BAB IV

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Data Biografi

Identitas Klien, klien bernama Ny. M berumur 70 Tahun, klien

berjenis kelamin Perempuan, agama klien Islam. TB 156 cm BB 55 Kg

Penampilan Rambut beruban, panjang lurus dan rapi terikat rapi

dibelakang, badan ideal, kulit kuning langsat pada saat pengkajian Ny. M

berpakaian rapi bersih mengenakan baju berkerah dan bawahan memakai

rok yang panjang sampai mata kaki, Suku bangsa Jawa-Indonesia,

pendidikan terakhir Sekolah Dasar. Status klien saat ini kawin, klien saat

ini tinggal dengan suaminya di Dusun Tanggungan Desa Purwoasri

Kecamatan Purwoasri Kabupaten Kediri

2. Riwayat keluarga

X X
X X

X
 Susunan anggota keluarga Ny. M mempunyai satu suami dan satu anak

perempuan, Ny. M tinggal bersama suami, anak-anaknya sudah

mempunyai keluarga masing-masing Ny. M tidak merasa kesepian dan

merasa senang karena ada Tn. S yang selalu menemani dan anak-anaknya

yang rumahnya sangat dekat, pekerjaan Ny. M saat ini bekerja dipasar dan

pekerjaan sebelumya adalah ibu rumah tangga untuk sumber pendapatan

Ny. M dari anak-anaknya yang setiap bulan selalu memberikan uang dan

itu sudah lebih dari cukup.

3. Riwayat Lingkungan Hidup

Tempat tinggal Ny. M tinggal bersama suaminya Tn. S yang

terletak diperkampungan penduduk dan merupakan milik pribadi rumah

terlihat bersih dengan dinding terbuat dari batu bata dan cat dindingnya

berwarna putih dan alasnya dari keramik dan atapnya terbuat dari genting,

jumlah kamar Ny. M terdiri dari 4 kamar dan berukuran 3 X 4 meter tidak

ada tongkat tongkat kamar yang digunakan kondisi tempat tinggal Ny. M

dengan jendela yang setiap hari dibuka sehingga ventilasi udara yang

masuk baik, pembagian kamar ruangan kamar berdasrkan 2 kamar tidur

berada diruang depan dan 2 lagi berada dibelakang untuk anak dan

saudaranya jika mau berkunjung dan mau menginap, untuk aktivitas

derajat privasi sehari-hari seperti BAB dan BAK Ny. M terpenuhi secara

mandiri dan tanpa bantuan. Ny. M satu rumah dengan anaknya yang

terletak di Dusun Tanggungan Desa Purwoasri Kecamatan Purwoasri

Kabupaten Kediri.
4. Riwayat Rekreasi

Untuk Hoby Ny. M sendiri pada saat dahulu adalah berkebun dan

bercocok tanam, untuk riwayat liburan Ny. M tidak ingat yang dia ingat

adalah pernah pergi jakarta bersama keluarga besarnya

5. Riwayat Sistem Pendukung

Bila mana Ny. M kurang enak badan dan sakit maka meracik obat

herbal sendiri bila bertambah parah segera dibawa ke Rumah Sakit

terdekat oleh anaknya untuk mendapatkan pengobatan dan pelayanan

kesehatan untuk jarak Rumah Sakit dengan rumah Ny. M kurang lebih 6

Km, Ny M setiap hari selalu mengonsumsi obat untuk menurunkan

tekanan darahnya.

6. Diskripsi khusus

Ny. M selalu menjalankan sholat 5 waktu walaupun sering lupa Tn.

S sebagai selalu mengingatkanya untuk melakukan kewajiban

beribadahnya.

7. Status Kesehatan

Status kesehatan Ny. M selama setahun yang lalu sering lupa dan

kakinya sakit dan sering merasakan pusing, status kesehatan umum selama

5 tahun yang lalu Ny. M.

Keluhan utama Ny. M adalah sering lupa untuk makan dan minum

obat walaupun sebelumnya sudah makan dan minum, Ny M mengatakan

mungkin yang membuatnya sering lupa adalah faktor penuaan yang

dialaminya saat ini, Ny. M mengatakan untuk saat ini mengonsumsi obat-
 obatan untuk tekanan darahnya dan obat pereda kaki, Ny M mengatakan

tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat dan makanan tertentu.

Penyakit yang diderita adalah sering lupa dan kaki pegal serta riwayat

Hipertensi.

8. Aktivitas Hidup Sehari-hari

Nilai A untuk kemandirian Ny. M dalam hal makan serta BAB,

BAK dan berpindah kekamar kecil, mandi dan berpakaian untuk

pemenuhan oksigenasi Ny. M baik hal ini dibuktikan dengan Ny. M tidak

mengalami sesak napas, kebutuhan cairan dan elektrolit Ny. M yang selalu

mengonsumsi air putih serta teh hangat disini tidak ada masalah dalam

pola eliminasi BAB dan BAK Ny. M secara lancar dan teratur. Untuk

kebutuhan makan Ny. M 3 x sehari dengan nasi dan sayur serta lauk pauk,

aktivitas Ny. M sekarang adalah dirumah dengan cara melakukan aktivitas

bersih-bersih dan dibantu oleh Tn. S sebagai suaminya, istirahatuntuk tidur

Ny. M adalah mulai pukul 21.00-04.00 WIB selama 7 jam dan siang 2 jam

Ny. M selalu menjaga kebesihan tubuhnya dengan cara mandi 2 x sehari

gosok gigi 2x sehari, keramas 2 hari sekali walaupun Ny. M sering lupa

tetapi Tn. S sebagai suami selalu mengingatkan. Untuk kebutuhan

seksualitas Ny. M yang sekarang adalah dengan cara mencium dan

memeluk suaminya.

Presepsi Ny. M saat ini adalah bagaimana cara mempertahankan

kesehatanya agar tetap sehat dan dapat melakukan aktivitas walaupun

usianya sudah tidak muda lagi dan mudah lupa, Ny. M selalu bersyukur
karena masih bisa diberi umur yang panjang untuk hidup dan anak

cucunya sangat menyanyangi Ny. M dan selalu mengingatkanya jika lupa,

Ny. M mempunyai emosi yang sangat baik dan sangat terkontrol hal ini

dibuktikan dengan jika diajak berbicara Ny. M tampak raut wajah yang

ceria. Untuk adaptasi Ny. M mengatakan dan menyadari bahwa kondisi

dan usianya saat ini sudah menua dan tidak bisa seperti dulu lagi, dan jika

Ny. M mempunyai masalah selalu bercerita kepada anak dan cucunya,

keadaan umum Ny. M saat ini adalah dalam kondisi sehat dan baik

walaupun mudah lupa dan kakinya sering sakit tetapi tidak lemah dan

lemas, tingkat kesadaran Ny. M saat ini adalah Compomentis.

Untuk nilai Scor GCS 4-5-6 dengan TTV: TD 130/90mmHg, Nadi

70X/Menit, RR 21X/Menit, sistem kardiovaskuler Ny. M saat pengkajian

memiliki suara jantung teratur dan tidak ada suara mur-mur, Ny. M

mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit Kolesterol, mengatakan

kadang tekanan darahnya naik turun jika tidak mengonsumsi obat

Hipertensi, sistem pernapasan Ny. M tidak memiliki sesak napas dan tidak

adanya pernpasan cuping hidung, saat pengkajian juga tidak ditemukan

whezing dan ronchi serta pernapasan menggunakan jenis pernapasan dada

gerakan napas tidak mengalami gangguan dan simetris serta tidak

menunjukan adanya barel chest, pigeon chest maupun flunel chest selain

itu juga tidak ditemukan adanya suara redup pekak pada saat perkusi area

paru-paru, sesak napas tidak ada, whezing tidak ada, rochi tidak ada.
 Sistem integumen pada saat pengkajian kulit Ny. M normal terlihat

kering dan kurang elastis serta adanya kerutan pada seluruh tubuh dan

tidak adanya lesi, icterus dan tidak sianosis hal ini wajar karena Ny. M

sudah masuk dalam masa penuaan sehingga berpengaruh pada perubahan

fisik, sistem perkemihan Ny. M mengatakan sehari berkemih kurang lebih

5X dalam sehari dan berwarna kuning jernih serta tidak mengalami

kesulitan dalam berkemih dan mampu menahan BAK sampai kamar kecil,

sistem muskuluskeletal bentuk tulang Ny. M kifosis serta tidak mengalami

penyakit bawaan dan deformitas tidak tampak adanya pada ekstremitas,

tonus otot 5 5

5 5

Sistem endokrin saat pengkajian Ny. M tidak ada pembesaran kelenjar

tyroid dan tidak ada peningkatan vena juguar pada kelenjar getah bening

dan tidak adanya masa dan benjolan dan telah mengalami menopouse,

sistem gastroistinal Ny. M bibir tampak kering dan lembab tidak

ditemukan lesi pada mulut Ny. M mengatakan masih bisa merasakan

makanan dan minuman dengan baik, sistem persyarafan pada saat

pengkajian Ny. M dapat berbicara dengan baik secara spontan baik dari

sensorik walaupun mudah lupa dan pikun serta dapat berbicara berbicara

dengan baik dengan baik dan spontan, penglihatan, Ny. M tampak simetris

walaupun kabur dikarenakan faktor usia tidak tampak adanya julling,

konjungtiva anemis kornea mata tampak keruh, pupil anisokor, dan sclera
 anicterus serta tidak tampak adanya radang serta Ny. M mengatakan

matanya masih bisa berfungsi serta bisa melihat walaupun ada penurunan

fungsi penglihatan, untuk pendengaran Ny. M pada telinga tidak

ditemukan ceruman pus dan darah serta benjolan, auricle tampak simetris

dan tidak adanya radang pada procecus xipodius Ny. M mengatakan

pendengaranya masih bisa berfungsi dengan baik, sistem pengecap Ny. M

lidah tampak bersih dan berwarna merah muda tampak tidak adanya lesi

pada lidah serta mengatakan masih bisa makan dan minum dengan baik,

sistem penciuman Ny. M pada hidung tidak ditemukan adanya epistaksis

polip dan devisiasi septim hidung tampak simetris tidak ada gangguan

pada penciuman dan dibuktikan masih bisa mencium bau-bau disekitar,

tectil respon Ny. M baik hal ini dibuktikan pada saat pengkajian masih

dapat merasakan adanya refleksi sentuhan bisep, trisep.

9. Status Kognitif / Afektif / Sosial

a) Short Portable Mental Status Questionanive (SPMSQ)

b) Mini Mental State Exam (MMSE)

c) Inventaris Depresi Back

d) Apgar Keluarga

e) Geriatric Depresions Scale (GDS)

f) Skala AD8
B. Analisa Data

Berdasarkan hasil pengkajian diatas, dapat dilakukan analisa data yang

meliputi pengelompokan data (data subyektif dan data obyektif),dan mencari

tahu penyebab (etiologi) atau faktor yang mempengaruhi sehingga muncul

masalah keperawatan.

1. Masalah Keperawatan Gangguan memori

SDKI “ Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia” (2018) dari

data subyektif klien mengatakan sering lupa dengan apa yang telah

dilakukanya, serta sulit mengingat peristiwa yang telah terjadi. Dari data

obyektif untuk penurunan fungsi kognitif Ny. M untuk hasil SPSMQ

dengan scor benar 3 salah 7 dari 10 pertanyaan, MMSE dengan scor benar

11 serta salah sebanyak 19 dari 30 pertanyaan yang diberikan, GDS

dengan scor menjawab YA sebanyak 8 dan menjawab TIDAK sebanyak 7

dari 15 pertanyaan, AD8 dengan scor menjawab YA sebanyak 8 dari 8

pertanyaan. Tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah 130/90 MmHg,

suhu 36,7C, Nadi 85 x/menit dan RR 22 x/menit. Etiologi munculnya

data diatas dikarenakan terjadinya proses penuaan yang dialami sehingga

menyebabkan terjadinya degenarasi neuron kolinerak serta mengakibatkan

kelainan neurotransmiter dan asetikolin otak menurun sehingga

mengakibatkan penurunan gangguan kognitif menjadikan kehilangan

kemampuan mengingat lalu terjadinya gangguan memori.

 2. Masalah Keperawatan Nyeri Akut

SDKI “ Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia” (2018) dari

Data Subyektif Ny. M mengatakan kakinya merasa sakit dan pegal serta

kadang susah dibuat berjalan dari hasil pengkajian PQRST didapatkan. P:

Ny. M mengatakan nyeri kaki kanan dan kiri nyeri hilang timbul ketika

dibuat perjalanan jauh, serta nyeri berkurang saat diberi obat dan dibuat

beristirahat, Q: nyeri terasa nut-nut dibagian kaki kanan dan kiri, R: Nyeri

pada kaki kanan menjalar sampai ke atas kaki, S: saat diberi pilihan dari

skala 1-5 Ny. R memilih angka 3, T: nyeri hilang timbul. Dari Data

Obyektif yang didapatkan Ny. M tampak memegangi kakinya. Tanda-

tanda Vital didapatkan tekanan darah 130/90 MmHg, suhu 36,7C, Nadi

85 x/menit dan RR 22 x/menit. Etiologi adanya proses degenarasi

mengakibatkan sendi dan kartilago kehilangan fleksibilitas, rentan dengan

gesekan mengakibatkan Nyeri akut

C. Intervensi Keperawatan

SIKI “ Standar Intervensi Keperawatan Indonesia” (2018)

Mengacu pada hasil analisa data pada Ny. M diatas, penulis melakukan

intervensi keperawatan.

1. Diagnosa Keperawatan Gangguan Memory berhubungan dengan proses

penuaan. Tujuan yang dibuat penulis yaitu setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 1×24 jam gangguan memory. Dengan kriteria hasil :

verbalisasi kemampuan mengingat peristiwa dan informasi meningkat,

 kemampuan mempelajari hal baru meningkat. Intervensi yang dibuat oleh

penulis yaitu latihan memory pada hari kamis, 28 agustus dengan

tindakan identifikasi masalah memory yang dialami rasional untuk

mengetahui penyebab memory yang lemah, rencanakan metode mengajar

sesuai kemampuan klien dengan isyarat memory, ajarkan terapi stimulus

kognitif dengan rasional agar klien mampu mengikuti metode mengajar

dengan menggunakan isyarat memory yang diberikan, agar mampu

menyebutkan benda yang berada disekitar klien dan mengulanginya secara

berturut, berikan stimulasi memory dengan mengulang pemikiran yang

terakhir kali diucapkan oleh klien dengan rasional agar klien mampu

mengulangi beberapa hal yang telah diucapkanya, kolaborasi libatkan

keluarga klien dengan rasional untuk mengetahui perkembangan klien.

D. Implementasi Keperawatan

Implementasi Keperawatan yang dilakukan oleh penulis pada kamis, 28

agustus 2019 dengan masalah keperawatan gangguan memory berhubungan

dengan proses penuaan.

Pukul 09.00 mengidentifikasi masalah memory yang dialami dengan

hasil Ny. M masih belum bisa mengingat nama hari dan tanggal dan nama

tempat, pukul 09.10 merencanakan mengajar sesuai kemampuan Ny. M

dengan isyarat memory dengan hasil Ny. M mau dan mampu dalam
 melakukanya, 09.20 mengajarkan terapi stimulus kognitif dengan hasil Ny. M

mampu meningkatkan stimulus kognitif dan berupaya untuk mengingat

peristiwa penting yang pernah terjadi, 09.30 memberikan stimulasi memory

dengan mengulang ucapanya terakhir kali diucapkan dengan hasil pasien

masih kesulitan dan belum untuk melakukan, 09.35 mengoreksi kesalahan

orientasi dengan hasil Ny. M masih belum bisa mengorentasikan dan

menjelaskan masa lalu yang pernah dialaminya.

E. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan adalah aspek penilaian terhadap kondisi atau

situasi pasien dan masalah yang dihadapinya setelah beberapa saat tertentu

dan atau setelah dilakukan tindakan keperawatan tertentu. Evaluasi umumnya

mengacu pada ketercapaian tujuan dan atau pencapaian kriteria hasil

sebagaimana yang telah ditetapkan dalam rencana keperawatan (Tamsuri &

Cahyono,2014).
 Evaluasi secara umum dilakukan dengan dua pendekatan, yaitu

evaluasi jangka panjang dan evaluasi jangka pendek. Evaluasi jangka panjang

lebih menekankan pada pencapaian hasil (tujuan), sedangkan evaluasi jangka

pendek lebih melihat kriteria hasil dan proses (Tamsuri & Cahyono,2014).

1. Diagnosa Keperawatan Gangguan Memory berhubungan dengan proses

penuaan.

Evaluasi pada Ny. M di Dusun Tanggungan Desa Purwoasri

Kecamatan Purwoasri Kabupaten Kediri yang dilakukan penulis pada

tanggal 28 Agustus 2020, pukul 10.00 wib, TD : 130/90 MmHg, Nadi

85x/menit, RR 22 x/menit, suhu 36,7C, kesadaran composmentis, Ny. M

masih belum bisa mengingat, Ny. M masih belum bisa meningkatkan

kemampuan dalam mengingat informasi aktual, Ny. M belum mampu

mengingat peristiwa yang telah terjadi, masalah gangguan memory

belum teratasi, intervensi dipertahankan.