Mataram, 21 April 2021

Kepada
Yth. 1. Kepala Bidang Pelayanan
2. Kepala Bidang Penunjang
3. Kepala Seksi Pelayanan Medik
4. Kepala Seksi Keperawatan
5. Kepala Seksi Penunjang Medik
6. Kepala Instalasi Gawat Darurat
7. Kepala Instalasi Rekam Medik
8. Kepala Instalasi Keswamas
9. Kepala Ruangan IGD
10. Koordinator MPP
11. PIC Verifikasi Layanan Bansos
12. PIC Verifikasi Layanan BPJS

SURAT EDARAN
NOMOR : 060/985/YAN/RSJMS/2021

TENTANG

PELAYANAN PASIEN BANSOS (BANTUAN SOSIAL)

DI INSTALASI GAWAT DARURAT DAN
TPP (TEMPAT PENDAFTARAN PASIEN) RAWAT JALAN

Bismillahirrahmanirrahim
Assalamu”alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Sehubungan dengan adanya MOU layanan BANSOS dengan Kabupaten/Kota di Provinsi

NTB, maka dianggap perlu menginformasikan hal khusus, yaitu :
1. Untuk diketahui bahwa keberadaan MOU layanan BANSOS dengan Kabupaten/ Kota
telah disepakati untuk memberi kemudahan, kepastian layanan dan biaya serta
keleluasaan komunikasi bagi layanan ODGJ.
2. Bahwa PERSYARATAN PELAYANAN berbeda antar tiap Kabupaten/ Kota yang
memiliki MOU Layanan BANSOS dengan RSJMS.
Khusus MOU Kota Mataram, persyaratan pelayanannya hanya SALAH SATU dari
KTP/KK/Surat Keterangan Tidak Mampu/Surat Rekomendasi Dinas Sosial Kota
Mataram
3. Bahwa di tahun 2021 Kabupaten/Kota yang memiliki MOU layanan BANSOS adalah :
a. Kota Mataram
b. Kabupaten Lombok Barat
c. Kabupaten Lombok Utara
d. Kabupaten Lombok Timur

_____________________________________________________________________________
“ Rumah Sakit Jiwa Dambaan Masyarakat dengan Mutu Terkini ”
 e. Kabupaten Lombok Tengah
4. Jika saat pasien datang ke RSJMS hanya bersama petugas dari Instansi Pemerintah atau
TPKJM (Tim Pelaksana Kesehatan Jiwa Masyarakat) dari Kabupaten/Kota (tanpa
keluarga), maka :
a. Meminta identitas, nomor kontak, instansi asal petugas tersebut sebagai orang yang
membawa pasien, bukan sebagai penanggung jawab pasien
b. Mengupayakan untuk tidak mengambil waktu terlalu lama bagi petugas yang
mengantar
c. Untuk layanan obat, maka petugas IGD yang akan mengantarkan resepnya ke apotek
dan petugas farmasi akan mengantarkan obatnya ke IGD
5. Jika membutuhkan informasi tentang pasien, terutama tentang administrasi persyaratan
pelayanannya maka silahkan berkoordinasi dengan PIC Layanan BANSOS.
Kemudian menginformasikannya pada KESWAMAS dan MPP untuk diteruskan pada
PUSKESMAS atau TPKJM Kabupaten/Kota asal pasien.
6. Bagi Kasus Kekerasan Pada Perempuan dan Anak, maka pembiayaannya tergantung jenis
biaya yang melekat pada pasien tersebut, yaitu BPJS atau BANSOS
Demikian, semoga RSJ Mutiara Sukma tetap memberikan pelayanan terbaiknya. Dan
jika menemukan kendala dalam pelaksanaanya agar bisa berkomunikasi secara aktif dengan PIC
verifikator klaim BANSOS Triana Winiastuti, S.ST 0817 0331 6835 serta unit terkait lainnya.

Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA

MUTIARA SUKMA

Dr. EVI KUSTINI SOMAWIJAYA., MM

Pembina Tk.I
NIP. 19640805 199603 2 001

_____________________________________________________________________________
“ Rumah Sakit Jiwa Dambaan Masyarakat dengan Mutu Terkini ”