A SU HA N KEPER A WA TA N PA DA TN “ H ” DEN GA N GAN GGU A N

SISTEM PENCERNAAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS“HIL”

DI RUANG PERAWATAN BEDAH

RUMAH SAKIT FATIMA MAKALE

09-11 JUNI 2021

OLEH:

ALFRIDA TAMBING S.Kep

NIM : NS.20.003

CI LAHAN CI INSTITUSI

(……………………) (………………………)

YAYASAN PENDIDIKAN KASIH BUNDA KALALEMBANG

STIKES LAKIPADADA PROGRAM NERS KEPERAWATAN
TANA TORAJA
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

HERNIA INGUINALIS LATERAL

1. KONSEP DASAR MEDIK HERNIA INGUINALIS LATERAL
1. DEFINISI HERNIA
Hernia adalah suatu penonjolan pada organ atau struktur melalui di dinding otot
perut. Hernia meliputi jaringan subkutan yang umumnya terdiri dari kulit,peritoneal
kantung,dan yang mendasarinya adalah Visera, seperti loop usus atau organ-organ
internal lainnya. Pembedahan mendadak termasuk Faktor yang terjadi peningkatan
tekanan intra-abdomen,selama mengangkat penyakit ini terjadi diakaibatkan beban berat
atau batuk yang berkepanjangan sehingga peningkatan tekanan intra-abdomen
berhubungan dengan kehamilan,obesitas, atau asites (Schwartz,2016).
Hernia adalahseringterjadinyadan muncul sebagai tonjolandilipatanpahaatau
skrotum.BiasanyaOrang awam menyebutnya turunberoatau hernia.TerjadiHernia
inguinalisyaituketika dinding abdomenbertambahke bawah
melaluidindingsehinggamenerobosusus.(Nurarif&kusuma 2016)
Hernia inguinalisadalah hernia berisi abdomen yang menonjol di daerah sela paha
(regio inguinalis). (Haryono, 2016)Hernia inguinalis lateralis adalah tonjolan dari
abdomen di lateral pembuluh epigastrika inferior melalui dua pintu yaitu anulus dan
kanalis inguinalis. (Sjamsuhidajat & Jong, 2017)Berdasarkan pengertian di atas dapat di
simpulkan bahwa hernia inguinalis lateralis adalah penonjolan isi abdomen yang
abnormal melalui celah dinding abdomen atau anulus inguinalis yang dikarenakan
tekanan atau otot abdomen yang lemah.
2. Etiologi
Hal yang mengakibatkan hernia menurut Haryono (2016) adalah :a.Kelainan
kongenital atau kelainan bawaanb.Kelainan didapat, meliputi :
1)Jaringan kelemahan
2)Luasnya daerah di dalam ligamen inguinal
3)Trauma
4)Kegemukan
5)Melakukan pekerjaan berat
 6)Terlalu mengejan saat buang air kecil atau besar
3. PATOFISIOLOGI
Terjadinya hernia disebabkan oleh 2 faktor, yang pertama adalah factor kongenita
yaitu kegagalan penutupan prosesusvaginalis, pada waktu kehamilan yang dapat
menyebabkan yang dapat menyebabkan masuknya isi rongga pertu melalui
kanalsinguinalis, factor yang kedua adalah batuk kronis, pekerjaan mengangkat benda
berat, dan factor usia, masuknya isi rongga perut melalui kanalinguinalis , jika cukup
panjang maka akan menonjol keluar dari anulusinguinalisekstermus. Apabila hernia ini
berlanjut tonjolan akan sampai ke skrotum karena kanalinguinalis berisi tali sperma pada
laki-laki, sehingga menyebabkan hernia. Hernia ada yang dapat kembali secara spontan
maupun manual juga ada yang tidak dapat kembali secara manual atau spontan maupun
manual akibat terjadi perlengketan antara isi hernia dengan kantong dinding hernia
sehingga isi hernia tidak dapat dimasukkan kembali. Keadaan ini akan mengakibatkan
kesulitan untuk berjalan atau berpindah sehingga aktivitas akan terganggu. Jika terjadi
penekanan pada cincin hernia maka isi gernia akan mencekik sehingga terjadi hernia
strangulate yang akan menimbulkan gejala ileus yaitu gejala abstruksi usus sehingga
menyebabkan peredaran darah terganggu yang akan menyebabkan kurangnya suplai
oksigen yang bisa menyebabkan iskemik. Isi hernia ini akan menjadi nekrosis. Kalau
kantong hernia terdiri atas usus dapat terjadi perforasi yang akan menimbulkan abses
local atau prioritas jika terjadi hubungan dengan rongga perut. Obstruksi usus juga
menyebabkan penurunan peristaltic usus yang bisa menyebabkan konstipasi. Pada
keadaan strangulate akan timbul gejala ileus yaitu perut kembung, muntah dan obstipasi
pada strangulasi nyeri yang timbul lebih berat dan kontinyu, daerah benjolan menjadi
merah (Haryono, 2016).
4. Manifestasi klinis
a. Benjolan di lipatan paha yang hilang tombul, muncul saat penderita berdiri, batuk,
bersin, mengedan atau mengangkat benda berat dan menghilang saat penderita
berbaring
b. Nyeri disertai muntah, timbul bila terjadi inkaserasi atau strangulasi
5. Komplikasi
a. Muntah
b. Perdarahan
c. Shock
d. Kembung
e. Radang paru
f. Retensio urine
6. Pemeriksaan penujang
a. Foto abdomen
Dapat menyatakan adanya kengerasan material pada apendiks (fekalit), ileus
terlokalisis
b. Urinalisis
Munculnya bakteri yang mengidentifikasi bakteri
c. Elektrolit
Ketidakseimbangan akan menunggu fungsi organ, misalnya penurunan kalium
akan mempengaruhi kontraktilitan otot jantung, mengarah kepada penurunan
curah jantung
d. AGD (analisa gas darah) mengevaluasi status pernafasan terakhir
e. ECG (elektrokardiograf)
7. Penatalaksanaan
a. Konservatif
- Pemakaian bantalan penyangga hanya dilakukan pada hernia reponibilis
- Pemberian sedative, kompres es, posisi tidur trendelemburg hanya ditujukan
pada hernia anak yang sudah mengalami inkaserasi
b. Pembedahan
- Anak: herniotomi yaitu tentang hernia yang dibuka dan didorong ke dalam
rongga abdomen. Kantong proksimal dijahit kuat setinggi mungkin lalu
dipotong.
- Dewasa: herniorafi dan hernioplastik
- Hernioplastik: setelah herniotomi, dilakukan tindakan memperkecil annulus
internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis.
PATHWAY
Etiologi (kerja berat, batuk kronis, bawaan sejak lahir)

Penurunan organ abdomen ke dalam kantung perineum

Hernia inguinal

Distensi inguinal

hemiotomi

Tindakan pembedahan

ansietas Efek anestesi Luka insisi Lingkungan resti

aseptik
Menekan system syaraf Luka insisi
Munculnya zat Resti
perdarahan
(Haryono,2016)
pathogen
Penurunan reflek Diskontravitas
gastrointestinal jaringan Trauma Penurunan
hb
Peningkatan HCL
nyeri
Resiko
infeksi Penurunan
Nutrisi kurang dari Gangguan mobilitas
O2 dalam
kebutuhan kebkebutuhan
tubuh
tubuh
Kelemahan fisik Intoleransi aktivitas
2. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN

a. Terdiri dari nama, No. Rekam Medis, umur, agama, jenis kelamin, pekerjaan,

status perkawinan, alamat, tanggal masuk, cara masuk RS, diagnose medis dan

nama identitas penanggung jawab, meliputi: nama, umur, hubungan dengan klien,

pekerjaan dan alamat

b. Riwayat kesehatan

1) Keluham utama

Keluhan utama merupakan hal-hal yang dirasakan oleh pasien sebelum masuk

rumah sakit.

2) Riwayat kesehatan dahulu

3) Riwayat kesehatan keluarga

Biasanya pasien mempunyai anggota keluarga yang pernah menderita

penyakit yang sama dengan pasien

c. Pemeriksaan fisik dada dan paru

1. inspeksi

1) Amati bentuk thorax

2) Amati frekuensi napas, irama dan kedalamannya

3) Anati tipe pernapasan

4) Amati gerakan dada

5) Adakan tarikan di dinding dada, cuping hidung, tachypnea

6) Apakah ada tanda-tanda kesadaran menurun

2. Palpasi

a) Gerakan pernapasan
 b) Raba apakah dinding dada panas

c) Kaji vocal premitus

d) Penurunan ekspansi dada

1) Auskultasi

a) Adakah terdenganr stridor

b) Adakah terdengar wheezing

c) Evaluasi bunyi napas, prekuensi,kualitas, tipe dan suara tambahan

2) Perkusi

1) Suara Sonor/Resonans merupakan karakteristik jaringan paru normal

2) Hipersonor , adanya tahanan udara

3) Pekak/flatness, adanya cairan dalan rongga pleura

4) Redup/Dullnes, adanya jaringan padat

5) Tympani, terisi udara

b. Pola Kebutuhan

1) Aktivitas/istirahat

Gejala : Kelemahan, kelelahan, insomnia

Tanda : Letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas.

2) Sirkulasi

Tanda : Takikardia, penampilan kemerahan, atau pucat

3) Makanan/cairan

Gejala : Kehilangan nafsu makan, mual, muntah, riwayat diabetes mellitus

Tanda : Kistensi abdomen, kulit kering dengan turgor buruk, penampilan

kakeksia (malnutrisi)
 4) Neurosensori

Gejala : Sakit kepala daerah frontal (influenza)

Tanda : Perusakan mental (bingung)

5) Nyeri/kenyamanan

Gejala : Sakit kepala, nyeri dada (meningkat oleh batuk), imralgia, artralgi

Tanda : Melindungi area yang sakit (tidur pada sisi yang sakit untuk membatasi

gerakan)

6) Pernafasan

Gejala : Adanya riwayat ISK kronis, takipnea (sesak nafas), dispnea.

Tanda : Sputum: merah muda, berkarat

perpusi: Pekak datar area yang konsolidasi

premikus: Taksil dan vocal bertahap meningkat dengan konsolidasi

Bunyi nafas menurun : Warna: pucat/sianosis bibir dan kuku

7) Keamanan

Gejala : Riwayat gangguasn sistem imun misal: AIDS, penggunaan steroid,

demam.

Tanda : Berkeringat, menggigil berulang, gemetar

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN:
1.Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontunitas jaringan
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
3.Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
4.Ansietas berhubungan dengan tindakan pembedahan
5.Risiko infeksi berhubungan dengan insisi atau pembedahan
4. INTERVENSI:
1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontunitas jaringan
Hasil NOC :
- Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan).
- Melaporkan bahwa nyeri berkirang dengan menggunakan managemen nyeri
- Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuansi dan tanda nyeri)
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
- Tanda tanda vital dalam rentang normal
NIC:
- Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, awitan
atau durasi, frekuensi dan kualitas
- Observasi tanda-tanda vital
- Ajarkan teknik relaksasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
NIC:
- Kaji kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat
- Tentukan penyebab keletihan
- Pantau dan dokumentasi pola tidur pasien
- Pantau asupan nutrisi untuk meningkatkan energy
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan Tubuh
Hasil NOC :
- Pasien akan mempertahankan massa tubuh dan BB dalam batas normal
Intervensi NOC :
- Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
- Ketahui makanan kesukaan pasien.
- Ciptakan lingkungan yang menyenangkan untuk makan
- Berikan pasien minuman dan kudapan bergizi, tinggi protein, tinggi kaliri yang
siap dikonsumsi
 - Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana
memenuhuinya.

4. Ansietas berhubungan dengan tindakan pembedahan

Hasil NOC :
- Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
- Memiliki TTV dalam batas normal
- Mengomunikasikan kebutuhan dan perasaan negative secara tepat
Intervensi NIC :
- Gunakan pendekatan yang menenangkan
- Jelaskan semua prosedur pengobatan dan apa yang dirasakan selama prosedur
pengobatan
- Pahami prespektif pasien terhadap situasi stress
- Instruksikan pasien menggunakan teknik releksasi
5. Risiko infeksi berhubungan dengan insisi atau pembedahan
Hasil NOC :
- Faktor resiko infeksi akan hilang
- Pasien akan memperlihatkan pengendalian resiko infeksi
- Terbebas dari tanda dan gejala infeksi
- Memperlihatkan hygiene personal adekuat

Intervensi NIC:

- Pantau tanda dan gejala infeksi

- Kaji factor yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi
- Ajarkan pasien teknik mencuci tangan yang benar
- Berikan terapi antibiotic yang diperlukan
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : Debora Debi Padidi

Tempat praktek : Perawatan bedah (St. Maria)
Tanggal : 19 April– 02 Mei 2021
I. Biodata
A. Identitas klien
1. Nama klien :Tn “L”
2. Usia/tanggal lahir : 06-08-1945
3. Jenis kelamin :laki-laki
4. Agama/keyakinan :kristen
5. Suku/bangsa :Toraja/Indonesia
6. Status perkawinan :kawin
7. Pekerjaan :petani
8. No. RM :00-11-88-87
9. Tanggal masuk RS :23April 2021
10. Tanggal pengkajian :26 April 2021
11. Rencana Terapi :
- IVFD RL 20 Tpm
- Amlodipine 5 Mg 0-0-1
B. PENGANGGUNG JAWAB:
1. Nama : Ny “E”
2. Usia :42 tahun
3. Jenis kelamin :perempuan
4. Alamat : Botang
5. Pekerjaan :IRT
6. Hubungan dengan klien: anak klien
II. RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayat kesehatan saat ini

Klien masuk RS Fatima makale pada tanggal 23 April 2021, klien

mengatakan nyeri pada perut dan terdapat benjolan pada lipatan paha. Karena

keadaan klien semakin memburuk, keluarga klien akhirnya membawa klien ke RS

Fatima Makale.

Pada saat dikaji, tanggal 26 april 2021, klien mengeluh nyeri pada luka

operasi seperti teriris-iris, dengan durasi 1-2 menit hilang timbul pada bagian

depan lipatan paha dengan skala nyeri 4 (0-10), ekspresi wajah meringis. Klien

juga mengatakan tidak bisa beraktifitas tanpa dibantu oleh keluarga, klien dibantu

keluarga pada saat ke toilet, terdapat luka operasi tertutup verband pada lipatan

paha.TTV : TD: 150/90 mmHg, N:84x/mnt, P: 20x/mnt, S: 36°C. Keluhan

bertambah berat apabila klien melakukan aktifitas, dan akan terasa ringan apabila

klien beristirahat. Kondisi ini membuat klien kesulitan beraktifitas.

b. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit FatimaMakale

sebelumnyatahun 2020 karena jatuh

c. Riwayat kesehatan keluarga

Di keluarga klien , tidak ada yang menderita penyakit hernia

GENOGRAM

G1
X X X X

G2 X X
X x X X

? ?

G3

? ? X ? ? X

70 62

35 31 28
KETERANGAN:

X= meninggal

?= umur tidak diketahui

=klien

=Garis keturunan
G1 : Kakek dan nenek dari pihak ayah dan ibu suda meninggal karena faktor usia

G2 : Ayah dan ibu klien sudah meninggal

G3 : Klien anak ke 5 dari 7 bersaudara, klien tinggal bersama istri dan ketiga anaknya

III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Pola Konsep Diri:

a. Harga diri: Klien merasa tidak berguna karena sakit

b. Ideal diri: klien ingin cepat sembuh dan pulang berkumpul dengan keluarga

c. Gambaran diri: klien adalah orang yang baik dan sabar

d. Peran: klien adalah seorang kepala keluarga

e. Identitas diri: klien adalah kepala keluarga yang pernah bekerja namun tidak lagi

karena sakit

2. Pola kognitif: klien merasa tidak berguna, klien merasa sangat merepotkan keluarga

3. Pola koping: klien selalu berdoa dan minum obat secara teratur untuk memperoleh

kesembuhan

4. Pola interaksi: klien mampu berinteraksi dengan sekitarnya

IV RIWAYAT SPIRITUAL:

1. Ketaatan klien beribadah: klien jarang beribadah selama sakit

2. Dukungan keluarga klien: keluarga klien terus mendukung untuk kesembuhan klien

3. Ritual yang biasa dijalankan: Tidak ada

V PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum klien

1. Tanda-tanda distress: klien merasa cemas

2. Penampilan dihubungkan dengan usia: klien berpenampilan sesuai usia

3. Ekspresi wajah: meringis, bicara: seperlunya, mood: baik

4. Tinggi badan: 160cm, BB: 60kg

B. Tanda-tanda vital

Suhu: 36, Nadi: 84x/menit, Pernapasan 20x/menit, Tekanan Darah: 150/90 mmHg

C. Sistem pernapasan

1. Hidung

a. Inspeksi : Septum simetris kiri dan kanan, tidak ada pergerakan cuping

hidung, tidak ada secret, tidak ada polip

b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

2. Leher

a. Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar Tiroid

b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

3. Dada:

a. Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, perbandingan antara ukuran

anteriorposterior dengan transversal2:1

b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

c. Perkusi : Bunyi lapang paru sonor

d. Auskultasi : Vesikuler terdengar di semua area paru.

D. Sistem Cardiovaskular
1. Conjungtiva ananemis, mukosa bibir lembab, arteri karotis teraba kuat

2. Jantung

Inspeksi : Tidak ada distensi vena jugularis

Palpasi : Tidak ada nyeri tekanan, ictus cordis diICS 5-6

linea mid klafikula kiri.

Auskultasi :Bunyi jantung S1 terletak di ICS 1 dan 2 kiri

(pulmo ) dan kanan (aorta) di deskripsikan

dengan bunyi ” Dub ”. Tidak ada mur-mur, tidak

ada bising aorta, dan tidak ada gallop.

E. Sistem Pencernaan

1. Sklera berwarna putih

2. Mulut :

Bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada nyeri menelan

3. Abdomen

Inspeksi : Terdapat luka operasi di depan lipatan paha.

Auskultasi : Peristaltik usus 12x/menit.

Perkusi : Bunyi tympani

Palpasi :Terdapat nyeri tekan

F. Sistem Indera

1. Mata

Inpeksi :Sklera berwarna putih , tidak ada benjolan pada kelopak mata, alis

tebal, konjungtiva ananemis, lapangpandang 1800

 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

2. Hidung

Inpeksi : Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada secret.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

3. Telinga

Inpeksi :Simetris kiri dan kanan, tidak ada sumbatan di

MAE, serumen sedikit , tidak ada sekret keluar dari

membran tympany, fungsi pendengar dapat

mendengar suara bisikan.

Palpasi : Tidak ada nyeri pada aurikula.

G. Sistem Saraf

1. Fungsi Serebral

a. Status mental:

Orientasi waktu :Klien dapat mengetahui hari ini (selasa)

Orientasi orang : klien dapat membedakan keluarga dengan perawat.

Orientasi tempat : klien dapat mengetahui bahwa ia berada di rumah sakit, klien

dapat mengingat masa lalunya, klien dapat menggunakan bahasa dengan jelas.

b. Kesadaran kompas mentis, GCS : 15 (E=4 , M =6, V =5).

c. Bicara : Pengucapan jelas

2. Fungsi Cranial

a. Nervus I : Dapat membedakan bau minyak kayu putih dan minyak gosok.

b. Nervus II : Visus ( menggunakan papan nama ), lapang pandang 1800.

 c. Nervus III,IV,VI : Dapat mengangkat kelopak mata atas, pupil isokor, dapat

menggerakkan bola mata ke bawah dan keatas,

d. Nervus V:

Sensorik : Dapat merasakan rangsangan pada kulit wajah 2/3

depan refleksmengedip positif.

Motorik : Gerakan rahang ke lateral (+).

e. Nervus VII:

Sensorik : Dapat merasakan manis, asam dan asin.

Motorik : Ada lakrimasi dan salivasi bila di rangsang.

f. Nervus VIII :

Pendengaran : Klien dapat mendengar suara dengan berbisik

Keseimbangan :klien tidak mengalami gangguan keseimbangan

g. Nervus IX: Tidak ada gangguan menelan

h. Nervus X:Pergerakan ovula simetris dan tertarik ke atas

i. NervusXI:Otot sternokledomastadeus dapat terlihat, tidak

ada atropi otot, klien dapat mengangkat bahu saat

di tahan.

j. Nervus XII:Posisi lidah simetris, klien dapat menyulurkan lidah.

3. Fungsi motorik : Massa otot kenyal tonus

Kekuatan otot 5 5

4 4
 4. Fungsi sensorik : Klien dapat membedakakan suhu panas dan

dingin, dapat menghindar dari nyeri.

5. Fungsi cerebellum : Klien dapat mengkoordinasikan pergerakannya, klien dapan

menyeimbangi tubuhnya.

6. Refleks : Bisep : positif, Trisep : positif, Patela : positif,

Babinski : negatif.

7. Iritasi Meningen : Tidak ada kaku kuduk

H. Sistem Muskuloskeletal

1. Kepala

Inspeksi : Bentuk kepala mesochepal, dapat menoleh kekiri dan kekanan

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

2. Ekstremitas bawah

Inspeksi : Tidak terdapat edema pada kedua tungkai kaki

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

3. Ekstremitas atas

Inspeksi : Tidak ada bengkak, dapat di gerakan tanpa ada

nyeri, terpasang infus RL 20 tetes per menit, dapat mengangkat

bahu kiri dan kanan.

I. Sistem Integumen

1. Rambut

Inspeksi : Terdapat rambut putih, tidak mudah dicabut, tidak adaketombe,

penyebaran merata.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

 2. Kulit

Inspeksi : Kulit sawo matang, lembab.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

3. Kuku

Inspeksi :Bersih dan pendek, CRT <2 detik.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

J. Sistem Endokrin

1. Kelenjar Tyroid tidak ada pembesaran.

2. Suhu tubuh 36ºC, tidak ada keringat yang berlebihan.

3. Tidak ada riwayat bekas air senidi kelilingi semut.

K. Sistem Perkemihan

1. klien mengatakan tidak ada nyeri saat berkemih

L. Sistem Imun

1. Tidak ada Alergi.

2. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan-perubahan cuaca tidak ada..

Hasil Laboratorium

Test/jenis hasil Nilai rujukan

pemeriksaan
WBC 7,4 3,6-10,6
RBC 3,91 * 4,20-6,00
HGB 12,2 * 13,5-18
HCT 33,8 * 40-54
MCV 86,4 80-100
MCH 31,2 26-34
MCHC 36,1 * 32-36
Trombosit 319 150-450
 Limfosit% 23,6 18-42
MXD% 14,4 3-16
NEUTROFIL% 62 50-70
LYM# 1,7 1-3.7
MXD# 1,1 0-1.2
NEUT# 4,6 1.5-7
RDW 41,7 37-50
PDW 9,7 9-13
MPV 8,2 7.2-11.1
P-LCR 13,4 * 15-25

Hematologi:

BT 2* 1-3
CT 9* 9-15
HBsAG REAKTIF (+) * NON REAKTIF

TERAPI:

- IVFD RL 20 Tpm + tramadol 1 amp/drips

- Ketorolac 3 x 10 mg
- Ranitidine 2 x 150 mg
- Ciproproxacine 2 x 500 mg
 KLASIFIKASI DATA

CP. 1A

NAMA PASIEN :Tn “L”

NO. REKAM MEDIS :00-11-88-87

RUANG RAWAT :ST. MARIA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

DS: DO:
- Klien mengeluh nyeri pada luka operasi - Ekspresi wajah meringis

pada bagian depan lipatan paha seperti - Skala nyeri 4(0-10)

teriris-iris , durasi 1-2 menit hilang - Klien dibantu keluarga pada saat ke toilet

timbul. - Kekuatan otot:

- Klien mengatakan tidak bisa beraktivitas 5 5

tanpa dibantu oleh keluarga 4 4

- TTV:

TD:150/80 mmHg

N: 84x/mnt

P: 20x/mnt

S: 36°C

terdapat luka operasi pada bagian depan

lipatan paha sebalah kanan tertutup
verban
 ANALISA DATA

CP.1B

NAMA PASIEN :Tn “L”

NO. REKAM MEDIS :00-11-88-87

RUANG RAWAT :ST. MARIA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1 Ds: Kerja berat, batuk kronis, Nyeri akut
- Klien mengeluh nyeri pada luka
bawaan sejak lahir
operasi pada lipatan paha sebelah
↓
kanan durasi 1-2 menit hilang timbul
Penurunan organ abdomen
Do:
ke dalam kanrung
- Ekspresi wajah meringis
peritoneum
- Skala nyeri 4(0-10)
↓
- TTV:
Hernia inguinal
TD:150/80 mmHg
↓
N: 84x/mnt
Hemiotomi
P: 20x/mnt
↓
S: 36°C
Tindakan pembedahan
↓
Luka insisi
↓
Diskontravitas jaringan
↓
Nyeri
2 Ds: Tindakan pembedahan Intoleransi
- Klien mengatakan tidak bisa ↓ aktivitas
beraktivitas Luka insisi
Do: ↓
- Klien dibantu keluarga pada saat ke Kelemahan fisik
 toilet ↓
- TTV: Intoleransi aktivitas
TD:150/90 mmHg
N: 84x/mnt
P: 20x/mnt
S: 36°C
- Kekuatan otot:
5 5
4 4

3 Ds: - Tindakan pembedahan Factor Risiko

Do: ↓ infeksi
- Terdapat luka operasi tertutup Lingkungan aseptic
verband ↓
Munculnya zat pathogen
kontaminasi
↓
Trauma jaringan
↓
Risiko infeksi
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

CP.2

NAMA PASIEN :Tn “L”

NO. REKAM MEDIS:00-11-88-87

RUANG RAWAT : ST. MARIA

NO MASALAH/DIAGNOSA TGL. DITEMUKAN TGL. TERATASI

1. Nyeri akut b/d terputusnya kontunitas 26 April 2021 28 April 2021

jaringan
2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan 26 April 2021 27 April 2021

3. Risiko infeksi b/d insisi atau 26 April 2021 28 April 2021

pembedahan
 RENCANA KEPERAWATAN

CP.3

NAMA PASIEN : Tn “L”

NO. REKAM MEDIK: 00-11-88-87

DIAGNOSA MEDIK :Hernia Inguinalis Lateral( HIL)

TGL DIAGNOSA TUJUAN (NOC) Intervensi NIC

KEPERAWATA
N
26 Nyeri akut b/d 1. Kaji tingkat nyeri yang
April
terputusnya 1. Mengentrol nyeri komprehensif termasuk
2021
kontunitas 2. Menunjukkan tingkat nyeri lokasi,karateristik,durasi,fr
jaringan Kriteria Hasil: ekuensi, kualitas dan
Ds: 1. Mempertahankan faktor presipitasi
- Klien tingkat nyeri 2. Anjurkan teknik relaksasi
mengeluh 2. Mengenali faktor- nafas dalam
nyeri pada faktor yang 3. Kolaboratif pemberian
luka post meningkatkan nyeri analgesic
operasi pada dan melakukan 4. Observasi tanda-tanda
bagian depan tindakan vital
lipatan paha pengendalian nyeri
Do: 3. Menggunakan
- Ekspresi peredah nyeri
wajah analgesic dan non
meringis analgesik secara tepat
- Skala nyeri 4. Tanda-tanda vital
4(0-10) dalam batasan normal
- TTV:
TD:150/90
mmHg
N: 84x/mnt
P: 20x/mnt
 S: 36°C
26 Intoleransi 1. Teloransi aktivitas 1. Kaji tingkat kemampuan
pasien untuk berpindah
April aktivitas b/d 2. Tingkat keletihan
dari tempat tidur, berdiri
2021 kelemahan 3. Istirahat dan melakukan aktivitas
sendiri.
Ds:
2. Bantu pasien mengubah
- Klien
posisi secara berkala
mengatakan 3. Anjurkan teknik releksasi
selama beraktivitas
tidak bisa
4. Melibatkan keluarga
beraktivitas dalam memenuhi aktivitas.
Do:
- Klien dibantu
keluarga pada
saat ke toilet
- TTV:
TD:130/80
mmHg
N: 80x/mnt
P: 20x/mnt
S: 36°C
- Kekuatan
otot:
5 5
4 4
26 Risiko infeksi b/d 1. Faktor resiko infeksi akan 1.Pantau tanda dan gejala
April
insisi atau hilang infeksi
2021
pembedahan 2. Pasien akan memperlihatkan 2. Kaji factor yang dapat
Ds: - pengendalian resiko infeksi meningkatkan kerentanan
Do: 3. Terbebas dari tanda dan terhadap infeksi
- Terdapat luka gejala infeksi 3. Ajarkan pasien teknik
operasi 4. Memperlihatkan hygiene mencuci tangan yang benar
tertutup personal adekuat 4. Berikan terapi antibiotic yang
verband diperlukan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

(CP. 4 dan CP. 5)

NAMA PASIEN :Tn “L”

NO. REKAM MEDIK: 00-11-88-87

RUANG RAWAT : ST. MARIA

Tangga No.
Jam Implementasi Evaluasi
l Ndx
Senin 1 07.35 1. Mengkaji nyeri yang komprehensif 14.00
26 april Hasil : S:
2021 1. Klien mengatakan nyeri pada luka operasi di lipatan - Klien mengatakan nyeri pada luka operasi di
paha sebelah kanan dengan skala nyeri 4(0-10) durasi bagian lipatan paha sebelah kanan seperti
1-2 menit hilang timbul.Nyeri yang dirasakan klien teriris-iris yang bersifat hilang timbul 1-2
bertambah saat klien melakukan aktivitas dan menit.
memperingan saat istirahat. O:
07.37 2. Mengajarkan penggunaan teknik relaksasi - Skala nyeri 3 (0-10)
Hasil : - Ekspresi wajah meringis
Klien mengerti dan melakukan teknik relaksasi - TTV :
08.00 3. Memantau tanda-tanda vital TD :150/80 mmHg
Hasil: S :36,2°C
TD :140/80 mmHg N :82x/menit
 S :36,2°C P : 20x/menit
N :82x/menit A: Nyeri Akut
P : 20 x/menit P:Lanjutkan Intervensi
12.00 4. Mengkolaborasi pemberian obat analgetik 1. Kaji nyeri yang komprehensif
Hasil : 2. Ajar penggunaan tekniknonfarmakologi
klien diberikan ketorolac 10 mg oral (teknik relaksasi)
3. Pantau tanda-tada vital
4. Kolaborasi pemberian analgetik

2 08.15 1. Mengkaji tingkat kemanpuan pasen untuk berpinda dari Jam 14.00
tenpat tidur S:
Hasil: 1. Klien mengatakan tidak bisa beraktivitas
Klein mengatakan belum mampu untuk pindah O:
dari tenpat tidur secara mandiri 1. Klien dibantu keluarga pada saat ke toilet
08.20 2. Membantu pasien mengubah posisi secara berkala 2. Kekuatan otot
Hasil :klien diberikan posisi fowler
5 5
4 4
3. Menganjurkan teknik releksasi selama beraktivitas
08.25
Hasil : A: Intoleransi aktivitas
Klien diajarkan teknik releksasi nafas dalam saat P: Lanjutkan intervesi
melakukan aktivitas untuk mengurangi nyeri 1. Kaji tingkat kemanpuan pasen untuk
4. Melibatkan keluarga dalam memenuhi aktivitas berpinda dari tenpat tidur
08.30
Hasil : 2. Bantu pasien mengubah posisi secara
 Klien mau membantu klien memenuhi berkala
aktivitasnya. 3. Anjurkan teknik releksasi selama
beraktivitas
4. Libatkan keluarga dalam memenuhi
aktivitas

3. 09.35 1. Memantau tanda dan gejala infeksi 14.00

H: tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka operasi pasien, S:-
luka tertutup verban O : - Terdapat luka operasi pada lipatan paha
09.40 2. Mengkaaji factor yang dapat meningkatkan kerentanan sebelah kanan tertutup verban
terhadap infeksi - TTV :
H :Infeksi dapat terjadi apabila klien tidak menjaga - TD : 140/80 mmHg
kebersihan luka - N : 82 x/menit
09.48 3. Mengajarkan pasien teknik mencuci tangan yang benar - S : 36,2 ⁰c
H: Klien diajarkan teknik mencuci tangan yang benar - P : 20 x/menit
A : risiko infeksi
P : Lanjutkan intervensi
1. Pantau tanda dan gejala infeksi
2. Kaji faktor yang dapat meningkatkan
kerentanan terhadap infeksi.
3. Ajarkan pasien teknik mencuci tangan yang
benar
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

(CP. 4 dan CP. 5)

NAMA PASIEN :Tn “L”

NO. REKAM MEDIK: 00-11-88-87

RUANG RAWAT : ST. MARIA

Tangga No. Jam Implementasi Evaluasi

 l Ndx
Selasa 1 13.10 1. Mengkaji nyeri yang komprehensif 18.00
27 april Hasil : S:
2021 Klien mengatakan nyeri pada luka operasi di bagian - Klien mengatakan nyeri pada luka operasi di
depan lipatan paha sebekah kananberkurang dengan bagian depan lipatan paha sebelah kanan
skala nyeri 3(0-10) durasi 1-2 menit hilang berkurang durasi 1-2 menit hilang timbul.
timbul.Nyeri yang dirasakan klien bertambah saat klien O:
melakukan aktivitas dan memperingan saat istirahat. - Skala nyeri 2 (0-10)
13.15 2. Mengajarkan penggunaan teknik relaksasi - Ekspresi wajah meringis
Hasil : - TTV :
Klien mengerti dan melakukan teknik relaksasi TD :150/80 mmHg
15.00 3. Memantau tanda-tanda vital S :36,2°C
Hasil: N :82x/menit
TD :160/80 mmHg P : 20x/menit
S :36,2°C A: Nyeri Akut
N :82x/menit P:Lanjutkan Intervensi
P : 20 x/menit 1. Kaji nyeri yang komprehensif
18.00 3. Mengkolaborasi pemberian obat analgetik 2. Ajar penggunaan tekniknonfarmakologi
Hasil : (teknik relaksasi)
klien diberikan ketorolac 10 mg oral 3. Pantau tanda-tada vital
4. Kolaborasi pemberian analgetik

2 16.05 1. Mengkaji tingkat kemampuan pasien untuk berpinda Jam 18.00

 dari tempat tidur S:
Hasil: 1. Klien mengatakan belum bisa beraktivitas
Klein mengatakan sudah mulai mampu untuk pindah tanpa bantuan keluarga
dari tempat tidur secara mandiri O:
16.15 2. Membantu pasien mengubah posisi secara berkala 1. Klien dibantu keluarga pada saat ke toilet
Hasil :
2. Kekuatan otot
klien diberikan posisi fowler
5 5
4 4
3. Menganjurkan teknik releksasi selama beraktivitas
16.20
Hasil : A: Intoleransi aktivitas
Klien diajarkan teknik releksasi nafas dalam saat P: Lanjutkan intervesi
melakukan aktivitas untuk mengurangi nyeri 1. Kaji tingkat kemanpuan pasen untuk
4. Melibatkan keluarga dalam memenuhi aktivitas berpinda dari tenpat tidur
16.25
Hasil : 2. Bantu pasien mengubah posisi secara
Klien mau membantu klien memenuhi aktivitasnya. berkala
3. Anjurkan teknik releksasi selama
beraktivitas
4. Libatkan keluarga dalam memenuhi
aktivitas

3. 16.39 1. Memantau tanda dan gejala infeksi 18.00

H: tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka operasi pasien, S:-
luka tertutup verban O : - Terdapat luka operasi pada lipatan paha
16.45 2. Mengkaaji factor yang dapat meningkatkan kerentanan sebelah kanan tertutup verban dan kering
 terhadap infeksi - TTV :
H :Infeksi dapat terjadi apabila klien tidak menjaga - TD : 140/80 mmHg
kebersihan luka - N : 82 x/menit
16.55 3. Mengajarkan pasien teknik mencuci tangan yang benar - S : 36,2 ⁰c
H: Klien mau melakukan teknik mencuci tangan yang - P : 20 x/menit
benar yang diajarkan A : Masalah tertaasi
P : Pertahankan intervensi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

(CP. 4 dan CP. 5)

NAMA PASIEN :Tn “L”

NO. REKAM MEDIK: 00-11-88-87

RUANG RAWAT : ST. MARIA

Tangga No.
Jam Implementasi Evaluasi
l Ndx
Rabu 1 14.20 1. Mengkaji nyeri yang komprehensif 18.00
28 april Hasil : S:
2021 Klien mengatakan nyeri pada luka operasi di bagian - Klien mengatakan nyeri pada luka operasi di
depan lipata paha sebekah kanan berkurang dengan bagian depan lipatan paha sebelah kanan
skala nyeri 2(0-10) durasi 1-2 menit hilang berkurang.
timbul.Nyeri yang dirasakan klien bertambah saat klien O:
melakukan aktivitas dan memperingan saat istirahat. - Skala nyeri 1 (0-10)
14.35 2. Mengajarkan penggunaan teknik relaksasi - Ekspresi wajah Rileks
Hasil : - TTV :
Klien mengerti dan melakukan teknik relaksasi TD :130/80 mmHg
15.00 3. Memantau tanda-tanda vital S :36,°C
Hasil: N :82x/menit
TD :140/80 mmHg P : 20x/menit
S :36,2°C A: Masalah teratasi
N :82x/menit P:pertahanlan intervensi
P : 20 x/menit
2 16.17 1. Mengkaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah Jam 18.00
dari tempat tidur S:
Hasil: 1. Klien mengatakan sudah bisa beraktivitas
Klein mengatakan sudah mampu berpindah dari trmpat O:
tidur secara mandiri 1. Klien sudah tidak dibantu keluarga pada
16.15 2. Membantu pasien mengubah posisi secara berkala saat ke toilet
Hasil :
2. Kekuatan otot
klien diberikan posisi fowler
5 5
5 5
3. Menganjurkan teknik releksasi selama beraktivitas
16.20
Hasil : A: Masalah teratasi
Klien diajarkan teknik releksasi nafas dalam saat P: pertahankan intervensi
melakukan aktivitas untuk mengurangi nyeri
4. Melibatkan keluarga dalam memenuhi aktivitas
16.40
Hasil :
Klien mau membantu klien memenuhi aktivitasnya.
 RESUME KEPERAWATAN

(CP.6)

Nama klien :Tn “L”

Umur :70 tahun

Jenis kelamin :laki-laki

No. rekam medic :00-11-88-87

Ruang rawat :BEDAH

Tgl. MRS :12 APRIL 2021

Tgl. Keluar RS :26 APRIL 2021

Agama :KRISTEN

Alamat :Botang

1. Masalah keperawatan pada saat pasien dirawat:

- Nyeri akut b/d terputusnya kontunitas jaringan

- Intoleransi aktivitas b/d kelemahan

- Risiko infeksi b/d insisi atau pembedahan

2. Tindalan keperawatan selama pasien dirawat

- Nyeri akut b/d terputusnya kontunitas jaringan

o Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristik,

awitan atau durasi, frekuensi dan kualitas

o Observasi tanda-tanda vital

o Ajarkan teknik relaksasi

o Kolaborasi pemberian analgetik

- Intoleransi aktivitas b/d kelemahan

 o Kaji kemampuan pasien untuk berpindah tempat

o Tentukan penyebab keletihan

o Pantau dan dokumentasi pola tidur pasien

o Pantau asupan nutrisi untuk meningkatkan energy

- Risiko infeksi b/d insisi atau pembedahan

o Pantau tanda dan gejala infeksi

o Kaji factor yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi

o Ajarkan pasien teknik mencuci tangan yang benar

o Berikan terapi antibiotic yang diperlukan

3.

4. Nasehat pada pasien pulang

- Istirahat yang cukup

- Jangan bekerja terlalu berat

- Selalu menjaga kesehatan

- Jangan lupa minum obat