KUESIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS

Assalamualaikum Wr.Wb,
Perkenalkan kami dari kelompok 1 Keperawatan Komunitas
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya. Saat ini kami
sedang mengadakan pendataan tentang Data Masyarakat
terkait COVID-19. Penelitian ini menggunakan kuesioner
sebagai alat pengumpul data primer. Oleh karena itu kami
mohon bantuan Bapak/Ibu untuk meluangkan waktu untuk
mengisi jawaban terkait penelitian ini. Apapun yang Bapak/Ibu
jawab pada kuesioner ini tidak ada jawaban yang salah, namun
kami mohon agar Bapak/Ibu menjawab semua pertanyaan
secara lengkap sesuai ketentuan. Atas perhatian dan waktu
yang Bapak/Ibu berikan untuk mengisi/memberikan jawaban,
kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Kelompok 1
Subab :
1. Data demografi :
a. Nama :
b. Usia :
c. Pendidikan :
d. Jenis Kelamin : (L/P)
e. Penduduk Asli/Pendatang :
2. Suku dan Budaya
a. Budaya :
- Apakah selama pandemic COVID-19 warga melakukan
kegiatan bersama ?
1. Ya, melakukan
2. Tidak melakukan
Jika ada, maka sebutkan ____________
- Apakah ada kebiasaan khusus masyarakat dalam
melakukan pencegahan COVID-19 ?
 1. Ya, ada
2. Tidak ada
Jika ada, maka sebutkan __________
2. Nilai yang berkembang :
- Jika terdapat keluarga anda yang sakit selama pandemic
COVID-19, apakah anda akan memilih metode
pengobatan secara alternatif?
1. Sangat tidak setuju
2. Tidak setuju
3. Setuju
4. Sangat setuju
- Jika terdapat keluarga anda yang sakit selama pandemic
COVID-19, apakah anda akan memilih metode
pengobatan secara isolasi mandiri?
1. Sangat tidak setuju
2. Tidak setuju
3. Setuju
4. Sangat setuju
- Jika terdapat keluarga anda yang sakit selama pandemic
COVID-19, apakah anda akan memilih untuk membawa
keluarga Anda ke fasilitas kesehatan terdekat?
1. Sangat tidak setuju
2. Tidak setuju
3. Setuju
4. Sangat setuju
- Jika ada keluarga yang sakit dengan gejala demam
dengan suhu badan 38 derajat celcius, batuk dan nyeri
tenggorokan, apakah Anda akan tetap beraktivitas seperti
biasa?
1. Sangat tidak setuju
2. Tidak setuju
3. Setuju
4. Sangat setuju
- Jika ada keluarga yang sakit dengan gejala demam
dengan suhu badan 38 derajat celcius, batuk dan nyeri
tenggorokan, apakah Anda akan memilih untuk isolasi di
rumah sakit?
1. Sangat tidak setuju
2. Tidak setuju
3. Setuju
4. Sangat setuju
- Jika ada keluarga yang sakit dengan gejala demam
dengan suhu badan 38 derajat celcius, batuk dan nyeri
tenggorokan, apakah Anda akan memilih untuk isolasi
mandiri di rumah?
1. Sangat tidak setuju
2. Tidak setuju
3. Setuju
4. Sangat setuju

3. Perilaku :
Keterangan :
1 : Tidak pernah
2 : Kadang-kadang (1-3 hari/minggu dilakukan)
3 : Sering (4-6 hari/minggu dilakukan)
4 : Selalu (setiap hari dilakukan)
- Apakah anda menggunakan masker ketika keluar rumah
selama pandemi?
1 : Tidak pernah
2 : Kadang-kadang (1-3 hari/minggu dilakukan)
3 : Sering (4-6 hari/minggu dilakukan)
4 : Selalu (setiap hari dilakukan)
- Apakah anda mencuci tangan menggunakan
sabun/handsanitizer selama pandemi?
1 : Tidak pernah
2 : Kadang-kadang (1-3 hari/minggu dilakukan)
3 : Sering (4-6 hari/minggu dilakukan)
 4 : Selalu (setiap hari dilakukan)

- Apakah anda berjabat tangan menggunakan telapak

tangan selama pandemi?
1 : Tidak pernah
2 : Kadang-kadang (1-3 hari/minggu dilakukan)
3 : Sering (4-6 hari/minggu dilakukan)
4 : Selalu (setiap hari dilakukan)
- Apakah Anda menghindari kerumunan selama pandemi?
1 : Tidak pernah
2 : Kadang-kadang (1-3 hari/minggu dilakukan)
3 : Sering (4-6 hari/minggu dilakukan)
4 : Selalu (setiap hari dilakukan)
- Apakah anda menjaga jarak minimal 1 meter saat
ditempat umum selama pandemi?
1 : Tidak pernah
2 : Kadang-kadang (1-3 hari/minggu dilakukan)
3 : Sering (4-6 hari/minggu dilakukan)
4 : Selalu (setiap hari dilakukan)
- Apakah anda mengonsumsi vitamin dalam upaya
meningkatkan daya tahan tubuh selama pandemi?
1 : Tidak pernah
2 : Kadang-kadang (1-3 hari/minggu dilakukan)
3 : Sering (4-6 hari/minggu dilakukan)
4 : Selalu (setiap hari dilakukan)
- Apakah anda menggunakan bahan alami dalam upaya
meningkatkan daya tahan tubuh selama pandemi?
1 : Tidak pernah
2 : Kadang-kadang (1-3 hari/minggu dilakukan)
3 : Sering (4-6 hari/minggu dilakukan)
4 : Selalu (setiap hari dilakukan
- Apakah setiap 4 jam sekali anda menggunakan masker
yang berbeda?
 1 : Tidak pernah
2 : Kadang-kadang (1-3 hari/minggu dilakukan)
3 : Sering (4-6 hari/minggu dilakukan)
4 : Selalu (setiap hari dilakukan
3. Lingkungan fisik
a. Kondisi hunian (Perumahan)
- Berapa jarak antar rumah di wilayah yang anda huni?
1. 1 meter
2. 2 meter
3. > 3 meter
b. Fasilitas umum (ibadah, pasar)
- Ada berapa tempat ibadah wilayah komunitas anda?
1. 1-2
2. 3-4
3. >5
- Apakah tempat ibadah di wilayah anda menerapkan shaf
yang berjarak ?
1 : Tidak pernah
2 : Kadang-kadang (1-3 hari/minggu dilakukan)
3 : Sering (4-6 hari/minggu dilakukan)
4 : Selalu (setiap hari dilakukan
- Apakah anda menggunakan pergi ke tempat ibadah
menggunakan masker ?
1 : Tidak pernah
2 : Kadang-kadang (1-3 hari/minggu dilakukan)
3 : Sering (4-6 hari/minggu dilakukan)
4 : Selalu (setiap hari dilakukan
- Apakah anda membawa peralatan ibadah sendiri saat
beribadah di tempat umum ?
1 : Tidak pernah
2 : Kadang-kadang (1-3 hari/minggu dilakukan)
3 : Sering (4-6 hari/minggu dilakukan)
4 : Selalu (setiap hari dilakukan
 - Fasilitas apa saja yang dapat digunakan oleh masyarakat
selama pandemic COVID-19?
1. Tidak ada
2. Air dan sabun
3. Air, sabun dan hansinitizer
- Bagaimana penerapan protokol kesehatan yang
diterapkan di pasar selama pandemic COVID-19?
1. Beraktivitas di pasar tanpa ada protokol kesehatan
2. Jaga jarak, pemeriksaan suhu, menggunakan masker
- Fasilitas apa saja yang disediakan di pasar selama
pandemic COVID-19?
1. Tidak ada
2. Air dan sabun
3. Air, sabun dan hansinitizer
- Sebelum masuk pasar warga dicek suhu tubuh terlebih
dahulu
1. Ya
2. Tidak
- Apakah pembersihan dan desinfeksi dilakukan rutin
secara berkala di pasar tersebut?
1. Ya
2. Tidak
- Apakah setelah anda pergi dari tempat ibadah, pasar
membiasakan untuk cuci tangan?
1 : Tidak pernah
2 : Kadang-kadang (1-3 hari/minggu dilakukan)
3 : Sering (4-6 hari/minggu dilakukan)
4 : Selalu (setiap hari dilakukan
4. Pelayanan Kesehatan dan Sosial
a. Jenis Pelayanan Kesehatan
- Pelayanan kesehatan apakah yang terdapat di daerah
anda?
1. Posyandu
2. Puskesmas
 3. Praktik Mandiri
4. Rumah Sakit
5. Lain-lain, sebutkan_________
-
b. Program Kerja Selama Pandemi COVID-19
- Apakah terdapat program pelayanan kesehatan selama
pandemic COVID-19?
1. Tidak ada
2. Ada, sebutkan ________
- Apakah terdapat program pelayanan kesehatan terkait
COVID-19?
1. Tidak terdapat program pelayanan
2. Terdapat program pelayanan kesehatan, sebutkan ___
c. Jenis Pelayanan Sosial
- Apakah terdapat posyandu di tempat tinggal anda selama
pandemic COVID-19?
1. Tidak ada
2. Ada
- Jika terdapat posyandu di desa anda, apakah posyandu
mengatur jam gilir kedatangan ?
1. Tidak mengatur
2. Mengatur
5. Ekonomi
a. Jenis pekerjaan dan pendapatan perbulan
- Pekerjaan apa yang anda miliki selama pandemic
COVID-19?
1. Tidak bekerja
2. Putus Hubungan Kerja (PHK)
3. PNS
4. Swasta
5. Wirausaha
- Berapa jumlah pendapatan yang anda miliki selama
pandemi COVID-19?
1. Rp 500.000-1.000.000,-
 2. Rp 1.000.000-2.000.000,-
3. > Rp 2.000.000,-
b. Jenis jaminan kesehatan
- Apakah anda memiliki jaminan kesehatan?
1. Tidak memiliki
2. Memiliki
Jika anda memiliki jaminan kesehatan, sebutkan_____
6. Keamanan dan transportasi
a. Keamanan
- Apakah anda telah mengetahui terkait kampung Tangguh
siaga COVID-19?
1. Belum
2. Sudah
- Apakah di desa anda telah dibentuk tim siaga COVID-19?
1. Belum
Sebutkan alasannya :
2. Sudah
Sebutkan programnya :
- Apakah terdapat warga yang berkontribusi menjadi tim
siaga COVID-19?
1. Tidak ada
2. Ada
- Apakah di desa anda terdapat pos penjagaan COVID-19?
1. Terdapat
2. Tidak terdapat
- Apabila ada warga pendatang dari luar desa/kota, apakah
dilakukan pemeriksaan COVID-19?
1. Ya
2. Tidak
b. Transportasi
- Transportasi apa saja yang sering anda gunakan selama
pandemic COVID-19?
1. Kendaraan umum (bus,angkot)
2. Kendaraan Pribadi
 3. Ojek online
7. Politik dan Pemerintah
- Apakah terdapat program puskesmas terkait pencegahan
dan penanganan COVID-19 secara berkala
1. Tidak ada
2. Ada
8. Komunikasi
- Dari mana anda sering mendapat informasi terkait
COVID-19 ?
1. Whatssapp
2. Zoom
3. Instagram
4. SMS
5. Line
6. Telegram
7. Lainnya, Sebutkan__
- Bagaimana alur komunikasi masyarakat dan perangkat
desa apabila ada warga yang positif COVID-19?
Sebutkan :
9. Pendidikan
- Apa metode pembelajaran yang digunakan sekolah di
masa pandemi COVID-19?
1. Daring (system pembelajaran online)
2. Luring (system pembelajaran offline)
3. Kombinasi daring dan luring
10. Rekreasi
- Apakah selama pandemic COVID-19 anda telah
mengunjungi tempat rekreasi?
1. Sudah
2. Belum
- Apakah di tempat rekreasi yang anda kunjungi
menganjurkan anda menggunakan masker dan cuci
tangan sebelum masuk?
1. Ya
 2. Tidak

11. Masyarakat
- COVID-19 dapat menular melalui tetesan kecil (droplet)
dari hidung, mulut pada saat batuk atau bersin?
1. Salah
2. Benar
- Jika terdapat warga yang mengalami batuk, panas,
pusing seperti flu setelah kontak dengan warga yang
positif COVID-19. Warga tersebut hendaknya melakukan
isolasi mandiri di rumah. Bagaimana menurut anda?
1. Salah
2. Benar
- Saat warga melakukan isolasi di rumah diharapkan
memakai masker, jaga jarak, cuci tangan, berjemur 15
menit, membuka ventilasi kamar, konsumsi gizi
seimbang, berpikiran positif. Bagaimana menurut anda?
1. Salah
2. Benar
- Warga dengan gejala ringan (batuk, panas, flu)
hendaknya melakukan isolasi mandiri di rumah selama 10
hari ditambah dengan 3 hari tanpa gejala. Bagaimana
menurut anda?
1. Salah
2. Benar
- Setelah kontak dengan pasien COVID-19, warga
beraktivitas di luar rumah seperti biasanya dan tidak
melakukan isolasi mandiri. Bagaimana menurut anda?
1. Salah
2. Benar
- Jika hasil swab PCR negatif, warga dinyatakan sembuh
dari COVID-19. Bagaimana menurut anda?
1. Salah
2. Benar