Instrumen Survey Asessment Kesiapan Penerapan Standar Kris JKN

INSTRUMEN SURVEY KESIAPAN PENERAPAN STANDAR KRIS JKN
A. INFORMASI KAPASITAS TT
1. Jumlah total TT perawatan (Kecuali IGD dan VK) : …. TT
2. Jumlah TT perawatan biasa( kelas I,II,III, VIP, VVIP) : ….. TT
3. Data kondisi existing (sebelum penerapan standar KRIS)
No Paramaeter Kelas III Kelas II Kelas I VIP VVIP Jumlah
(a) (b) (c) (d) (e) (a+b+c+d+e)
1 Jumlah Tempat tidur
2 Jumlah Ruangan
(Kamar)
3 Estimasi kehilangan
TT bila menerapkan
kelas standar (maks
4 TT per Kamar)
Note : diisi dengan angka. Bila tidak ada, mohon dapat diisi angka “0”
4. BOR perawatan : ….%
B. INSTRUMENT 12 KRITERIA
1. Bahan bangunan di RS tidak memiliki porositas tinggi
o Kondisi saat ini : sudah sesuai dan bisa implementasi / tidak sesuai
o Jika tidak sesuai, pilih atau isi dibawah ini:
1) Dinding masih pakai wallpaper non anti bakteri atau bertekstur
• Deskripsi : ………. (jika ada)
• Jumlah Ruangan yang tidak sesuai : …… ruang
• Estimasi biaya total (Rp) : Rp. …..
• Kemampuan RS membiayai swadana/APBD: Rp. …..
• Penyesuaian pekerjaan dapat selesai dalam: kurang dari 1 tahun / lebih
dari 1 tahun
2) Belum ada hospital plint (sambungan dinding dan lantai yang cekung)
• Deskripsi : ………. (jika ada
• Kemampuan RS membiayai swadana/APBD: Rp. …
dari 1 tahun
3) Ada lekukan-lekukan (profil) pada plafond yang bisa menyimpan debu

dari 1 tahun
4) Alasan lainnya :…
dari 1 tahun
2. Ventilasi Udara
1) Belum ada fresh air atau bukaan jendela sehingga perlu renovasi /dipasang baru
• Estimasi biaya total : Rp. ….
dari 1 tahun
2) Sirkulasi pergantian udara (ACH) belum sesuai sehingga perlu exhaust fan (jika
mengggunakan ac/sistem mekanik)
dari 1 tahun
3) Alasan lainnya
• Deskripsi : ……….
dari 1 tahun
3. Pencahayaan ruangan
1) Cahaya lampu redup (kurang 250 lux) sehingga perlu penggantian bola lampu /
LED
• Deskripsi : ………. (Jika ada)
dari 1 tahun
2) Alasan lainnya:
dari 1 tahun
4. Kelengkapan tempat tidur (minimal 2 stop kontak tanpa sambungan, ada nurse call)
1) Stop kontak baru 1 atau belum ada pada bed head pasien
dari 1 tahun
2) Belum ada nurse call yang terhubunga pos perawat

dari 1 tahun
3) Alasan lainnya
dari 1 tahun
5. Nakas (1 buah per TT)

1) Belum ada atau belum semua tersedia nakas untuk setiap pasien
• Jumlah TT yang tidak sesuai : …… TT
dari 1 tahun
2) Alasan Lainnya
• Jumlah TT yang tidak sesuai : …… TT
dari 1 tahun
6. Suhu ruangan di 20-26°C dan kelembaban kurang dari atau sama dengan 60%
1) Suhu rata-rata diatas 26°celcius sehingga perlu pasang AC
dari 1 tahun
2) Kelembaban tinggi sehingga perlu dehumidifier

dari 1 tahun
3) Alasan lainnya:
dari 1 tahun
7. Pembagian ruang berdasarkan jenis kelamin, usia, jenis penyakit (infeksi, non-infeksi, bersalin)
o Kondisi saat ini : sudah sesuai atau bisa disesuaikan sehingga dapat implementasi / tidak
sesuai
1) Ruangan terbatas untuk zonasi sehingga perlu renovasi ruang existing
• Renovasi utk menyediakan ….. ruang (……. TT )
dari 1 tahun
2) Alasan lainnya :
• Jumlah Ruangan yang tidak sesuai : …… ruang (….. TT)
dari 1 tahun
8. a). Kepadatan ruangan (maksimal 4 TT/ruang rawat, jarak antar TT minimal 1,5m, ukuran TT
dapat disesuaikan)
sesuai
1) Ada ruangan kelas III dengan 5 atau lebuh per TT (termasuk alasan bila jarak
antar TT kurang dari 1,5 m)
• Jumlah Ruangan yang tidak sesuai : ……. ruang
• Solusi yang akan diambil (pilih dan isi):
a) Pengalihan / mobilisasi TT yang berlebih ke ruangan lain
sebanyak ….. TT
b) Poin a) sudah dilakukan namun ruangan masih terbatas,
sehingga perlu renovasi ruangan existing
▪ Renovasi untuk menyediakan ….. ruang (…… TT)
▪ Estimasi biaya total : Rp. …..
▪ Kemampuan RS membiayai swadana/APBD: Rp. …
▪ Penyesuaian pekerjaan dapat selesai dalam (kurang dari
1 tahun, lebih dari 1 tahun)
c) Poin a) sudah dilakukan namun ruangan masih terbatas,
sehingga perlu bangun gedung perawatan baru (jika perlu)
▪ Gedung baru untuk menyediakan ….. ruang (… TT)
▪ Estimasi biaya total: Rp. ….
▪ Kemampuan RS membiayai swadana/APBD: Rp. …
▪ Penyesuaian pekerjaan dapat selesai dalam (kurang dari
1 tahun, lebih dari 1 tahun)
b). Tempat tidur 2 Crank

sesuai
1) Unit tempat tidur masih ada yang 1 crank
• Jumlah TT yang tidak sesuai : ….. TT
• Estimasi biaya penggantian total : Rp. …..
• Penyesuaian pekerjaan dapat selesai dalam (kurang dari 1 tahun, lebih
dari 1 tahun)
2) Unit tempat tidur masih ada yang blm terpasang pengaman di sisi tempat tidur
(rail guard for bed)
• Estimasi biaya penambahan rail guard total : Rp. …..
dari 1 tahun)
3) Alasan lainnya
• Estimasi biaya penggantian total: Rp. …..
dari 1 tahun)
9. Tirai/partisi tempat tidur (jarak tirai 30 cm dari lantai, panjang min. 200 cm, bahan tidak berpori)
o Jika tidak sesuai, jawab dibawah ini:
1) Tirai / partisi terpasang dari bahan kain/ berpori
• Estimasi biaya penggantian total : Rp. …..
dari 1 tahun)
2) Belum terpasang tirai / partisi untuk pasien

• Deskripsi : ………. Jika ada)
• Estimasi biaya total : Rp. …..
dari 1 tahun)
3) Alasan lainnya
dari 1 tahun)
10. Kamar mandi di dalam ruangan

1) Belum ada kamar mandi di dalam ruangan perawatan
• Deskripsi : ……… (jika ada)
• Estimasi biaya total: Rp. ….
dari 1 tahun)
2) Pintu kamar mandi masih membuka kearah dalam kamar mandi

dari 1 tahun)
3) Belum ada jendela boven luar atau exhaust di dalam kamar mandi
• Jumlah Kamar Mandi yang tidak sesuai : …… ruang
dari 1 tahun)
4) Alasan lainnya
dari 1 tahun)
11. Kamar mandi sesuai dengan standar aksesibilitas

1) Belum terpasang pegangan rambat (handrail)
dari 1 tahun)
2) Lebar pintu kamar mandi kurang dari 90 cm (tidak masuk kursi roda)
• Jumlah Ruangan yang tidak sesuai : …… ruang kamar mandi
dari 1 tahun)
3) Belum terpasang bel perawat di dalam kamar mandi

• Deskripsi : ………. (jika perlu)
dari 1 tahun)
4) Lantai kamar mandi licin / ada genangan sehingga perlu renovasi

dari 1 tahun)
5) Alasan lainnya
dari 1 tahun)
12. Outlet oksigen

1) Belum terpasang outlet oksigen di dinding pada setiap tempat tidur atau
tersambung dengan gas medis sentral
• Deskripsi : ………
• Estimasi biaya total: Rp. …. (jika ada)
dari 1 tahun)
2) Alasan lainnya
• Deskripsi : ………
• Estimasi biaya total: Rp. …. (jika ada)
dari 1 tahun)

Instrumen Survey Asessment Kesiapan Penerapan Standar Kris JKN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Survey Asessment Kesiapan Penerapan Standar Kris JKN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN SURVEY KESIAPAN PENERAPAN STANDAR KRIS JKN

3) Ada lekukan-lekukan (profil) pada plafond yang bisa menyimpan debu

2) Belum ada nurse call yang terhubunga pos perawat

5. Nakas (1 buah per TT)

2) Kelembaban tinggi sehingga perlu dehumidifier

b). Tempat tidur 2 Crank

2) Belum terpasang tirai / partisi untuk pasien

10. Kamar mandi di dalam ruangan

2) Pintu kamar mandi masih membuka kearah dalam kamar mandi

11. Kamar mandi sesuai dengan standar aksesibilitas

3) Belum terpasang bel perawat di dalam kamar mandi

4) Lantai kamar mandi licin / ada genangan sehingga perlu renovasi

12. Outlet oksigen

Anda mungkin juga menyukai