BAB II

STATUS PASIEN

2.1 Identitas
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 66 Tahun
Alamat : Jl. Riam kanan No. 2 RT 2 RW 7 Bendo, Blitar
Pekerjaan : Petani
Status : Menikah
Suku Bangsa : Jawa
Tanggal Periksa: 13 Juli 2021

2.2 Anamnesis
a. Keluhan Utama
Pengelihatan mata sebelah kanan buram
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli mata RSUD Mardi Waluyo Blitar dengan
keluhan pengelihatan mata sebelah kanan buram seperti tertutup kabut
berwarna putih. Keadaan ini dirasakan sejak 5 bulan lalu dan semakin
lama semakin memberat. Pengelihatan buram dirasakan terus-menerus
sepanjang hari, tidak ada faktor yang memperburuk atau memperingan
gejala tersebut. Pasien mengeluh bahwa merasa silau berlebihan ketika
terkena cahaya terutama pada mata kiri seperti ada titik hitam bulat. Pasien
tidak merasakan nyeri dan gatal pada kedua mata, pasien juga mengaku
bahwa pada kedua mata tidak pernah mengalami pengeluaran kotoran
berlebih, berair ataupun kemerahan. Pasien mengaku bahwa sebelumnya
tidak pernah menggunakan kacamata untuk alat bantu melihat.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Penyakit Serupa : Disangkal
- Trauma Pada Mata : Disangkal
- Diabetes Mellitus : Disangkal

3
- Hipertensi : Disangkal
- Penyakit Jantung : Disangkal
- Riwayat MRS : Disangkal
e. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat Penyakit Serupa : Disangkal
- Diabetes Mellitus : Disangkal
- Hipertensi : Disangkal
- Penyakit Jantung : Disangkal
f. Riwayat Pengobatan
- 1,5 bulan yang lalu sempat berobat ke dokter dan diberikan obat tetes
mata, namun pasien merasa tidak ada perubahan.
- Pasien mengaku tidak memiliki riwayat konsumsi obat dalam jangka
waktu lama.
g. Riwayat Alergi
- Disangkal
h. Riwayat Kebiasaan
Makan minum sehari 3-4 kali dengan kualitas dan kuantitas normal,
jarang olahraga, merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, namun kadang
mengkonsumsi kopi.

2.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis (GCS 456)
Tanda Vital
 Tekanan Darah : 140/80 mmHg
 Nadi : 84x per menit
 Pernafasan : 20x per menit
 Suhu : 36,6 derajat celcius

2.4 Status Generalis

Tidak dilakukan pemeriksaan

4
 2.5 Status Lokalis (Oftalmologis)
TABEL 2.1 Pemeriksaan Status Lokalis (Oftalmologis)
Pemeriksaan
VISUS
Tanpa koreksi
Dengan koreksi
TIO
Kedudukan
Pergerakan
Palpebra
- edema
- nyeri tekan
- hiperemi
- trikiasis
- ptosis
- sikatriks
- lagophtalmus
- entropion
- ektropion
Konjungtiva
- Bulbi: injeksi konjungtiva
- Tarsal : folikel, hiperemi
- Pertumbuhan jaringan
fibrovaskular
- Sekret
Kornea
- warna
- permukaan
- infiltrat
- arkus senilis
- perluasan pertumbuhan jar.
fibrovaskular konjungtiva
Bilik mata depan
- kedalaman
- kejernihan
- hifema
- hipopion
Iris / pupil
- warna iris Hitam kecoklatan
- bentuk pupil
- reflek cahaya
- sinekia anterior
- sinekia posterior
Lensa
OD OS
2/60 6/30f
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- -
Orthophoria Orthophoria
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Jernih Jernih
Cembung Cembung
- -
+ +
- -
Normal Normal
Jernih Jernih
- -
- -
Hitam kecoklatan
Bundar sentral Bundar sentral
+ +
- -
- -
5
- warna Keruh (tidak Keruh (tipis)
rata) -
- Iris shadow + +
Vitreus tidak dilakukan tidak dilakukan
pemeriksaan pemeriksaan
Retina tidak dilakukan tidak dilakukan
pemeriksaan pemeriksaan

OD OS

Gambar 2.1 Status Lokalis Mata Kanan dan Kiri

2.6 Resume
Pasien Tn. S 66 tahun datang ke poli mata RSUD Mardi Waluyo
Blitar dengan keluhan pengelihatan mata kanan dan kiri buram sejak 5
bulan yang lalu, semakin lama semakin memberat. Pasien menjelaskan
bahwa pengelihatan buram yang dirasakan seperti tertutup kabut warna
putih. Pasien mengatakan bahwa keluhan mata sebelah kanan lebih berat
dibandingkan mata sebelah kiri. Pasien juga mengeluhkan adanya rasa
silau yang berlebihan ketika terkena cahaya terutama pada mata kiri
seperti ada titik hitam bulat. Pasien menyangkal adanya keluhan seperti
mata merah, nyeri, gatal, berair dan keluar kotoran berlebih. Pasien
mengaku bahwa sebelumnya tidak pernah menggunakan kacamata sebagai
alat bantu melihat. Pasien tidak pernah merasakan keluhan seperti ini
sebelumnya. Pasien juga menyangkal memiliki riwayat trauma pada mata
ataupun penyakit lain seperti hipertensi, diabetes melitus, jantung dan lain
sebagainya. Dalam riwayat keluarga pasien tidak pernah memiliki keluhan

6
 sama seperti yang pasien, dan riwayat penyakit keluarga yang lain
disangkal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, kesadaran
komposmentis GCS 456, tanda vital dan status generalis umum kesan
baik. Kemudian pada status ofthalmologis didapatkan penurunan visus
pada mata kanan (2/60), kornea jernih, coa dalam jernih, pupil bundar
sentral, lensa keruh. Pada mata kiri (6/30f), kekeruhan lensa mata kiri
dengan lensa yang tipis.

2.7 Diagnosis
OD : Katarak Senilis Stadium Imatur
OS : Katarak Senilis Stadium Insipien

2.8 Diagnosis Banding

 Presbiopia
 Nuclear Sclerosis

2.9 Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Funduskopi
Untuk melihat ada tidaknya kelainan pada bagian fundus seperti refleks
fundus,
papil (bentuk, warna, batas dan cd ratio), pembuluh darah, retina (edema,
perdarahan
perdarahan, eksudat, sikatriks dan lain lain), makula lutea (refleks fovea,
edema
dan pigmentosa)
b. Pemeriksaan Persiapan Operasi
- Biometri
Untuk pemilihan ukuran lensa intra okuler sebagai persiapan operasi.
- Pemeriksaan Hb, HCT, Leukosit, Trombosit, PT dan APTT
Untuk melihat kemungkinan ada tidaknya infeksi dan fungsi homeostasis
sebagai persiapan operasi.

7
- Pemeriksaan Ureum, Creatinin, SGOT dan SGPT
Untuk melihat fungsi ginjal dan hati sebagai persiapan operasi.
- Pemeriksaan Glukosa Darah
Untuk melihat kondisi gula darah pasien baik atau tidak untuk
menjalankan operasi agar tidak terjadi komplikasi seperti ketoasidosis.
- Pemeriksaan Foto X-Ray Thoraks, EKG dan konsultasi ke Sp. Jantung dan
Sp. Anasthesi untuk melihat ada tidaknya kelainan dari jantung dan untuk
menilai kesiapan pasien untuk menjalani operasi dan pilihan jenis
anasthesi.

2.10 Tatalaksana
1. Non operatif
a. Non medikamentosa
o Mengedukasi pasien dan keluarga pasien mengenai penyakit yang
diderita pasien
o Modifikasi gaya hidup pasien dengan mengurangi faktor resiko,
diet sehat dan olahraga teratur
o Memberikan penjelasan bahwa terapi efektif yang dapat dilakukan
untuk mengurangi gejala pengelihatan buram seperti ada kabut
tersebut adalah dengan operasi untuk mengambil katarak sehingga
pasien dirujuk ke dokter spesialis mata.
2. Medikamentosa
Matovit Ax 3 ( 1x I)
Catarlent (3xODS)

2. Operatif
Operasi ECCE (Extracapsular Cataract Extraction) dengan SICS
(Small Incision Cataract Surgery) ataupun Fakoemulsifikasi, massa lensa
dikeluarkan dengan merobek bagian anterior dan meninggalkan kapsul
bagian posterior yang kemudian dilakukan pemasangan IOL / implantasi
intra okuler diletakkan pada capsular bag sisa ECCE.

8
2.11. Komplikasi
 Glaukoma
 Subluksasi atau dislokasi lensa
 Uveitis fakotoksik

2.12. Prognosis
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Functionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam
Ad Cosmetica : dubia ad bonam