LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN SINUSITIS

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Praktek Klinik Keperawatan
Medikal Bedah yang Di Bimbing Oleh :
Popon Haryeti, S.Kep., Ners., M.HKes

Disusun Oleh :
Nama : Intan Nurfauziah
NIM : 1902400
Kelompok : 3 (2A)

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
KAMPUS DAERAH DI SUMEDANG
2020/2021
 LAPORAN KASUS
Kasus : Tn.S tinggal bersama istri dan kedua anaknya. Tn.S mengeluh sesak nafas, hidung
tersumbat, sakit kepala, batuk dan nyeri di daerah sinus pada saat bernafas. Banyak sekret
keluar ketika batuk, berwarna hijau dan kental. Tn.S merasa sedikit nyeri pada dada. Tn.S
cepat merasa lelah saat melakukan aktivitas.

Tanggal MRS : 10 Mei 2021 Jam Masuk : 08.00 WIB

Pengkajian : 10 Mei 2021 No. RM : 890543
Jam Pengkajian : 08.30 Diagnosa Medis : Sinusitis
Hari rawat ke :1

IDENTITAS
Identitas Pasien
1. Nama Pasien : Tn. S
2. Umur : 50 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Suku/ Bangsa : Sunda / Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SMA
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Dusun C Desa G

Identitas Penanggung Jawab

1. Nama : Ny. H
2. Umur : 48 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Suku/ Bangsa : Sunda / Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SMA
7. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8. Alamat : Dusun C Desa G
9. Hubungan : Istri
KELUHAN UTAMA
Sesak Nafas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien masuk rumah sakit karena :
Tn.S tinggal bersama istri dan kedua anaknya. Tn.S mengeluh sesak nafas, hidung tersumbat,
sakit kepala, batuk dan nyeri di daerah sinus pada saat bernafas. Banyak sekret keluar ketika
batuk, berwarna hijau dan kental. Tn.S merasa sedikit nyeri pada dada. Tn.S cepat merasa
lelah saat melakukan aktivitas.

Tn.S merasa cepat lelah setelah melakukan aktivitas. Keadaan umum kompos mentis HR :
102 x/menit TD : 140/90 mmHg RR : 30 x/menit T : 37, 6 ° ∁.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ☒ ya ☐ tidak Kapan: - Diagnosa: Pneumonia
2. Riwayat penyakit kronik dan menular: ☐ ya ☒ tidak Jenis: -
Riwayat kontrol : -
Riwayat penggunaan obat : -
3. Riwayat Alergi
☐ Obat ☐ ya ☒ tidak Jenis: -
☐ Makanan ☐ ya ☒ tidak Jenis: -
☐ Lain-lain ☐ ya ☒ tidak Jenis: -
4. Riwayat Operasi ☐ ya ☒ tidak
Kapan :-
Jenis Operasi :-
5. Lain-lain:
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
☐ ya ☒ tidak
Jenis :-
Genogram :-

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

 ☐ Alkohol ☐ ya ☒ tidak Keterangan: -
☐ Merokok ☒ ya ☐ tidak Keterangan: perokok aktif
☐ Obat ☐ ya ☒ tidak Keterangan: -
☐ Olahraga ☒ ya ☐ tidak Keterangan: berolahraga namun tidak
rutin

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda Vital
TD : 140/90 mmHg
HR : 102x/min
RR : 30x/min
T : 37,6 ºC
2. GCS
E :4
V :5
M :5
☒ Compos Mentis ☐ Apatis ☐ Somnolen ☐ Sopor ☐ Koma

SISTEM PERNAFASAN (B1)

1. RR : 30 x/menit
2. Keluhan ☒ Sesak ☐ Nyeri Waktu Nafas ☐ Orthopnea
Batuk ☐ Produktif ☒ Tidak Produktif
Sekret: Ada Konsistensi: Kental Warna: Kuning Bau: Ya
3. Keluhan Nyeri☒ ya ☐ tidak
P : Nyeri pada daerah sinus saat bernafas
Q : Nyeri pada daerah sinus seperti ada yang menghalangi saat bernafas
R : Sinus
S :6
T : Terus-menerus
4. Penggunaan Otot Bantu Nafas: Ya
5. PCH ☐ ya ☒ tidak
6. Irama Nafas ☐ teratur ☒ tidak teratur
 7. Pleural Friction Rub: Ya
8. Pola Nafas ☒ Dispnea ☐ Kusmaul ☐ Chyne Stokes ☐ Biot
9. Suara Nafas ☐ Cracles ☒ Ronchi ☐ Wheezing ☐ Vesikuler
☐ Bronkovesikuler
10. Alat Bantu Nafas ☒ ya ☐ tidak
11. Penggunaan WSD
Jenis : O2 Masker 6 lpm
Jumlah cairan : -
Undulasi :-
Tekanan :-
12. Tracheostomy : ☐ ya ☒ tidak
13. Lain-lain : Nyeri akut berhubungan dengn iritasi jalan nafas atas sekunder akibat
infeksi & bersihan jalan nafas tidak efektif karena adanya sekret

SISTEM KARDIO VASKULER (B2)

1. TD : 140/90 mmHg
2. HR : 102x/menit
3. Keluhan Nyeri Dada : ☒ ya ☐ tidak
P : P : Nyeri pada bagian sinus saat bernafas
Q : Nyeri pada sinus seperti ada yang menghalangi saat bernafas
R : Sinus
S :6
T : Terus-menerus
4. Irama Jantung ☒ reguler ☐ irreguler
5. Suara Jantung ☒ Normal (S1/S2 tunggal) ☐ Murmur
☐ Gallop ☐ Lain-lain
6. Ictus Cordis: -
7. CRT : ≤ 2 detik
8. Akral: ☐ Hangat ☐Kering ☐ Merah ☒ Lembab ☐Pucat
9. Sirkulasi Perifer : ☒ Normal ☐ Menurun
10. JVP :-
11. CVP :-
 12. CTR :-
13. ECG dan Interpretasinya: -
14. Lain-lain : Nyeri sinus akibat gangguan pola pernafasan

SISTEM PERSYARAFAN (B3)

1. GCS : E= 4 V= 5 M= 5
2. Refleks Fisiologis : ☒ Patella ☒ Trib cceps ☒ Biceps
3. Refleks Patologis : ☒ Babinsky ☒ Brudzinsky ☒ Kernig
4. Keluhan Pusing ☐ ya ☒ tidak
P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
5. Pemeriksaan Saraf Kranial
N1 : ☒ normal ☐ tidak Ket:
N2 : ☒ normal ☐ tidak Ket:
N3 : ☒ normal ☐ tidak Ket:
N4 : ☒ normal ☐ tidak Ket:
N5 : ☒ normal ☐ tidak Ket:
N6 : ☒ normal ☐ tidak Ket:
N7 : ☒ normal ☐ tidak Ket:
N8 : ☒ normal ☐ tidak Ket:
N9 : ☒ normal ☐ tidak Ket:
N10 : ☒ normal ☐ tidak Ket:
N11 : ☒ normal ☐ tidak Ket:
N12 : ☒ normal ☐ tidak Ket:
6. Pupil ☐ anisokor ☒ isokor Diameter: 2/4 cm
7. Sclera ☐ anikterus ☒ ikterus
8. Konjungtiva ☒ ananemis ☐ anemis
9. Istirahat/tidur: Gangguan tidur: -
 10. Lain-lain: -
Masalah Keperawatan : -

SISTEM PERKEMIHAN (B4)

1. Kebersihan Genetalia ☒ bersih ☐ tidak
2. Sekret ☐ ada ☒ tidak
3. Ulkus ☐ ada ☒ tidak
4. Kebersihan Meatus Uretra ☒ bersih ☐ kotor
5. Keluhan kencing ☐ ada ☒ tidak
6. Keluhan nyeri ☐ ya ☒ tidak
P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
7. Kemampuan Berkemih:
☒ spontan ☐ alat bantu
Jenis :
Ukuran :
Hari ke :
8. Produksi urine : -
Warna : Kuning
Bau : Amonia
9. Kandung kemih: distensi ☐ ya ☒ tidak
10. Nyeri tekan: ☐ ya ☒ tidak
11. Intake cairan oral : - parenteral : -
12. Balance cairan : -
13. Lain-lain: -
Masalah Keperawatan: -

SISTEM PENCERNAAN (B5)

1. TB : 150 cm BB: 50 kg
 2. IMT : 15 Interpretasi: Normal
3. Mulut : ☒ bersih ☐ kotor ☐ berbau
4. Membran Mukosa: ☒ lembab ☐ kering ☐ stomatitis
5. Tenggorokan :
☐ sakit menelan ☐ kesulitan menelan
☐ pembesaran tonsil ☐ nyeri tekan
6. Abdomen: ☐ tegang ☐ kembung ☐ ascites
7. Keluhan nyeri: ☐ ya ☒ tidak
P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
8. Luka Operasi: ☐ ada ☒ tidak
Tanggal operasi: -
Jenis Operasi : -
Lokasi :-
Keadaan :-
Drain : ☐ ada ☒ tidak
- Jumlah :-
- Warna :-
- Konddisi Area sekitar insersi :-
8. Peristaltik 15x/menit
9. BAB 2x/hari
10. Konsitensi: ☐ keras ☒ lunak ☐ cair ☐ lendir/darah
11. Diet : ☐ padat ☐ lunak ☐ cair
12. Nafsu makan ☒ baik ☐ menurun Frekuensi: 1 porsi setiap makan
13. Porsi makan ☒ habis ☐ tidak
14. Lain-lain
Masalah Keperawatan : -

SISTEM PENGLIHATAN
 Visus: Mata pasien tidak mengalami keluhan apapun
1. Keluhan Nyeri ☐ ya☒ tidak
P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
2. Luka Operasi ☐ ada ☒ tidak
Tanggal Operasi : -
Jenis Operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
3. Pemeriksaan Penunjang : -
4. Lain-lain: -
Masalah Keperawatan: -

SISTEM PENDENGARAN
D S
- Rinne -
- Webbwe -
- Swabach -

1. Tes Audiometri: Tes audiometri menggunakan metode pengulangan kata

2. Keluhan Nyeri: ☐ ya ☒tidak
P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
3. Luka Operasi: : ☐ ada ☒ tidak
Tanggal Operasi: -
Jenis Operasi : -
Lokasi :-
 Keadaan :-
4. Alat Bantu Dengar : -
5. Lain-lain: -
Masalah Keperawatan: -

SISTEM MUSKULOSKELETAL (B6)

1. Pergerakan Sendi: ☒ bebas ☐ terbatas

2. Kekuatan otot :
3. Kelainan Ekstermitas ☐ ya ☒ tidak
4. Kelainan Tulang Belakang ☐ ya ☒ tidak
5. Fraktur ☐ ada ☒ tidak
Jenis: -
6. Traksi: ☐ ya ☒ tidak
Jenis :-
Beban :-
Lama Pemasangan :-
7. Penggunaan Gips : ☐ ya ☒ tidak
8. Keluhan Nyeri : ☐ ya ☒ tidak
P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
9. Sirkulasi Perifer: Normal
10. Kompartemen syndrome : ☐ ya ☒ tidak
11. Kulit : ☐ ikterik ☒ sianosis ☐ kemerahan ☐hiperpigmentasi
12. Turgor : ☒ baik ☐ kurang ☐ jelek
13. Luka Operasi: ☐ ada ☒ tidak
Tanggal Operasi :-
 Jenis Operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
Drain: ☐ ada ☒ tidak
- Jumlah :-
- Warna :-
- Kondisi area sekitar insersi: -
14. ROM : -
15. Cardinal Sign :
16. Lain-lain: -
Masalah Keperawatan: hambatan mobolitas fisik akibat kelalahan dan lemas

SISTEM INTEGUMEN
1. Penilaian Resiko Decubitus
Aspek Yang Kriteria
Dinilai Penilaian Nilai
1 2 3 4
Persepsi Terbatas Sangat Keterbatasan Tidak Ada 4
Sensori Sepenuhnya Terbatas Ringan Gangguan
Terus Sangat Kadang Jarang 4
Kelembaban Menerus Lembab Basah Basah
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang Lebih Sering 3
Jalan jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Keterbatasan Tidak Ada 3
Sepenuhnya Terbatas Ringan Keterbatasan
Sangat Kemungki 3
Nutrisi Buruk nan Adekuat Sangat Baik
Tidak
Adekuat
Gesekan & Potensial Tidak 3
Pergeseran Bermasalah Bermasala Menimbulkan
h Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat 20
dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami dekubitus
 (pressure ulcers) Total Nilai
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less
= high risk)

2. Warna :
3. Pitting Edema :
4. Ekskoriasis : ☐ ya ☒ tidak
5. Psoriasis : ☐ ya ☒ tidak
6. Pruritus : ☐ ya ☒ tidak
7. Urtikaria : ☐ ya ☒ tidak
8. Lain-lain: -
Masalah Keperawatan: -

SISTEM ENDOKRIN
1. Pembesaran tyroid : ☐ ya ☒ tidak
2. Pembesaran kelenjar getah bening: ☐ ya ☒ tidak
3. Hipoglikemia : ☐ ya ☒ tidak
4. Hiperglikemia : ☐ ya ☒ tidak
5. Kondisi kaki DM :
- Luka gangren ☐ ya ☒ tidak
Jenis : -
- Lama luka : -
- Warna : -
- Luas luka : -
- Kedalaman : -
- Kulit kaki : -
- Kuku kaki : -
- Telapak kaki : -
- Jari kaki : -
- Infeksi : ☐ ya ☒ tidak
- Riwayat luka sebelumnya : ☐ ya ☒ tidak
Jika ya:
  Tahun :-
 Jenis luka :-
 Lokasi :-
- Riwayat amputasi sebelumnya : ☐ ya ☒ tidak
Jika ya:
 Tahun : -
 Lokasi : -
- ABI :-
- Lain-lain :-
Masalah Keperawatan :-

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Persepsi klien terhadap penyakitnya : Pasien menerima ikhlas dengan penyakitnya,
tetap rajin dalam beribadah serta memohon agar penyakitnya dapat disembuhkan
2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya :
☐ Murung/diam ☒ Gelisah ☐ Marah/menangis ☒ Menerima
3. Reaksi saat interaksi :
☐ Curiga ☒ Kooperatif ☐ Tidak kooperatif
4. Gangguan konsep diri : -
5. Lain-lain : -
Masalah Keperawatan: -

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

Jelaskan : Pasien selalu mandi dan melakukan personal hygiene seperti BAK, mandi
mandiri, gosok gigi serta melakukan toileting di kamar mandi meskipun di bantu oleh
keluarga. Hal tersebutlah yang tidak menjadikan pasien tidak mengalami gangguan kesehatan
yang berhubungan dengan pesonal hygiene.
Masalah Keperawatan: -

PENGKAJIAN SPIRITUAL
1. Kebiasaan beribadah :
- Sebelum sakit: ☒ selalu ☐ sering ☐ kadang ☐ tidak pernah
- Sesudah sakit: ☒ selalu ☐ sering ☐ kadang ☐ tidak pernah
 2. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:
Pasien membutuhkan bantuan keluarga atau perawat untuk pergi ke kamar
mandi mengambil air wudhu
Masalah Keperawatan: -
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)
- X foto sinus paranasalis pada tanggal 10 Mei 2021 dengan hiperinflasi paru-
paru, mendatarnya diafragma.
- pO2 : 75mmHg
- pCO2 : 50 mmHg
- SO3 : 100%
TERAPI: -
DATA TAMBAHAN LAIN : -

ANALISIS DATA

Hari/t
gl/jam DATA ETIOLOGI MASALAH

10-05- DS : Elastisitas paru menurun Ketidakefektifan

2021  Pasien mengeluh sesak ↓ bersihan jalan nafas
nafas Destruksi jaringan paru
DS : ↓
 pO2 : 75mmHg Pelebaran ruang udara di

 pCO2 : 50mmHg dalam paru (bronkus

 SO3 : 100% terminal menggembung)

↓
CO2 meningkat/udara
terperangkap dalam paru
↓
Sesak
↓
Ganggaun pertukaran
gas
10-05- DS : Destruktif kapiler paru Nyeri akut
2021  Pasien mengeluh berat ↓
pada saat bernapas Penurunan perfusi O2
DO : ↓
 Retraksi otot bantu Sianosis
napas ↓

 RR : 30 x/menit Penurunan perfusi

jaringan perifer
↓
Penurunan ventilasi
↓
Peningkatan upaya
menangkap O2
↓
Peningkatan RR
↓
Retraksi otot bantu napas
↓
Pola napas tidak efektif

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL : 10 Mei 2021
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya sekret.
2. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi jalan nafas atas sekunder akibat infeksi
3. Ansietas berhubungan dengan proses penyakit (kesulitan bernafas), perubahan
dalam status kesehatan (eksudat purulent).

RENCANA INTERVENSI

Hari / DIAGNOSA NOC (Nursing NIC (Nursing

No. Tgl/ KEPERAWATAN Outcome Intervent
 Jam Classification) ion
Classifica
tion)
1 Senin /me
10 Ketidakefektifan NOC : NIC :
Mei 2021/ bersihan jalan nafas Respiratory status :  Airway Suction
08.30 berhubungan dengan Ventilation - Pastikan
adanya sekret Kriteria Hasil: kebutuhan
 Mendemonstrasik oral/tracheal
an batuk efektif suctioning
dan cara nafas - Auskultasi
yang bersih suara nafs
 Menunjukan jalan sebelum dan
nafas yang paten sesudah
 Mampu suctioning.
mengidentifikasik - Informasikan
an dan mencegah pada pasien
faktor yang dan keluarga
menghambat jalan tentang
nafas. suctioning
- Minta pasien
nafas dalam
sebelum
suction
dilakukan
- Berikan O2
dengan
menggunakan
nasal untuk
memfasilitasi
suction
nasotrakeal.
 Respiratory
Monitoring
- Monitor rata-rata,
 kedalaman, irama
dan usaha
respirasi
- Monitor suara
nafas, seperti
dengkur
- Monitor pola
nafas
 Penurunan
kecemasakn
- Intruksikan
pasien
menggunakan
teknik relaksasi
2 Senin / 10 Nyeri akut NOC : NIC :
Mei 2021/ berhubungan dengan Pain Level  Pain Management
08.30 iritasi jalan nafas atas Kriteria Hasil : - Lakukan
sekunder akibat  Mampu pengkajian nyeri
infeksi mengontrol nyeri secara
(tahu penyebab komprehensif
nyeri, mampu termasuk lokasi,
menggunakan karakteristik,
teknik durasi, frekuensi,
nonfarmakologi kualitas dan
untuk mengurangi faktor presipitasi.
nyeri, mencari - Observasi reaksi
bantuan) nonverbal dari
 Mampu mengenali ketidaknyamanan
nyeri (skala, - Kaji kultur yang
intensitas, mempengaruhi
frekuensi dan respon yeri.
tanda nyeri)  Vital sign
Monitoring
- Monitor TD,
 nadi, suhu dan
RR
- Monitor suhu,
warna dan
kelembaban kulit
3 Senin / 10 1. Ansietas NOC : NIC :
Mei 2021/ berhubungan  Anxiety Self-  Anxiety
08.30 dengan proses Control Reduction
penyakit Kriteria Hasil : (penurunan
(kesulitan  Pasien mampu kecemasan)
bernafas), mengidentifikasi - Gunakan
perubahan dan pendekatan yang
dalam status mengungkapkan menenangkan
kesehatan grjala cemas - Nyatakn dengan
(eksudat  Mengidentifikasi, jelas harapan
purulent). mengungkapkan terhadap pelaku
dan menunjukan pasien
teknik untuk - Jelaskan semua
mengontrol cemas prosedur dan apa
 Vital sign dalam yang dirasakan
batas normal selama prosedur
- Pahami perspektif
pasien terhadap
situasi stress
 Airway
Management
- Bantu pasien
mengenal situasi
yang
menimbulkan
kecemasan
- Identifikasi
tingkat
kecemasan
 - Instruksikan
pasien
menggunakan
teknik relaksasi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN

Hari/T No
gl/ . Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Shift Dx
Senin / 10 1 1. Beri pasien minum 6-8 Intan 09:30 S : Pasien mengatakan Intan
Mei 09:00 gelas cairan. Bersihan jalan nafas
2021 / 2. Ajarkan dan berikan sudah efektif
Pagi dorongan penggunaan O : Pasien terlihat
teknik prnafasan sedikit mengeluh
diafragmaik dan batuk. A : Masalah belum
3. Bantu dalam pemberian teratasi
tindakan nebulizer. P : Lanjutkan
intervensi

2 11:00 1. Lakukan pengkajian Intan 11:30 S : Pasien Intan

nyeri mengatakan nyeri
2. Observasi reaksi akut kembali normal
nonverbal O:
3. Gunakan terapi Nyeri akut bantu
teurapeutik napas
A: Masalah belum
teratasi
 P : Lanjutkan
Intervensi

3. 14:00 1. Gunakan pendekatan Intan 14 :30

S : Pasien mengeluh Intan
yang menenangkan ansietas kesulitan
2. Nyatakan dengan bernafas
jelas harapan O : Produksi sekret
terhadap pelaku sedikit
pasien -Ditemukan suara
3. Jelaskan semua napas ronchi
prosedur dan apa A : Masalah belum
yang selama teratasi
dirasakan saat P : Lanjutkan
prosedur dilakukan Intervensi