosit 4,30
- BB=1300gr - BB=1300gr - BB=1300gr
- BBLR - BBLR - BBLR
- Bayi terpasang - Bayi terpasang - Bayi terpasang
OGT, IVFD OGT, IVFD OGT, IVFD
- hanya orang - orang tua by - orang tua by
tua yang dapat dapat melakukan dapat melakukan
mengunjungu cuci tangan dan cuci tangan dan
bayi batuk efektif batuk efektif
- orang tua by secara mandiri secara mandiri
dapat - By T belum - By T belum
melakukan cuci dilakukan dilakukan
tangan dan imunisasi imunisasi
batuk efektif
dengan
mengikuti
perawat
- By T belum
dilakukan
imunisasi

A: A: A:
Masalah Resiko Masalah Resiko Masalah Resiko
infeksi Teratasi infeksi Teratasi infeksi Teratasi
Sebagian Sebagian Sebagian

P: P: P:
Lanjutkan intervensi Lanjutkan intervensi Lanjutkan intervensi
Pencegahan Infeksi Pencegahan Infeksi Pencegahan Infeksi
(I.14539) (I.14539) (I.14539)