Nama: Sulistiani A.

Ilohuna

NIM: C01418170

Kelas: A Keperawatan 2018

KASUS II

FORMAT PENGKAJIAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Ny. Y
Umur : 30 tahun
Status Perkawinan: sudah bercerai
Agama : Islam
Pendidikan : SMA Sederajat
Pekerjaan : IRT
Suku/Bangsa : Gorontalo
Alamat : Gorontalo
2. Penganggung Jawab
Nama : Ny. I
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : IRT
Hub. Dengan klien: Ibu Klien
Alamat : Gorontalo
B. Alasan Masuk
Klien masuk RSJ karena di rumah sering melamun, dan menyendiri, klien sering
bernyanyi, dan tidak mau berkomunikasi dengan orang lain. Klien sudah 3 tahun
mengalami gangguan jiwa dan masuk RSJ untuk kedua kalinya.
C. Faktor Predisposisi
1. Riwayat Gangguan Jiwa
Klien mengalami gangguan jiwa 3 tahun sebelum masuk RSJ, keluarga klien
mengatakan klien sering melamu, menyendiri, klien sering bernyanyi dan tidak mau
berkomunikasi dengn orang lain
2. Riwayat Pengobatan
Klien tidak pernah berobat di rumah sakit manapun, klien hanya dirawat dirumah
sejak 3 tahun terakhir. Melihat kondisi klien semakin memburuk klien di bawah ke
RSJ untuk dirawat
3. Riwayat penganiyayan
Klien tidak pernah mendapat perlakuan kasar dari keluarga maupun orang sekitarnya.
4. Riwayat Anggota Keluarga Gangguan Jiwa
Keluarga klien mengatakan bahwa dikeluarganya tidak ada yang menderita gangguan
jiwa.
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien setelah bercerai dengan suaminya klien merasa tidak berguna dan hanya mau
menyendiri di dalam kamar.
D. Faktor Presipitasi
1. Klien selalu diam, tidak mau bicara, tidur terus di tempat tidur dan bicara sesekali
saja jika ditanya klien hanya mengangguk

2. Keluarga klien mengatakan klien pernah sering tertawa sendiri, tetapi sekarang tidak
lagi.
E. Pengkajian Fisik
1. Tanda-Tanda Vital
Suhu : 36,1
Frekuensi jantung: 94 x/menit
Frekuensi Napas : 20 x/menit
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
2. Ukur
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan: 155 cm
 F. Psikososial
1) Peran Serta dalam Pekerjaan
Klien tidak bekerja klien hanya ibu rumah tangga
2) Hambatan dalam Hubungan dengan Orang Laim
Klien masuk RSJ karena di rumah sering melamun, dan menyendiri, klien sering
bernyanyi, dan tidak mau berkomunikasi dengan orang lain. Klien sudah 3 tahun
mengalami gangguan jiwa dan masuk RSJ untuk kedua kalinya. Sejak saat itu klien
dikurung didalam kamar dirumahnya.

G. MEKANISME KOPING
klien nampak merespon pertanyaan yang diberikan dan menjawab singkat, kontak mata
kurang.
H. MASALAH KEPERAWATAN
HARGA DIRI RENDAH

I. ANALISA DATA
NO ANALISA DATA MASALAH
KREPERAWATAN
1. DS :
1) Klien masuk RSJ karena di rumah
sering melamun, dan menyendiri, klien
sering bernyanyi, dan tidak mau
berkomunikasi dengan orang lain. Klien
sudah 3 tahun mengalami gangguan
jiwa dan masuk RSJ untuk kedua HARGA DIRI RENDAH
kalinya.
2) Klien selalu diam, tidak mau bicara,
tidur terus di tempat tidur dan bicara
sesekali saja jika ditanya klien hanya
menganggu.

DO :
Klien nampak sedih saat menceritakan perceraiannya
 dengan suaminya

J. POHON MASALAH
Isolaso sosial: Menarik diri

Gangguan Konsep Diri: Harga Diri Rendah

Gangguan Citra Tubuh

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
HARGA DIRI RENDAH
L. RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA PASIEN KELUARGA

KEPERAWATAN
HARGA DIRI RENDAH SPIP SPIP
1. Identifikasi 1. Diskusikan masalah
kemampuan yang dirasakan
melakukan kegiatan keluarga dalam
dan aspek positif merawat pasien
pasien (buat dafatar 2. Jelaskan pengertian,
kegiatan) tanda dan gejala ,
2. Bantu pasien menialai proses terjadinya
kegiatan yang dapat harga diri rendah
dilakukan saat ini (gunakan booklet).
(pilih dari daftar 3. Diskusikan
kegiatan) : buat daftar kemampuan atau
kegiatan yang dapat aspek positif pasien
dilakukan saat ini yang pernah dimiliki
3. Bantu pasien memilih sebelum dan setelah
salah satu kegiatan sakit
 yang dapat dilakukan 4. Jelaskan cara
saat ini untuk dilatih merawat harga diri
4. Latih kegaitan yang rendah terutama
dipilih (alat dan cara berikan pujian semua
melakukannya) hal yang positif
5. Masukkan pada pasien
jadwal kegiatan untuk 5. Latih keluarga
latihan du kali per memberi tanggung
hari jawab kegiatan
SP11P pertama yang dipilih
1. Evaluasi kegiatan pasien : bombing dan
pertama yang telah beri pujian
dilatih dan berikan 6. Anjurkan membantu
pujian pasien sesuai jadwal
2. Bantu pasien memilih dan memberikan
kegiatan kedua yang pujian
akan dilatih SPIIP
1. Evaluasi kegiatan
3. Latih kegiatan
keluarga dalam
kedua(alat dan cara)
membimbing pasien
4. Masukkan pada
melaksanakan
jadwal kegiatan untuk
kegiatan pertama
latihan : tiga kegiatan
yang dipilih dan
masing-masing dua
dilatih pasien. Beri
kali perhari
pujian
SPIIP
2. Bersama keluarga
1. Evaluasi kegiatan
melatih pasien dalam
pertama dan kedua
melakukan kegiatan
yang telah dilatih dan
kedua yang dipilih
berikan pujian
pasien.
2. Bantu pasien memilih
3. Anjurkan membantu
kegiatan ketiga yang
 akan dilatih pasien sesuai jadwal
3. Latih kegiatan ketiga dan beri pujian
(alat dan cara) SPIIIP
4. Masukkan pada 1. Evaluais kegiatan
jadwal kegiatan untuk keluarga dalam
latihan : tiga kegiatan, membimbing pasien
masing-masing dua melaksanakan
kali. kegiatan pertama dan
kedua yang telah
dilatih. Beri pujian
2. Bersama keluarga
melatih pasien
melakukan kegiatan
ketiga yang dipilih
3. Anjurkan membantu
pasien sesuai jadwal
dan berikan pujian

M. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
Harga Diri Rendah - Membina hubungan S : Pasien menyebutkan
DS : saling percaya antara kegiatan sehari-harinya
perawat dan klien,
1) Klien masuk RSJ seperti bangun tidur,
mengidentifikasikan
karena di rumah penyebab Isolasi Sosial merapikan tempat tidur,
sering melamun, Pasien, mendiskusikan mandi, makan pagi, tidur
dengan klien keuntungan
dan menyendiri, siang, makan siang, tidur,
berinteraksi dengan orang
klien sering lain dan kerugian tidak mandi, makan malam. Pasien
bernyanyi, dan berinteraksi dengan orang mengatakan suka tidur.
 tidak mau lain, mengajarkan cara O : pasien mau duduk
berkomunikasi berkenalan, berdampingan, pasien terlihat
- Memberikan kesempatan
dengan orang lain. gelisah, pasien menjawab
pada klien untuk
Klien sudah 3 mempraktekkan cara pertanyaan seperlunya saja
tahun mengalami berkenalan dengan satu sambil tersenyum, pasien
orang, menganjurkan
gangguan jiwa dan tidak mau bercerita
klien memasukkan
masuk RSJ untuk kegiatan kedalam jadwal A : Pasien sedikit
kedua kalinya. harian. menunjukkan tanda-tanda
- Memberikan kesempatan
2) Klien selalu diam, percaya kepada perawat,
pada klien untuk
tidak mau bicara, memperaktekkan cara pasien belum bersedia
tidur terus di berkenalan dengan dua mengungkapkan masalahnya
tempat tidur dan orang atau lebih, P : dengarkan dengan penuh
memasukkan kegiatan
bicara sesekali yang dilakukan kedalam perhatian ekspresi perasaan
saja jika ditanya jadwal kegiatan harian pasien
klien hanya
menganggu.

DO :
Klien nampak sedih saat
menceritakan perceraiannya
dengan suaminya